中風后痙攣性癱瘓的針刺取穴研究與手法研究概述

謝青 顧力華 王世彌 錢家鋒 劉玉鳳

中風后痙攣性癱瘓，是指中風后高級中樞抑制性指令消失或減弱，導致脊髓反射亢進，出現以上肢屈肌、下肢伸肌肌緊張為主要表現的肌痙攣狀態。高痙攣狀態是阻礙患者肢體功能好轉的最大障礙，是關系到康復進程和程度的核心問題。目前西醫主要采用降肌張力藥物及外科手術干預，療效欠佳。中醫將該病劃歸為“筋病”和“痙證”的范疇，主要是由于陰陽二氣失于調和，肝腎虧虛，氣血不足，痰瘀痹阻所致[1-2]。針刺治療此病方法多樣，安全性高，具有顯著療效[3-6]。現就將中風后痙攣性癱瘓的針刺取穴研究與手法研究進行概述如下：

1 針刺選穴的研究概述

中風后痙攣性癱瘓的針刺取穴方法繁多，由最初的“治痿獨取陽明”為則, 逐漸發展為陽經取穴為主配合陰經取穴；后以石學敏院士為代表提出陰經取穴為主；隨著現代醫學的發展，結合現代康復理論知識的取穴方法也在臨床上逐漸開展起來。目前取穴方法主要涉及經脈取穴、經筋取穴、現代康復理論取穴及部位取穴。

1.1 經脈取穴

1.1.1 陽經取穴 陰陽學說理論認為，經脈陰陽失調，陽脈弛緩、陰脈拘急是中風后痙攣性癱瘓的基本病機；治療常采用瀉陰經、補陽經的方法。多取手陽明大腸經、督脈、足少陽膽經、手少陽三焦經及足太陽膀胱經穴位[7-8]。陽明經為多氣多血之經, 針刺可激發經氣, 暢行血脈, 濡養肌肉；如《黃帝內經》云：“陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。“少陽主樞”，針刺少陽經穴，可以調節臟腑功能，疏通氣血運行，調和陰陽，溝通表里內外，緩解肢體痙攣[9-10]。足太陽膀胱經與陰陽蹺脈相交，通過針刺足太陽膀胱經穴, 能夠調整陰陽蹺脈之經氣, 使氣血暢通, 陰陽平衡、痙攣緩解[11]。吳幫啟[12]將腦卒中后上肢肌張力增高患者隨機分為陽經穴位組和陰經穴位組，陽經穴位針刺組取偏癱側肩髃、臂臑、手五里、手三里、外關，行提插補法，療效優于陰經取穴針刺組。于學平[13]治療中風偏癱痙攣期以手足少陽經及太陽經穴為主，穴取肩髎、天井、外關、陽池、后溪、環跳、陽陵泉、承山、懸鐘、申脈、丘墟；在天井、外關、陽池、后溪、環跳、陽陵泉、承山穴行平補平瀉手法，而懸鐘、申脈、丘墟行補法，療效優于常規針刺組。劉保庚等[14]采用針刺足三陽經腧穴比較中風后下肢痙攣狀態的恢復情況，足太陽經穴組取委中、承山、昆侖；足少陽經穴組取陽陵泉、陽交、丘墟；足陽明經穴組取足三里、下巨虛、解溪；操作時采用平補平瀉手法，留針50分鐘，結果提示足太陽經穴療效最好, 足少陽經穴療效次之, 足陽明經穴療效最差。既往中醫針刺中風后遺癥多遵循“治痿獨取陽明”理論，但針刺陽明經對弛緩性癱瘓及上肢痙攣性癱瘓療效肯定，而下肢易誘發肌張力增高。筆者結合臨床認為針對上肢痙攣性癱瘓，可著重選擇上肢陽經腧穴，以補法為主；針對下肢痙攣性癱瘓，足陽明經穴應慎重選擇，少陽經和太陽經穴可交替使用。同時在取穴時應注意補脾，因脾為后天之本，只有在正氣充足的情況下，才能最大限度的激發經脈的氣血運行，以達到降肌張力的作用。但目前就陽經取穴對中風后痙攣性癱瘓的高質量單獨研究較少，多以臨床研究為主，針灸取穴處方不統一且缺乏機制研究。

1.1.2 陰經取穴 以五臟為中心的整體觀是中醫學的基本理論。中風之病位在腦，與心、肝、脾、肺、腎臟腑功能失調相關。陰虛是中風后肌張力增高的重要原因，如張景岳認為：“偏枯拘急痿弱之類，本由陰虛……氣中無血，則病為抽掣拘攣”。因陰經與五臟密切相連，針刺陰經可以調節五臟經氣，恢復五臟生理功能，可以運用于中風病治療過程當中[15]。在以陰經取穴為主治療中風的針刺手法中以“醒腦開竅”針刺法為代表。“醒腦開竅”針刺法是由石學敏院士首創，石老認為中風病的基本病機為“痰濁、瘀血、肝風”等病理因素蒙蔽清竅而致“竅閉神匿、神不導氣”，該法具有醒腦開竅、滋補肝腎之功效[16-17]。趙凌飛[18]采用主穴為內關、水溝、三陰交，配穴為極泉、尺澤、委中的醒腦開竅針法結合三間交叉透刺治療中風后手指拘攣，可降低患者肌張力，有效改善手部功能障礙。王穎穎等[19]采用梅花針叩刺腕橫紋上3寸至腕橫紋下1寸的腕部三陰經，治療后患者腕關節主動背伸活動度(active range of motion ，AROM)、上肢運動功能Fugl-Meyer評分(Fugl-Meyer Assessment ，FMA)和日常生活活動能力Barthel指數(Barthel index，BI)評分較入院前提高。醒腦開竅針刺法是臨床上治療中風后痙攣性癱瘓的重要針刺手法，取穴以陰經穴位和督脈穴為主，以內關、水溝、三陰交為主穴，按針刺內關—水溝—三陰交的順序“治神”，并具有嚴謹的手法量學規范操作指導。目前以臨床研究居多，機制研究尚需進一步加強。筆者在臨床工作中發現很多中風后肌張力障礙患者存在肝脾腎三臟之氣虛弱，可以在醒腦開竅針刺法的基礎上加用脾經穴位，以達到調理肝脾腎三臟功能，改善肢體痙攣狀態。

1.1.3 督脈、夾脊穴取穴 中醫認為，督脈痹阻是中風發病的經絡學基礎，如《靈樞·經脈》指出督脈病變“實則脊強、拘急”。針刺督脈穴位, 可醒腦開竅、振奮陽氣，溫養筋脈，疏通經絡[20-22]。夾脊穴為經外奇穴，刺之可以激發督脈及足太陽膀胱經氣而振奮陽氣, 達到調和陰陽、活血通絡之功。從現代醫學角度來看, 督脈循行“并于脊里”，與皮質脊髓束及脊髓丘腦束的分布走行及功能類似；夾脊穴是脊神經所過之處。 針刺督脈、夾脊穴能調節脊髓牽張反射，平衡運動系統，降低肌張力, 同時還可以改善腦組織的缺血缺氧狀態, 促進腦細胞的再生及功能重組[23-24]。陳卓[25]采用電針督脈穴治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，治療組選擇百會、風府、大椎、陶道、筋縮、神道、至陽、懸樞、命門、長強；對照組采用電針刺激肩髃、曲池、手三里、外關、合谷。結果顯示電針組療效更佳。紀哲[26]用芒針針刺督脈穴與夾脊穴治療腦卒中后痙攣性癱瘓，督脈穴取大椎、身柱、神道，夾脊穴取雙側T1、T3、T5夾脊穴,予平補平瀉手法后留針30分鐘，療效顯著。 劉峻[27]運用毫火針針刺雙側C3-7、T1-3夾脊穴治療中風后上肢痙攣性癱瘓；時國臣[28]使用疏波電刺激L1-S1夾脊穴治療下肢痙攣性癱瘓，兩組療效均優于常規針刺組。針刺督脈、夾脊穴是治療中風后痙攣性癱瘓的重要方法，在臨床操作過程中，針刺督脈腧穴，針尖方向多向上斜刺。針對上肢痙攣性癱瘓, 可以選取C5-T1節段的夾脊穴；下肢痙攣性癱瘓, 可以選取L2-S2節段的夾脊穴；操作時，針尖多向斜內側針刺。目前研究只進行了臨床療效觀察，未進行機制探討，未設置西藥對照組進行療效比較。

1.2 經筋取穴

中醫將痙攣性癱瘓歸為經筋病范疇，其病位在筋，病機為陰陽失調、筋失濡潤；陽氣受損，寒引筋急是引起筋急攣縮的重要原因，治療宜采用平衡陰陽、濡養經筋的方法；臨床常采用以“恢刺”“關刺”為代表的經筋刺法。

盛國濱[29]觀察了電針肘部經筋節點及常規電針法對上肢痙攣性癱瘓的臨床療效，治療組取患側上肢伸肘結點 (尺骨鷹嘴上1寸) , 前臂后旋結點 (前臂背面橈側, 肘橫紋下1.5寸, 手三里上0.5寸) 。針刺得氣后使用疏波, 強度以患者能耐受且能見到前臂外展、后旋動作為佳；對照組用電針針刺肩髃、曲池、手三里和外關穴，治療4周后，電針肘部經筋結點對中風后上肢痙攣性癱瘓療效明顯。任倜[30]將中風后上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為A、B、C三組，分別予常規針刺法、恢刺常規腧穴法及恢刺經筋節點法治療，C組選取手太陰經經筋1節點、手少陰經經筋1節點、手少陰經經筋2節點、手厥陰經經筋1節點及手厥陰經經筋2節點。恢刺經筋結點法可以降低上肢屈肌肌張力，改善上肢運動功能和日常生活活動能力，療效明顯優于恢刺常規腧穴法和常規針刺法。

經筋刺法具有舒筋通絡、調暢氣血、緩急止痛之功效，常采用“以痛為腧”為主法，在肩、肘、腕、髖、膝、踝等關節附近尋找筋結腫痛、攣急、轉筋處等部位，通過直刺或斜刺進針，運用透刺手法反復提插捻轉[31-32]。筆者在臨床使用過程中發現經筋刺法降低肌張力的即時效應較好，但難以長期維持肌張力平衡，究其原因可能是通過針刺刺激可以使局部被困之衛氣得以疏散，故出現短時間肌張力的降低；但中風之根本為正氣虧虛，針刺無法完全輔助人體正氣抵御外邪，正氣虧虛，邪氣侵襲，衛氣與邪氣相結可再次出現肌張力增高。

1.3 現代康復理論取穴

1.3.1 拮抗肌取穴 現代康復理論認為, 中風后肌張力增高是由于上運動神經元損傷失去對下位神經元的控制致使脊髓的原始功能釋放，臨床表現為上肢屈肌與下肢伸肌肌張力增高。強化上肢伸肌、下肢屈肌運動, 可抑制痙攣模式, 建立正常運動模式。謝晶軍等[33]采用電針刺激上肢拮抗肌腧穴臑會、清冷淵、肩髃、曲池、手三里、陽溪、合谷穴治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，取得良好療效。

1.3.2 張力平衡針法 張力平衡針刺法是結合中醫整體觀念、臟腑經絡學說以及現代康復理論知識，通過同時選取患肢拮抗肌和痙攣肌上的穴位, 運用不同針刺手法興奮拮抗肌、抑制痙攣肌，以達到生物力學平衡, 能有效緩解肢體痙攣狀態的針刺手法[34]。劉兆平等[35]采用張力平衡針法治療腦卒中后足下垂內翻患者，選取三陰交、太溪、解溪、申脈、陽陵泉穴位，伸肌側穴位三陰交、太溪穴予柔和均勻的捻轉手法1分鐘, 捻轉角度90°±10°, 捻針頻率每分鐘60次, 以不出現肌肉抽動為度；屈肌側穴位解溪、申脈、陽陵泉行較強的提插捻轉手法1分鐘, 捻轉角度180°±10°, 捻針頻率每分鐘60次, 以出現較強針感且出現足背屈動作為度，結果顯示張力平衡針刺法療效更佳，見效更快。在針刺中風后痙攣性癱瘓患者過程中，不論使用何種針刺手法都應注重拮抗肌及痙攣肌的分布走向，以協調拮抗肌與痙攣肌之間的肌張力平衡為重點。不能一味的采取“治痿獨取陽明”，否則會強化共同運動期和聯合反應期，延遲肢體康復的進程。

1.4 部位取穴

1.4.1 頭針 頭針可調節陰陽, 活血化瘀, 疏通經絡，調節五臟六腑之精氣，促進肢體功能恢復。現代醫學認為頭針通過刺激大腦皮層相對應的頭部投影區, 可以改善腦部血液循環, 增加腦血流量, 改善肢體的運動和感覺功能, 促進肢體恢復, 緩解痙攣[36]。賈澄杰等[36]運用頭針加音樂聯合康復治療腦卒中后痙攣性偏癱療效顯著，頭針取偏癱肢體對側頂顳前斜線 (前神聰至懸厘) 、頂顳后斜線 (百會至曲鬢),針尖斜刺進針，施予快速捻轉手法。能明顯改善患者的Fugl-Meyer、Ashworth及Barthel指數評分。

1.4.2 腹針 腹針可以調整臟腑之氣，調節陰陽，改善全身氣血運行。目前主要有薄氏腹針及孫氏腹針療法。薄氏腹針以神闕為中心，通過針刺中脘、下脘、氣海、關元、腹四關(左右滑肉門、外陵)、上風濕點(滑肉門上5分,外5分)及下風濕點(外陵穴下5分、外5分),可以調和氣血運行,使臟腑陰陽平衡。孫氏腹針認為腹部是人類的第二大腦(腸腦或腸神經系統),腸腦和顱腦可以相互作用和相互影響[37-38]，通過選取腹四區(又稱運動區，在腹正中線上,劍突至肚臍分成四等份,在第四區段的中間位置,距腹正中線旁開1. 5寸,左右各一)、腹五區(又稱感覺區，在腹正中線上,肚臍至恥骨聯合分成四等份,在第一區段的中間位置,距腹正中線旁開1. 5寸,左右各一)，可以促進腦腸肽的分泌、釋放和利用，改善大腦功能，糾正中風之異常表現。王一茗[39-40]采用孫氏腹針治療中風恢復期下肢功能障礙，在腹四區、腹五區向外以斜刺(15°～30°)進針，進針深度為1.0～1.5寸，得氣后連接電針，選擇連續波，可明顯改善患者下肢功能障礙的臨床癥狀、Fugl-Meyer評分和Barthel指數評分。

頭針治療中風后痙攣性癱瘓臨床療效顯著，逐漸成為首選的治療方法，目前已有研究從血清甘氨酸(glycine，Gly)和γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)角度探討頭針的作用機制[41]，為后續中風后肌張力障礙的機制研究提供了較好的指引方向。腹針療法目前仍以臨床研究為主，在實驗設計方面缺乏隨機對照研究。

2 針刺手法與深淺的研究概述

《素問·刺要論篇》云:“病有浮沉, 刺有深淺, 各有至理, 無過其道。”說明針刺深淺不同，其效果亦不相同。在治療中風后痙攣性癱瘓患者主要有淺刺法和深刺法兩類。

2.1 淺刺法

淺刺法以腕踝針及浮針為代表。腕踝針療法是由張心曙教授所創，將人體體表以橫膈為界分為上下兩部分，每個部分又分為左、右對稱六區, 共24個穴位。腕踝針的針刺點位于腕部和踝部,分布于相應的十二經脈循行路線上，位置與五輸穴較為接近，同時腕踝針進針點附近或針尖所到處為大部分絡穴所處位置。腕踝針可振奮皮部及絡脈之經氣，推動氣血的運行, 振奮衛氣, 治療疾病。操作時在腕踝部相應的針刺點, 施行皮下淺刺，無需得氣，針刺方向都向上(向心)，留針時間應視病情而定[42-43]。浮針療法, 萌發于腕踝針，由符仲華教授提出，運用一次性粗大的浮針, 以局部痛點為依據, 在病痛點的周圍淺刺進入皮下, 針尖對準病灶, 進行左右掃散動作, 同時配合患者運動，以達到“氣至病所”[44-45]。楊江霞[46]將80例腦卒中后手痙攣患者隨機分為治療組和對照組各40例, 對照組予單純康復訓練, 治療組加用浮針，結果提示浮針可明顯降低手指痙攣，改善手功能狀態，提高日常生活活動能力。

2.2 透刺法

中風病為數經合病所致，透刺可溝通數經之經氣，協調陰陽，調補氣血。王曉春等[47]采用偏癱側合谷與后溪、外關與四瀆互相透刺的方法治療腦卒中后手痙攣患者，透刺后雙手各持相互透刺的針柄，行提插捻轉補法，可有效改善患者的手痙攣情況。李喆[48]采用圓利針透刺治療腦卒中后痙攣性癱瘓，選取肩髃透極泉、曲池透少海、外關透內關、合谷透勞宮、陽陵泉透陰陵泉、懸鐘透三陰交、丘墟透照海及雙側風池透刺，可有效緩解肌肉痙攣,改善運動功能。

淺刺法可以調和營衛, 疏通經絡，激發經氣向臟腑傳導, 治療經絡、氣血、筋肉、臟腑疾病[49-50]。筆者在臨床工作中使用浮針治療中風后痙攣性癱瘓時配合呼吸導氣效果更佳，但該法療效不持久，容易反復，后續將從神經遞質角度探討肌張力無法維持穩定的原因。針對中風后痙攣性癱瘓時間較長及痙攣程度嚴重者，首選透刺法。但目前關于針刺深淺的研究缺乏恒定的操作規范、客觀評價指標，可重復性較差。

3 小結

綜上所述，針刺治療中風后痙攣性癱瘓呈現出多樣化的發展，各種方法均顯示出針刺治療本病有獨特優勢, 但尚存在很多不足： (1) 樣本量小, 缺乏大樣本、多中心的臨床研究，未體現出哪種針刺方法更有效；(2)不能真正實現隨機對照；(3)缺乏規范、量化的針刺方法研究；(4)機制研究不足；(5)未進行隨訪。基于以上不足的地方，筆者認為在后期的研究過程中應納入大量的樣本量，盡可能多中心協作，納入高質量的大量病例數；隨機分組，實現真正意義上的隨機對照；統一針刺穴位、針刺手法、針刺深度及角度；臨床治療結束后進行跟蹤隨訪，確定治療的有效性及時限性；同時應積極進行動物實驗研究，揭示不同針刺手法取效的機制，以期為中風患者提供更高質量更加有效的幫助。