結直腸癌病人癥狀群研究進展

陳園園，周嬌嬌，袁 媛，陳玉瑛，祝娉婷

結直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，據2018年發布的全球腫瘤統計報告顯示，其發病率為10.2%，位居惡性腫瘤第3位[1]。由于早期診斷的篩查措施和治療方式的不斷完善，結直腸癌病人生存率已明顯提高[2]，但疾病本身及其相關治療使結直腸癌病人經歷多種以集群的形式同時存在的生理和心理癥狀，導致病人推遲或提前終止治療，嚴重影響其功能狀態和生活質量[3-4]。研究顯示，以癥狀群為切入點的管理可以更加有效地緩解癌癥病人的癥狀壓力，改善其生活質量[5-6]。為尋求對該病更加行之有效的管理方法，本研究對國內外結直腸癌病人癥狀群的相關研究進行綜述。

1 癥狀群的概念

癥狀群的概念由Dodd等[7]于2001年首次提出，即由3個或3個以上同時發生并且相互關聯但病因不一定相同的癥狀構成的集群，從而開啟了癥狀群在癌癥研究中的大門。隨著研究的深入，學者們對癥狀群的定義不斷完善[8-9]。但到目前為止，癥狀群的概念仍存在爭議，有學者證明疲乏-疼痛、惡心-嘔吐等癥狀對(symptom pair)對病人的功能狀況產生損害，提出癥狀群的定義應該包括癥狀對[10]。2017年美國專家共識提出，癥狀群的定義還應綜合考慮癥狀的時間維度、基本分子機制及病人的主觀癥狀體驗[11]。

2 結直腸癌病人癥狀群研究的意義

2.1 癥狀群的識別為結直腸癌病人癥狀管理指明方向 相比于單一癥狀，多個癥狀間協同、強化作用使癥狀對病人的影響呈現出一種倍增趨勢，而不是簡單的累加[12]。相對于以往采取的“對癥處理”方式，以癥狀群為單位的干預與管理更能體現整體護理理念，可更有效地緩解病人的總體癥狀負擔，改善病人的功能狀態與生活質量，降低癥狀的管理成本，達到事半功倍的效果。

2.2 癥狀群的發生機制為癥狀管理提供靶點 探索結直腸癌癥狀群發生機制，可為癥狀干預提供靶點：如神經炎癥會導致疲勞、睡眠紊亂、食欲缺乏、情緒紊亂和認知困難等癥狀同時出現，減輕炎癥反應的干預措施可以減輕癥狀群的嚴重程度[13]；針對癌癥化療所致的胃腸道黏膜破壞，保護胃腸道黏膜的治療方法則可以減少消化不良、腹脹和腹瀉等共同癥狀[14]；對于導致癥狀群內其他癥狀出現的前哨癥狀，如疼痛造成睡眠障礙和疲勞，治療疼痛可以解決相關癥狀。

3 結直腸癌病人癥狀群的研究現狀

結直腸癌病人在病程中會經歷多種以集群形式共存的癥狀如疲乏、疼痛、惡心、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，影響其生活質量[15-16]，對癥狀群的確立是結直腸癌癥狀群管理和干預的前提。近年來國內外學者分別通過橫斷面調查研究及縱向研究方法，對結直腸癌病人癥狀群開展了研究。

3.1 結直腸癌病人癥狀群的橫斷面調查研究 Agasi-Idenburg等[17]對大腸癌病人進行調查發現病人存在疼痛癥狀群(疼痛、睡眠障礙)和情感癥狀群(焦慮、疲乏、抑郁)。Aprile等[18-19]研究得出結直腸癌化療病人存在4個癥狀群：心理癥狀群(焦慮、抑郁)、胃腸道癥狀群(惡心、嘔吐等)、皮膚相關癥狀群(皮膚干燥、皮疹等)和呼吸相關癥狀群(咳嗽、呼吸困難等)。Rich[20]發現了在結直腸癌病人中存在疲乏-食欲下降-睡眠受損癥狀群。國內學者胡豐陽[21]對Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術前放化療病人采用中文版記憶癥狀評估量表(MSAS-Ch)調查后得出5個癥狀群：胃腸道癥狀群、能量不足癥狀群、心理相關癥狀群、神經相關癥狀群及其他副反應相關癥狀群，各癥狀群嚴重度與生活質量呈負相關。李桂等[22]的研究中采用安德森癥狀量表-胃腸道腫瘤模塊中文版(MDASI-GI)進行調查，結合主成分分析法得出5個癥狀群：消化道-心理癥狀群、疼痛-腹脹癥狀群、嘔吐-麻木癥狀群、病感癥狀群及腹瀉-口腔相關癥狀群。李萍等[23]對大腸癌術后化療病人利用探索性因子分析方法發現了上消化道癥狀群(惡心、嘔吐)、情緒癥狀群(苦惱、悲傷)、疲乏相關癥狀群(疼痛、疲乏、睡眠不安、嗜睡)、排泄相關癥狀群(腹脹、便秘、腹瀉)。

雖然以上研究調查的是同質性癌癥病人，但由于使用的癥狀評估工具及分析方法不同而造成癥狀群的命名及構成存在差異，造成不同的研究缺乏可比性，給臨床工作人員對病人的癥狀管理造成困惑。Skerman等[24]提出因子分析方法較主成分分析、聚類分析等方法更適用于癥狀群的分類，因為其可以挖掘癥狀間相互關聯的潛在因素[25]。提示在未來的研究中應盡量采用統一的評估工具及科學的分析方法，并結合質性研究深入挖掘病人的癥狀體驗，這樣得出的結果與前人的研究才具有可比性，對臨床工作人員的指導意義更大。雖然不同的研究得出的癥狀群存在差異，但值得肯定的是結直腸癌病人均存在一定數量的癥狀群，其中以疲乏為核心癥狀的能量不足癥狀群、心理癥狀群是結直腸癌病人穩定的癥狀群，提示醫護人員應尤其重視病人疲乏、睡眠障礙、負性情緒等癥狀的評估，采取前瞻性的預防措施，在緩解病人軀體癥狀的同時給予情感支持，引導病人積極面對，緩解其癥狀負擔。

3.2 結直腸癌病人癥狀群的縱向調查研究 國內外學者對結直腸癌病人癥狀群的研究多以橫斷面研究為主，縱向研究相對缺乏。郝建玲[26]使用“中國大腸癌造口病人癥狀評估量表”調查大腸癌造口病人術后不同時間點(半個月、1個月及3個月)存在的癥狀，結果發現病人均存在心理癥狀群、能量缺乏癥狀群、疼痛癥狀群及食欲下降-排泄相關癥狀群，但每個時間點癥狀群包含癥狀的數目及癥狀發生頻率、癥狀嚴重程度不同，且癥狀群嚴重程度隨術后時間的延長而降低。

以上研究結果表明結直腸癌病人癥狀群具有時序性特點，給癥狀群的管理帶來一定挑戰。然而目前國內外學者對結直腸癌病人癥狀群的縱向研究甚少，可能是因為縱向研究需要的樣本量更大，病人由于身體原因到后期會出現樣本量流失的情況，造成資料的不充分。今后的研究應克服困難，探索此類病人癥狀群隨時間的衍變情況，豐富結直腸癌病人的癥狀管理理論。

4 結直腸癌病人癥狀群的護理干預措施

癥狀是一種主觀體驗，有效的干預可減輕結直腸癌病人的癥狀負擔。非藥物干預作為藥物干預的輔助手段更具有潛在的價值[27]。目前針對癥狀群的非藥物干預措施比較零散，并沒有形成體系。為進一步提高護理質量，綜述并分析了當前有效的干預措施，為完善干預的系統化和提高護理質量提供參考。

4.1 認知行為干預 認知行為療法是一種結構化的心理治療方法，通過改變病人的思維、信念及行為來改變不良認知，從而達到消除病人不良情緒和行為的目的[28]。該方法內容豐富、實施形式多樣，包括松弛療法、正念療法等，可采用個體或團體授課、電話及網絡視頻授課[29]。Kwekkeboom等[6]采用認知行為干預療法對86例晚期癌癥病人(包括結直腸癌病人)進行為期2周的干預，讓其根據自身喜好自由選擇自我管理策略并記錄，2周后干預組病人疼痛、疲勞、睡眠障礙癥狀群嚴重程度低于對照組。王芹等[30-31]對化療期胃腸癌病人進行為期5周的認知行為干預，內容包括①疾病、癥狀認知重建；②癌癥飲食宜和忌；③學習放松；④適量運動。結果顯示干預組病人消化道癥狀群、心理癥狀群、能量缺乏癥狀群較對照組有所改善，且干預組病人疾病認知及生活質量優于對照組。顧小燕等[32]探索了正念減壓療法對大腸癌放化療病人焦慮、抑郁、睡眠質量的影響，顯示此療法可降低病人的負性情緒并改善睡眠質量。

4.2 心理教育干預 心理教育干預在癌癥病人的癥狀管理中應用廣泛，其目標是傳遞信息，如疾病概念、病因、癥狀和治療等；釋放情感，如相互交流、相互理解等；心理輔導，促進醫患合作；幫助病人自助，如為病人提供癥狀管理指導及技能儲備，提升其對疾病的控制力，進而提高病人自我管理效能[33]。Zhang等[34]在Bandura理論的基礎上設計了增強病人自我效能的干預措施，對152例結直腸癌病人實施為期6個月的干預，包括以下內容：①面對面訪談，確定個人癥狀的自我管理需求和策略；②發放癥狀管理、運動和飲食建議等資料；③提供指導放松技巧的錄音以應對化療有關的不良反應；④健康指導電話隨訪，包括對癥狀困擾、化療不良反應和自我管理策略的指導，提供支持與鼓勵。結果顯示干預組病人癥狀困擾、焦慮和抑郁程度低于對照組。提示腫瘤科護士處于管理的最佳位置，護士主導的心理教育干預措施對提高結直腸癌病人的自我效能感和心理健康有促進作用，可幫助病人參與癥狀管理。

4.3 中醫護理技術 中醫護理技術以臟腑學說為基礎、經絡學說為核心，通過刺激特定穴位發揮療效[35]。其操作簡便、方法靈活，在癌癥病人癥狀群管理方面發揮著重要作用，越來越受到病人青睞。王春霞等[36]采用耳穴貼壓的方法，選取大腸、腹、心、神門等作為刺激部位，術后第2天開始給予耳穴貼壓干預，每次每穴按壓2 min，每天按壓4次，共2周。與常規護理組相比，干預組病人在疼痛-疲乏癥狀群的改善上優于對照組。黎治平等[37]在熱敏灸治療大腸癌化療病人的癥狀群研究中，穴取三陰交、血海、足三里等熱敏點穴位，分別進行回旋、雀啄、往返、溫和灸操作，每日1次，5 d為1個療程，每位病人接受4個療程治療，證明熱敏灸能夠有效改善大腸癌病人化療后的不良癥狀，尤其減輕胃腸道反應及手麻反應。表明中醫護理技術值得臨床推廣和應用，在實施時需要專業的醫護人員，以保證其發揮最大效果。

5 小結

癌癥已成為慢性病范疇，在延長病人生存期的同時，保障其生活質量亦是當前研究的重點。醫護人員應重視病人的癥狀體驗，同時動態觀測癥狀的變化，把握癥狀群在疾病進展和治療過程中的衍變形態，為醫護人員提供更具科學性的循證依據。在癥狀群確立的方法上，利用癥狀的不同維度可得出的癥狀群數目或癥狀構成會存在差異，未來的研究可以在同質人群中采用同一癥狀評估工具的不同維度進行分析并結合質性研究，探索出最適合分析癥狀群的維度以便更科學地管理癥狀群。

針對結直腸癌病人癥狀群干預措施的研究還處于起步階段，未來應多探索結直腸癌病人癥狀群的發生機制，采用評判性思維和癥狀科學知識來識別潛在的共同病因，從而采取更具針對性的干預措施。在癥狀的管理方面，應加強對病人及家屬的健康教育，讓病人意識到某些癥狀會同時出現并相互關聯，有助于病人做好準備，更好地應對總體癥狀負擔，提高病人自我管理效能。癥狀群的管理是一個有前景的管理方向，醫務人員應加強癥狀管理團隊的建設，如創建多學科、多中心癥狀管理小組，編寫癥狀群管理指南等，探索出符合我國國情的癥狀管理措施。