俯臥位通氣的應用現狀與護理進展

陳小蒙，張春旭

俯臥位通氣(prone position ventilation)是指在機械通氣時將病人置于俯臥式體位，以改善病人氧合狀態的治療性體位措施[1-3]。近年來，俯臥位通氣作為一種輔助策略，在臨床上已廣泛應用于急性呼吸窘迫綜合征(acute respiration dysfunction syndrome,ARDS)病人。盡管近年來對ARDS病理生理的認識不斷深入，治療策略不斷改進，重度ARDS病人病死率仍居高不下。有研究表明在早期和足夠的時間內執行俯臥位通氣，可能會提高ARDS病人的生存率[4-6]。故本研究就俯臥位通氣的應用現狀及護理進展進行綜述，以期為臨床護理提供指導。

1 俯臥位通氣治療ARDS的病理生理機制

俯臥位通氣的歷史可追溯到1974年，Bryan等在1974年發現處于俯臥位的麻醉和癱瘓病人表現出更好的肺順應性，并持續改善氧合，這表明俯臥位對病人肺力學有潛在的有益影響[7]。2年后Piehl等報告了5例ARDS病人俯臥位對氧合改善的明顯影響[7-8]。經過認識的不斷深入，ARDS病理生理模型發展為“海綿肺”和“形狀匹配”模型[7]。俯臥位通氣時，胸腔內負壓由背側向腹側逐漸減小，背側胸腔內負壓增大，使得背側肺泡重新開放；腹側胸腔內負壓減小，跨肺壓減少，仍能維持腹側肺泡開放。同時，解剖位置上位于心臟下方受壓的肺組織復張，改變胸壁的順應性，改變膈肌的位置和運動方式，增加功能殘氣量，改善肺通氣和血流灌注。病人俯臥位通氣時由于重力的作用，深部的痰液引流將更為充分[9-10]。俯臥位通氣對循環系統的影響在于改善氧合、降低肺血管阻力、降低右心室后負荷；腹腔壓力升高可引起回心血量增加，增加心臟前負荷及后負荷[9,11]。

2 俯臥位通氣對臨床預后的影響

一些比較早的研究發現俯臥位通氣不能提高生存率。Gattinoni等[12]研究了304例ARDS病人[氧合指數(PaO2/FiO2)<200 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]，將試驗組病人俯臥位通氣時間定為每天≥6 h，持續≥10 d；結果發現俯臥位通氣可改善氧合，但不能降低病死率。值得注意的是，該研究有一個重要限制是沒有采用保護性肺通氣方案。近10年來多項綜述和隨機對照試驗(RCT)薈萃分析均說明俯臥位通氣能降低ARDS病人的病死率。PROSEVA研究是一項隨機對照試驗，對466例ARDS病人(PaO2/FiO2比值<150 mmHg)進行了至少16 h的俯臥位治療，結果顯示俯臥位組的28 d死亡率為16.0%，仰臥位組為32.8%(P<0.001)。說明早期使用俯臥位通氣對重度ARDS病人有效[4,13]。PROSEVA研究結論較之前的研究不同，可歸因于以下因素：早期(自符合ARDS診斷標準起不到24 h)應用俯臥位通氣，使用俯臥位通氣的時間較長，且采用了肺保護性機械通氣方案。Lee等[5]薈萃了11項RCT研究發現，俯臥位通氣可降低成人ARDS病死率，每日超過10 h的俯臥位通氣病人效果優于短時間治療者。

3 俯臥位通氣的護理進展

3.1 俯臥位通氣的起止與持續時間 關于俯臥位通氣的啟動時機與持續時間沒有統一認可的標準。通常在診斷ARDS后24～36 h啟動俯臥位通氣，可收到良好效果。Sud等[2]Meta分析納入10個隨機對照試驗，分析結果顯示當ARDS病人的氧合指數小于100 mmHg時，早期應用俯臥位機械通氣可有效降低病死率。俯臥位通氣下，復張肺氣泡具有時間依賴性，因此建議重度ARDS早期病人俯臥位通氣時間為每天16～20 h[14-16]。但需要注意的是，肺內、外源性ARDS存在病理生理學特征差異，因此不同原因導致的ARDS，俯臥位通氣持續時間并不一致，故臨床治療中病人俯臥位通氣的具體實施時間差異較大，取決于病人對俯臥位通氣治療的反應[16-17]。終止俯臥位通氣的指證：轉換為仰臥位4 h后，病人氧合指數>150 mmHg(呼氣末正壓<10 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)，則不需要再次俯臥位通氣；俯臥位實施過程中出現循環動力學不穩定或者氧合指數進行性下降，則應及時終止；同時經過1 d治療無效，建議改變治療策略[18]。

3.2 俯臥位通氣的實施方法

3.2.1 操作前準備 評估病人俯臥位適應證，核對有無禁忌證；充分鎮靜，保證病人胃腸排空，準備好負壓吸引裝置，充分清除病人氣道分泌物，確定氣管導管、輸液通道及其他導管固定良好，夾閉相應引流管。操作過程需要熟練的醫生、護士及呼吸治療師5人，分別為頭側l人，身體兩側各2人。確定翻身方向。

3.2.2 實施過程 首先使病人保持仰臥位，然后頭側者負責抬病人頭部及確保氣管導管不移位、打折，身體兩側者負責抬病人肩部、腰部、臀部及腿，確保動脈導管、靜脈導管、留置導尿管等不脫出。將病人平移至翻身方向對側，沿身體縱軸翻轉90°成側臥位，繼續翻轉病人90°成俯臥位。使病人頭偏向一側，避免眼睛受壓，氣管導管平行于床面，呼吸機管路低于氣管導管。檢查各管道有無脫落,是否通暢。將病人面部、胸部、會陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、雙膝、面部、前額使用防壓瘡敷料。將病人雙臂抬起置于頭兩側，雙腿自然放置。心電監護電極貼于病人背部相應部位[15,19]。2020年2月，呂紅等[20]使用“糖果翻身法”僅需3人即可完成(頭側1人，左右側各1人)，借助雙層床單，3人同時用力，病人即為俯臥位。

3.2.3 俯臥位通氣的評估 ①評估俯臥位通氣最好的指標為肺部電子計算機斷層掃描(CT)，但床旁CT難以實現。②PaO2/FiO2升高≥20%提示俯臥位通氣反應性好。③二氧化碳分壓(PaCO2)下降也提示俯臥位通氣有效[15]。

3.3 俯臥位通氣的并發癥及處理 與仰臥位相比，俯臥位病人可能發生一些并發癥：體位變動引起一過性血壓降低及一過性氧合下降；胃內容物反流導致誤吸；壓迫導致結膜水腫、面部水腫及壓瘡；氣管導管堵塞或脫管；各種導管及引流管壓迫、扭曲、移位、脫出；鎮靜或肌松的需要增加等。很少見的并發癥：神經壓迫、肌肉壓傷、靜脈瘀血，甚至有研究報道俯臥位通氣導致病人心搏驟停[8,16,21]。有研究表明，通過有經驗的護理及技術改進能夠降低并發癥發生率。這要求醫護人員在實際操作過程中熟練規范，共同協作努力完成，做好俯臥位病人的風險管控、病情監測、體位管理、管道管理、氣道護理、皮膚護理、眼部護理及其他護理，制定相關并發癥等意外事件發生時的處理預案[22-23]。

3.4 輔助器具的臨床開發與推廣 在臨床工作中翻身需要至少5人共同參與，徒手將病人抬起容易存在二次創傷的隱患，操作不便利，人力成本高，故有必要開發相應的輔助器具。目前臨床應用的自動化翻身方式，比如有RotoProne TM系統，只需1人即可協助病人翻身，但該系統昂貴，臨床推廣受到限制；也有學者研發相關輔助裝置，如床墊、頭部放置架等器具，但整體質量把控仍然不足，故實用性、推廣性仍需要臨床檢驗。開發使用方便、管理安全、質量控制全面的臨床輔助器具，確保俯臥位通氣的有效實施是目前研究的重要方向之一[16,24]。

4 展望

早期實施俯臥位通氣聯合肺保護性通氣策略已被循證醫學研究證實能降低ARDS病人病死率，在臨床實際應用中呈現越來越多的趨勢。然而目前關于俯臥位通氣具體操作尚無統一標準，迫切需要相關領域的指南或專家共識。護理的優劣直接決定俯臥位通氣的效果，這就意味著護理人員需不斷加強學習和培訓，合理運用護理技術和工具，掌握操作步驟和異常處理措施，預防病人并發癥的發生。總之，俯臥位通氣相關標準的確定將會進一步促進俯臥位通氣的臨床應用，為ARDS病人治療帶來新的契機。