醫院醫保管理誠信體系建設探析

無錫市第二人民醫院 過皓

一、引言

醫療保障基金是老百姓的看病錢和救命錢，目前受醫保監管制度體系不健全、約束激勵機制不完善等因素制約，全國各地欺詐騙保的現象時有發生。2019年2月和6月，國家醫療保障局先后發布了《關于做好2019年基本醫療保障基金監管工作的通知》（醫保辦發【2019】14號）和《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》（醫保辦發【2019】17號），對醫保基金監管明確了重點任務，并通過基金監管方式創新試點、基金監管信用體系建設試點和醫保智能監控示范三項工作實施取得重大突破，加快推進醫療保障誠信體系建設。2020年7月，國務院辦公廳印發了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發【2020】20號），指出黨中央、國務院高度重視醫保基金的安全問題，將嚴厲打擊欺詐騙保行為，推進醫保基金監管制度體系建設。

醫院作為醫保的定點醫療機構，為廣大參保人員提供醫療服務，它的誠信的重要性不言而喻。定點醫療機構是醫療保障基金的守門人，是醫保的重點監管對象。醫保管理誠信體系是醫院誠信體系的重要內容，也是醫院參與構建社會主義信用體系的重要切入點。如何去適應現代醫療保險制度改革，推進醫院醫保管理誠信體系建設，杜絕欺詐騙保行為，這是擺在每位醫院管理者面前的一項重要課題。

二、目前醫院醫保管理誠信存在的問題及原因分析

（一）存在問題

（1）醫院違反醫保基金使用規定。醫院在市場經濟下，首先要體現其公益性，但同時醫院也是一個經濟利益體。因此，一些醫療機構，特別是社會辦醫療機構受經濟利益驅使，法律意識淡薄，經營不規范、數據失真、醫保支付造假等違法違規行為在一定程度上還存在。主要表現為：一些醫療機構為了能從醫保部門獲得更多的醫療費用，會提供過度的醫療服務，誘導醫生讓病人多做檢查和治療，去使用與治療不相干的藥品。將無資質開展放射檢查和血液透析治療等納入醫保報銷；將開展的臨床實驗項目的費用違規納入醫保報銷；虛構醫療服務、偽造醫療文書和醫療費用票據套取醫保費用；將目錄外的藥品、醫用耗材和診療項目等串換為醫保基金支付范圍內目錄騙取醫保費用的行為。

（2）醫護人員對醫保政策執行不嚴。由于醫護人員對醫保政策不熟悉，造成掌握執行不到位。如醫保政策明確要求臨床診療不能套餐式檢查、化驗，但醫療服務有其特殊性，一些醫護人員為方便醫囑開具，出現將影像、超聲、檢驗等常規檢查項目組套打包收費的問題；讓參保人員住院期間院外自費購買藥品不納入醫保結算。

（3）醫護人員的醫療服務行為不夠規范，不合理診療行為時有發生。主要表現為：出入院標準掌握不嚴，降低標準收治住院；分解住院，將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；習慣性、經驗性用藥，沒有嚴格按醫保《藥品目錄》用藥，超限定支付范圍使用藥品。

（4）醫院物價管理不夠規范，有不合理收費行為。醫院物價管理部門對醫院日常收費行為缺乏有效監管，不合理收費行為普遍存在。主要表現為：收費與醫囑、病歷記錄不符合，將診療項目分解項目收費、重復收費，超過物價規定的收費標準收費，一次性皮條、醫用紗布等物價明確規定不可收費的材料單獨收費等。

（5）醫院信息化管理水平較低，缺乏有效的監管手段。目前，醫院醫保管理督查主要通過科室自查、定期檢查和組織抽查等形式，按照醫保管理工作要求，對醫院的醫療服務行為、醫保收費行為進行定期和不定期檢查。醫院信息系統智能化程度不夠，缺乏對醫療行為的有效監督與限制，從而導致不合理收費、不合理用藥等醫保違規行為屢禁不止。

（二）原因分析

分析目前影響醫保管理誠信的原因，主要有以下幾個方面：

（1）醫院管理者不夠重視，管理理念有待改變。目前，醫療機構的經營理念普遍存在重視臨床醫療技術和醫療質量，忽視醫護人員誠信意識和法律意識的管理。在內部經營管理和安全風險防范等方面存在不同程度的缺失，影響了醫療機構的誠信度。醫療機構比較重視對醫護人員進行專業知識培訓，對醫保政策、法紀法規等方面的宣傳教育、學習培訓還不夠重視，尚沒有建立起有效的醫保誠信培育體系。

（2）醫保誠信意識淡薄，缺乏自律意識。在日常的檢查中發現，大部分醫護人員對于醫保誠信的認知不足，法律概念和法律意識都較薄弱。他們對醫保誠信管理的要求僅限在醫保管理部門對臨床醫療違規行為的監督和懲罰措施中，對于日常診療服務過程中出現的醫療服務行為和收費行為等不夠規范的情況，缺乏自我管理和自我約束的意識。

（3）內部管理體制尚不完善，缺乏醫保誠信管理制度。隨著我國醫療保險制度改革的不斷深化，參保人員已經占醫院服務對象的絕大多數，醫院的醫保管理已經成為醫院管理的一個重要內容。然而，醫院對醫保管理的重視程度還不夠，特別是醫院內部醫保管理制度不完善，醫保管理誠信體系建設不健全，對醫護人員缺乏有效的管理和考核。

（4）內部督查考核不到位，缺乏懲戒機制和監督機制。醫院受經營理念以及習慣思維的影響，醫保誠信管理制度還很不完善，尚沒有形成一套規范、詳細和系統的監督機制和懲戒機制。管理部門對臨床醫保政策執行情況沒有專門的內部督查考核，處罰力度不夠。

三、加強醫院醫保誠信體系建設的舉措

（一）轉變經營管理理念，建設誠信服務文化

醫院領導層在醫院的經營管理中處于舉足輕重的地位，醫院的發展戰略和經營方針就是醫院及其領導層的意志轉化。因此，醫院領導層對于誠信建設的效果和成效發揮著重要保障作用。這就要求醫院必須堅持“誠信為本、操守為重”的經營理念，進一步規范醫護人員的醫療服務行為，把為參保人員提供優質的醫療服務和維護基金安全放在第一位。醫院領導人不僅要成為醫保誠信建設的設計者和倡議者，更要成為身體力行者。通過醫院領導層的高度重視和示范引導，提高整個醫院誠信服務和管理水平，把誠信的價值觀念全面融入醫院文化建設之中。

（二）加強誠信宣傳和培訓，增強誠信自律意識

從認識入手，增強全體醫護人員的醫保管理和醫保控費意識，確立誠信為核心的服務理念。提高認識的有效途徑是宣傳和培訓，可以通過醫院宣傳專欄、內外網、院周會、專題培訓等多種方式，開展全員教育培訓、醫保政策考試等，提高醫保政策執行力，增強誠信自律意識。

（三）構建管理組織架構，完善醫院醫保誠信管理制度

首先要做好頂層設計，從醫院層面完善管理機構設置，加強和完善醫保誠信制度建設，從而建立全方位工作和管理體系。醫院成立由分管領導負責的醫療保險管理委員會，委員會下設日常管理組、醫療質量組、合理收費組、信息管理組、行為監督組等工作小組，各工作小組明確職責分工，負責醫院醫保日常監管工作。建立和完善醫院醫療保險工作制度和管理機制，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡。進一步完善醫院醫保管理制度，制定醫保誠信管理要求及考核辦法。各工作小組嚴格按照工作職責，定期對醫療服務行為、醫療收費行為進行抽查。不定期進行院內專項檢查，將提升醫療質量和打擊欺詐騙保兩手一起抓，查典型、糾問題，提升醫療服務質量。

（四）加強醫保誠信監管，建立考核評估機制

有制度無監管就形同虛設，因此制定強有力的誠信監督考核措施，確保各項制度的有效落實和執行，保障醫保誠信體系的正常運轉。同時要強化誠信獎懲機制，一是要發揮誠信的正向激勵作用，二是要嚴肅懲處在醫療服務過程中出現的各種違規和失信行為。建立醫保科室和醫保醫師誠信檔案，規范全體醫護人員的服務行為，堅決打擊欺詐騙保行為。根據國家、省、市醫保局相關政策法規確定醫保誠信監管的關鍵要素和考核指標，并根據職責分工定期組織相關部門有效開展考核評估。發現醫保醫師有偽造變造醫療文書，辦理空掛床位、虛假住院，合伙或串通其他醫療機構或參保個人騙取和套用醫保基金等違規行為的，實行一票否決，醫保考評不合格。違規情節較重的，由醫保辦會同醫務處、紀監辦等進行約談提醒；違規情節嚴重的，提交醫院醫療保險管理委員會討論同意后，取消醫保醫師資格，并追究科室負責人管理責任。

（五）加快信息化建設，提升智能化監管水平

醫院的信息化管理是現代醫院醫保誠信體系建設的重要手段，只有不斷加強和完善信息化、智能化水平，才能使許多人工無法操作和控制的制度管理變得更加有效和嚴密。通過加強和完善醫院醫保智能監控系統的研發，實現對醫護人員合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費等方面的監控和管理。運用大數據、數據分析、數據挖掘、數據模型等技術手段，對醫保科室、醫保醫師的醫療服務行為分析并加以誠信管理，從而提高醫院醫保智能化監管水平。例如可以通過在醫院醫保智能監控系統中增加醫囑提醒功能，提醒臨床醫生在開立醫囑時，凡涉及醫保限制用藥、適應癥用藥時，系統會提示該項目的使用要求，提醒臨床醫生應嚴格對照使用要求開立醫囑，從而減少臨床醫生違規和失信的風險。同時醫保智能監控系統將實時跟蹤和反饋監控的執行情況，對于那些無視醫患提醒，違反限制用藥、適應癥用藥規定的醫保違規行為，醫院可對照醫保誠信管理和考核要求，嚴格落實到相關責任人。