冠心病雙心護理的慢性病管理現狀

孫曼珊，張 紅，劉智利，陳書盈，黃雪琴，陳奕娜

在生物-心理-社會醫學模式的轉變和社會經濟的發展中，焦慮、抑郁等心理問題在心血管疾病中日益突出，且發病年齡日益年輕化[1]。我國綜合醫院對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)合并心理障礙的早期識別診斷率低,合理治療率不高[2]。由《中國心血管病報告2018》推算我國心血管病現患人數2.9億例，其中冠心病1100萬例，研究發現冠心病病人經皮冠狀動脈介入術(PCI)術后發生心理障礙的比例明顯增加[3-4]。復旦大學在全國7所綜合性醫院調查研究中發現，冠心病病人中的焦慮、抑郁患病率為22.8%[5]，心臟支架術后有45%的病人出現焦慮、抑郁癥狀[6-7]。既往研究表明，焦慮、抑郁是冠心病疾病治療、康復和預防中的一個獨立危險因素，并且增加冠心病病人的死亡風險[8]。目前的冠心病診療及護理著重于軀體疾病，忽視心理疾病診治的必要性，不能完全有效地防治各種心血管疾病。雙心醫學希望提高臨床醫護人員對病人心理問題的關注度，力求心理治療與傳統心臟治療并軌進行。

1 雙心疾病的認識

雙心醫學也稱為心理心臟病學或精神行為心臟病學。1995年胡大一教授首次為“雙心醫學”命名，主要是研究與處理心臟疾病與情緒、社會環境和行為相關的科學，并通過控制精神心理問題而改善病人心血管疾病的預后。冠心病病人常因缺乏對病情轉歸及預后的認識，引起焦慮、抑郁、恐懼、失眠等心理問題，嚴重影響病人社會心理功能和生活質量，稱之為“雙心疾病”。研究指出，抑郁、焦慮等心理因素會通過內分泌系統、交感神經系統等一系列生理病理機制導致嚴重心血管不良事件(冠狀動脈閉塞、心律失常、心源性猝死等)的發生，嚴重影響病人康復與治療，甚至危及生命[9-10]。冠心病與精神心理問題兩者息息相關，互為因果，相互影響，因此提高對雙心醫學的認識及加強雙心護理將影響病人疾病的轉歸，需引起每一位臨床工作者的重視。

2 冠心病病人PCI術后常見的心理問題及產生原因

2.1 常見心理問題 冠心病病人PCI術后常見的心理問題以焦慮、抑郁最常見，也可出現恐懼、緊張、急躁、易怒、失望、疑病等[11]，還可能伴有軀體化、錯誤認知行為等，大多數病人還同時存在2種或2種以上的心理問題。2014年歐洲心臟學會(ESC)指出抑郁是心血管疾病的獨立危險因素之一。焦慮、抑郁病人大多缺乏對疾病的認識，易導致病人免疫功能下降，生理活動能力減退，工作和生活能力下降，治療依從性降低，對其康復產生極大的負面影響[12]。

2.2 產生原因 隨著社會的發展，人們的經濟、工作、生活及環境各方面的壓力倍增，人口老齡化等問題突出，導致雙心疾病的發病率逐年上升。心理問題產生的原因可歸結為以下幾個方面[13]。①對疾病認識不足：冠心病是慢性病，病人缺乏對冠心病及支架手術風險預后的認識，術后仍可出現再狹窄、血栓等并發癥，給病人身心帶來負擔，從而產生焦慮、恐懼心理。②年齡增加：年齡增加及衰老易引起情緒低落、抑郁、不安等負性情緒。③軀體癥狀：由于軀體癥狀的不適、痛苦，加重心理負擔。④文化程度：病人受教育程度低、缺乏心理社會支持等易引起心理恐慌、焦慮等情緒。⑤其他：生活、經濟、安全感等引起的心理壓力，家人關愛的缺失以及疾病對前途、工作、家庭造成的嚴重影響。

3 雙心疾病的識別

傳統的臨床醫學模式忽視了精神心理因素對冠心病病人的影響，使病人治療依從性和生活質量降低，預后變差[14]，尤其在身體狀況、睡眠、情緒方面，進一步影響病人正常社交、社會地位和工作等。2008年美國及歐洲一些國家心臟病學會發布了冠心病合并抑郁問題的臨床處理意見，提出冠心病病人應該常規進行抑郁篩查，并建立規范的雙心疾病診療流程。結合中國的具體情況，臨床醫護人員在進行冠心病診療過程中，應該同時評估病人的心理狀態。

3.1 三問法初步篩查心理障礙病人 2014年由中國康復學會心血管病專業委員會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會一起組織編寫的《在心血管科就診病人的心理處方中國專家共識》中提出通過詢問“睡眠質量、情緒情況、身體不適感”3個方面的“三問法”來進行初步心理篩查[15]。三問法簡單易行，經篩查符合診斷標準的病人，有80%的可能合并精神心理障礙，因此適用于早期初篩。

3.2 量表評估法 針對PCI術后可能合并有焦慮、抑郁的病人可采用相關量表進行評估。量表的種類有很多,主要分為自評量表和他評量表。①自評量表主要包括醫院焦慮抑郁情緒評定表(HADS)、抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)、Beck抑郁自評問卷(BDI)和Beck焦慮自評問卷(BAI)、老年抑郁量表(GDS)、病人健康問卷(PHQ)、心科抑郁量表(CDS)、廣泛性焦慮癥狀量表(GAD-7)。其中，HADS在我國應用較為廣泛，靈敏度可達75.0%～88.9%[16-17]，高于其他量表，另外HADS還具有良好的信度及效度[18]，因此適用于綜合性醫院焦慮抑郁情緒的篩查。Soares-Filho等[19]認為在胸痛中心使用HADS篩查有助于評估病人的焦慮抑郁情況以及胸痛的鑒別診斷。另一方面，在2008年美國心臟協會預防委員會的推薦意見中，病人健康問卷(PHQ-2)被優先建議用于冠心病合并焦慮抑郁的篩查、轉診和治療，目前廣泛應用于基層醫療單位關于精神心理障礙的初步診斷[20]。②他評量表主要包括漢密頓抑郁量表(HAMD)以及漢密頓焦慮量表(HAMA)。但HAMD和HAMA的應用需要由有精神心理學專業知識的醫務人員或專門培訓的評定者進行評估,因此該量表的推廣及普及受到一定的限制。

量表在臨床、教學和科研中都起到很大作用，其最大優點是數量化和規范化,對量表評估結果為中度以上焦慮抑郁的病人，應進一步進行疾病診斷，明確是否符合焦慮抑郁障礙診斷標準。在臨床診療中要求醫護人員除了識別軀體癥狀外，還要關注病人對疾病的心理反應和情緒變化，同時可以向其家屬、朋友等進一步證實病人的患病行為。只有在考慮到病人需要幫助的情況下，才能獲得有實際效果的心理篩查，并且對陽性結果應提供適當的轉診和治療[21]。

4 雙心護理措施

冠心病是一種慢性病，需要長期的身心護理。研究顯示，多學科團隊協作的慢性病管理方案可以大幅度降低病人的住院需求和住院率，能同時提高病人的治療依從性和加強醫護患之間的信任度[22]。基于雙心醫學的護理措施主要包括以下幾個方面。

4.1 心理認知干預

4.1.1 心理教育 冠心病是一種常見的身心疾病，心理干預方法對伴有焦慮、抑郁的病人具有很好的治療效果，值得臨床借鑒[23]。護理人員可以采用單獨或小組形式向病人和家屬提供冠心病相關知識、治療方法和PCI術預后及如何應對心血管不良事件的策略等信息。心理教育主要包括識別并管理因并發癥或其他突發情況引發的心態，持續的壓力管理，消除負性情緒，提高服藥依從性和提供健康生活方式的建議，予以心理支持從而改善病人預后，預防疾病復發[24]。

4.1.2 健康教育 護理人員開展健康教育前要先評估，然后制訂計劃，根據病人的文化程度、健康素養來確定個體健康問題和對健康知識的需求，提高病人的心血管疾病相關知識水平，同時增強病人康復的信心。2018年中國心臟康復與二級預防指南推薦的健康知識教育主題有：①心血管解剖、病理生理和疾病癥狀；②PCI手術和藥物治療介紹；③冠心病危險因素的行為管理；④冠心病危險因素的藥物管理；⑤體力活動、健康飲食和體重管理；⑥戒煙方法和戒煙后復吸干預；⑦日常生活方式及運動指導；⑧心理和情緒管理；⑨回歸社會、工作指導；⑩心肺復蘇和相關自救技術[25]。

4.2 人文關懷 醫學是科學的，也是人文的。在當今的醫療大環境中，人文關懷貫穿整個治療及護理過程，人文關懷的重要性毋庸置疑。人文關懷注重病人的精神及心理需求，通過人文關懷能夠讓病人在關愛中樹立面對疾病及長期堅持服藥的信心。胡大一教授專門為PCI術后病人搭建了一所支架人生俱樂部，主要用于病人溝通、學習和交流，是人文關懷的一種很好的形式[7]。

4.3 自我管理支持 采用健康管理策略(包括評估、目標設定、行動計劃、解決問題和后續隨訪)指導病人學會自我管理，鼓勵和支持病人分階段設立目標，以解決主要問題為導向的健康教育方式培養病人的自我管理能力，指導病人改變不健康行為。隨著“互聯網+”信息化時代的到來，護理人員可通過“在線方案”(如移動APP)幫助冠心病病人在疾病早期治療和康復過程中做到危險因素的控制和預防及心理情緒調節，持續監測身體指標，制訂健康行動計劃，使病人在日常生活中獲得健康護理，提高病人的治療依從性，改變生活方式，真正做到有效的自我管理[26]。

4.4 決策支持 醫務人員應鼓勵病人積極參與，通過多學科醫護團隊的協調合作，共同制定治療決策[27]。如果情況允許，家庭成員或朋友也應被列為團隊的一部分。制定符合循證證據和個性化臨床治療護理方案應以心臟康復指南和專家共識為基礎，結合臨床實踐及病人自身情況，通過團隊討論協商，制定個體化方案，并與病人分享信息，鼓勵其主動參與決策，完善病人及家屬教育資料，為病人提供院內-院外延續護理健康計劃。

4.5 社區支持 目前，社區衛生機構已由“三位一體”轉變為“四方聯動”健康管理模式。研究指出，在“社區-醫院-家庭”的基礎上加入疾病預防控制中心，提高了慢性病的管理率、建檔率，同時也讓病人對社區醫療服務更滿意[28]。醫院在管理上協同基層衛生組織進行多種形式的健康教育及疾病管理，做到“小病進社區，大病到醫院，康復回社區”的動態雙向轉診；在行動上聯合社區居委會將健康生活知識滲透到病人的日常生活中，鼓勵病人參加各種與心腦血管有關的活動；提倡家屬、病人參與，形成互助組，可選擇一位疾病恢復期的社區“心”友，共同積極參與到病人的心臟康復和疾病恢復中來。國外研究指出，社區疾病管理結合同伴支持能有效提高病人依從性，調動病人參與疾病管理積極性[29]。

4.6 冠心病管理服務系統 在心血管的慢性病管理過程中，疾病并發癥防范的重要性不亞于治療。醫護人員為冠心病病人提供一種互動的、連續的、綜合的慢性病管理服務系統[30]，以互聯網為平臺、冠心病病人為主體、健康教育為手段、基層醫療為輔助、多學科團隊為專業支撐、“心臟康復五大處方”為理論依據為病人提供臨床護理和自我管理支持，實現早期心臟康復延續性護理服務。

5 雙心護理面臨的挑戰及展望

目前我國對冠心病合并心理問題的診斷識別率仍較低，希望臨床醫護人員進行常規心理篩查，對于篩查結果陽性的病人，應提供適當的轉診或專業合格的醫療服務[27]。我國的雙心護理體系仍不完善，多學科醫護團隊協調合作模式尚未規范統一，健康教育內容缺乏循證依據，管理流程沒有指南指導[31]，因此雙心護理的普及仍面臨很大挑戰。在“健康中國”戰略的政策支持下，依托強大的“互聯網+”平臺和醫聯體的統一管理，冠心病的慢性病管理將實現醫療資料連續性和共享性，為病人建立實時更新的個人健康檔案，不僅節約時間和醫療資源，更為醫護人員提供確切的診療護理依據。