基于胰腺癌的客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型相關(guān)性研究的概況

黃蓉 張培彤 王菁 李鳳杰 何瀟 徐可

研究客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性可建立客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系、闡述中醫(yī)證型的內(nèi)在機(jī)理，提高中醫(yī)辨證的客觀性、可信度。目前臨床上基于病證結(jié)合的分析方法，對(duì)多種疾病的中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)的相關(guān)性開展研究，用于指導(dǎo)臨床辨證論治。胰腺癌是一種惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，屬中醫(yī)“積聚”“伏梁”等范疇，因起病隱匿，缺乏特異性癥狀及體征，早期診斷非常困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰腺癌5年生存率僅有7.2%[1]。辨證論治為主的中醫(yī)治療胰腺癌療效確切，因而如何客觀準(zhǔn)確的對(duì)胰腺癌患者進(jìn)行辨證成為研究的中心環(huán)節(jié)。諸多學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)，探究客觀指標(biāo)與胰腺癌中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性，為胰腺癌中醫(yī)辨證提供了新思路。本文就腫瘤標(biāo)志物、腸道微生物、基因表達(dá)、腫瘤微環(huán)境與胰腺癌中醫(yī)證型相關(guān)性的研究成果做出綜述以供參考。

1 中醫(yī)證型和客觀指標(biāo)相關(guān)性研究概況

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)在臨床上應(yīng)用愈加廣泛，器官、細(xì)胞、基因、分子、蛋白等層面的客觀檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性研究受到廣泛關(guān)注，其主要內(nèi)容有：(1)建立客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，為臨床辨證提供客觀、可量化的辨證要素，彌補(bǔ)了宏觀辨證僅憑傳統(tǒng)四診信息進(jìn)行辨證分析的局限性。包括影像學(xué)檢查指標(biāo)：如粉刺性乳癰的超聲表現(xiàn)與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性[2]；細(xì)胞、分子、蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：如原發(fā)性肝癌患者的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)水平與不同中醫(yī)證型的關(guān)系[3]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的中醫(yī)證型與血小板活化的相關(guān)性研究[4]；基因、蛋白等指標(biāo)：如非小細(xì)胞肺癌患者的甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 1(thyroid transcription factor 1,TTF-1)、Napsin A、P63基因的表達(dá)水平與中醫(yī)證型的關(guān)聯(lián)性研究[5]等。(2)根據(jù)生理、病理、生化、免疫、微生物等方面客觀指標(biāo)的變化闡述中醫(yī)證型的內(nèi)在機(jī)理，從而推進(jìn)中醫(yī)辨證論治實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化進(jìn)程。包括基于代謝組學(xué)的研究：如探索兒童哮喘不同中醫(yī)證型患者尿液中的小分子代謝物的差異性[6]；基于蛋白組學(xué)的研究：如急性腦出血瘀證、熱證的蛋白質(zhì)組學(xué)分析[7]等。

客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型相關(guān)性研究方法多基于病證結(jié)合模式進(jìn)行分析，由于一個(gè)中醫(yī)證型可與多個(gè)客觀指標(biāo)具有相關(guān)性，建立與中醫(yī)證型相關(guān)聯(lián)的一系列客觀指標(biāo)組合有待繼續(xù)探究。

2 腫瘤標(biāo)志物與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

徐婷[8]分析了64例胰腺癌患者腫瘤標(biāo)志物糖類抗原19-9(carbohydrate antigen199,CA19-9)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)水平與不同中醫(yī)證型之間的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果示不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的CA19-9、CEA水平不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)。劉檳[9]將133例胰腺癌患者分為濕證組73例，非濕證組60例，并分析濕證組與非濕證組患者CA19-9水平的差異性，結(jié)果示濕證及非濕證胰腺癌患者間血清CA19-9水平不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異(P>0.05)。王彤[10]利用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析了278例胰腺癌患者的CA19-9、糖類抗原CA125(carbohydrate antigen125, CA125)、CEA水平與病性證素之間的關(guān)聯(lián)性大小，結(jié)果示CA19-9升高與陰虛的關(guān)聯(lián)性最大，即存在陰虛的胰腺癌患者其CA19-9升高的可能性大，CA19-9升高的胰腺癌患者其存在陰虛的可能性大。

上述研究提示CA19-9升高與陰虛存在關(guān)聯(lián)性，而其他腫瘤標(biāo)志物水平與胰腺癌不同中醫(yī)證型的關(guān)系尚不完全明確。諸多臨床研究證實(shí)腫瘤標(biāo)志物與多種腫瘤性疾病的中醫(yī)證型存在相關(guān)性并指導(dǎo)臨床辨證，如非小細(xì)胞肺癌[11]、原發(fā)性肝癌[12]、胃癌[13]等。此類研究還應(yīng)分別從陽性率、升高梯度等角度進(jìn)行分析。在初步得出腫瘤標(biāo)志物與中醫(yī)證型的相關(guān)性后，可根據(jù)證型應(yīng)用藥物進(jìn)行干預(yù)，以此佐證腫瘤標(biāo)志物水平變化與中醫(yī)證型的關(guān)系。

3 腸道微生物與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

陳卓等[14]研究了28例胰腺癌患者的腸道菌群結(jié)構(gòu)特征與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺癌不同中醫(yī)證型患者的腸道菌群部分菌屬的豐度存在顯著差異(P<0.05)。其中脾虛濕熱組患者的纖毛菌屬(Leptotrichia)、彎曲桿菌屬(Campylobacter)、奇異菌屬(Atopobium)、顆粒鏈菌屬(Granulicatella)以及鏈球菌屬(Streptococcus)相對(duì)豐度較高，而濕熱內(nèi)蘊(yùn)組患者除彎曲桿菌外，上述菌群豐度則最低；進(jìn)一步的生存分析數(shù)據(jù)顯示，濕熱內(nèi)蘊(yùn)組中位生存期為18個(gè)月，氣血瘀滯組為12個(gè)月，脾虛濕熱組為8個(gè)月，三組間的總生存期對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他研究顯示[15-18]，纖毛菌屬、彎曲桿菌屬、奇異菌屬、顆粒鏈菌屬以及鏈球菌屬的豐度與胰腺癌的發(fā)展可能呈正相關(guān)。該研究提示不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的預(yù)后與腸道菌群結(jié)構(gòu)的差異存在一定關(guān)聯(lián)性。

謝國(guó)群等[19]分析了31例胰腺癌濕熱證患者與8例正常人腸道菌群結(jié)構(gòu)與功能情況的差異性，結(jié)果示兩組患者的腸道菌群物種分布豐度在門水平、屬水平均存在顯著差異(P<0.05)。門水平：胰腺癌濕熱證患者變形菌門(Proteobacteria)、放線菌門(Actinobacteria)、疣微菌門(Verrucomicrobia)、互養(yǎng)菌門(Synergistetes)、纖維桿菌門(Fibrobacteres)的豐度高于正常人組；屬水平：胰腺癌濕熱證患者艾克曼菌(Akkermansia)、柯林斯氏菌(Collinsella)、鏈球菌(Streptococcus)、沃氏嗜膽菌(Bilophila)的豐度高于正常人組。

綜上述研究可發(fā)現(xiàn)胰腺癌不同中醫(yī)證型與腸道菌群分布豐富存在關(guān)聯(lián)性，且能影響患者的預(yù)后，故腸道菌群、糞便常規(guī)等客觀指標(biāo)的檢測(cè)可認(rèn)為是中醫(yī)大便辨證的補(bǔ)充。此類研究還可分析腸道菌群與大便性狀的關(guān)聯(lián)性，如李姝敏[20]研究發(fā)現(xiàn)老年人大便中的柯林斯菌屬、丁酸弧菌屬、嗜膽菌屬、厭氧棍狀菌屬的相對(duì)豐度與大便黏稠度呈正相關(guān)(P<0.05)。故腸道菌群特征+大便性狀或許可以成為胰腺癌患者進(jìn)行辨證分型的要點(diǎn)之一。

4 基因表達(dá)與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

4.1 miR-21、miR-181a與中醫(yī)證型

研究發(fā)現(xiàn)基因表達(dá)量與胰腺癌患者各中醫(yī)證型存在一定關(guān)聯(lián)性。高嵩[21]回顧性研究了111例胰腺癌患者唾液中miRNA表達(dá)水平與中醫(yī)證型之間的相關(guān)性。研究示，濕熱組患者基因miR-21和miR-181a的表達(dá)水平均低于脾虛組(P<0.05)及無證組患者(P<0.05)；分析不同中醫(yī)證型患者的總體生存期發(fā)現(xiàn)，濕熱組患者總生存期為201天(95%CI，171～231天)，明顯長(zhǎng)于脾虛組、血瘀組、無證組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該研究推測(cè)胰腺癌不同證型患者間基因差異性表達(dá)可能會(huì)影響臨床療效及預(yù)后。其他研究顯示胰腺癌患者miRNA-21[22]表達(dá)水平越高，其總生存率越低，而miRNA-181b[23]可促進(jìn)胰腺癌細(xì)胞的侵襲性。

4.2 miR-19b、miR-122與中醫(yī)證型

曲超[24]首先篩選出血漿中與胰腺癌患者預(yù)后相關(guān)的血漿基因miR-19b與miR-122，結(jié)果示miR-19b與miR-122表達(dá)水平高的患者其總生存期長(zhǎng)于其表達(dá)水平低的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；50例胰腺癌患者不同中醫(yī)證型與血漿miR-19b及miR-122基因表達(dá)水平的關(guān)聯(lián)分析顯示：濕熱證患者miR-19b與miR-122表達(dá)量明顯高于脾虛證及血瘀證患者(P<0.05)；不同中醫(yī)證型患者總生存期分析顯示：濕熱證、脾虛證、血瘀證患者間的總生存期存在顯著性差異(P=0.001)，濕熱證患者生存時(shí)間最長(zhǎng)，血瘀證患者最短。該研究提示，不同中醫(yī)證型胰腺癌患者的預(yù)后不同，可能與血漿預(yù)后相關(guān)基因差異性表達(dá)相關(guān)。

4.3 CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物學(xué)軸與中醫(yī)證型

戴海燕[25]建立了小鼠脾虛組、濕熱組、血瘀組、空白對(duì)照組模型，觀察胰腺癌在不同證型小鼠體內(nèi)皮下移植瘤的生長(zhǎng)情況，并檢測(cè)CXCR4/SDF-1、CCR5/CCL5/CCL3/CCL4生物學(xué)軸的表達(dá)量以探索胰腺癌中醫(yī)證型本質(zhì)。結(jié)果顯示，不同證型組小鼠體內(nèi)成瘤率均為100%，但濕熱組生長(zhǎng)速度低于空白對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脾虛組、血瘀組的腫瘤生長(zhǎng)速度有低于空白對(duì)照組的趨勢(shì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，CCR5mRNA、CCL5mRNA、CCL4 mRNA基因在濕熱組表達(dá)水平最低，脾虛組次之，空白對(duì)照組最高，濕熱組與空白對(duì)照組、脾虛組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故推測(cè)在胰腺癌發(fā)展過程中，不同中醫(yī)證型的發(fā)生可能是機(jī)體對(duì)腫瘤所作出的保護(hù)性反應(yīng)，其機(jī)制可能與CCR5、CCL5、CCL4基因差異性表達(dá)相關(guān)。

上述研究提示胰腺癌不同中醫(yī)證型生物學(xué)內(nèi)涵與部分基因差異性表達(dá)存在關(guān)聯(lián)性，但研究結(jié)果局限于少數(shù)幾個(gè)基因指標(biāo)。中醫(yī)證型常反映機(jī)體的整體狀態(tài)，涉及多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)指標(biāo)，基于代謝組學(xué)[26]、蛋白質(zhì)組學(xué)[27]、系統(tǒng)生物學(xué)[28]的中醫(yī)證型本質(zhì)研究也許更挈合中醫(yī)辨證整體觀。

5 腫瘤微環(huán)境與胰腺癌患者中醫(yī)證型的相關(guān)性

CHEN Z等[29]研究了胰腺癌不同中醫(yī)證型小鼠其腫瘤微環(huán)境中癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞(cancer associated fibroblast, CAF)增殖活性的變化和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumour-associated macrophages, TAM)的浸潤(rùn)情況，結(jié)果顯示濕熱組和脾虛組小鼠的CAF增殖活性均比空白對(duì)照組低，濕熱組的TAM浸潤(rùn)較空白對(duì)照組顯著減少(P<0.05)，但脾虛組的TAM浸潤(rùn)較空白對(duì)照組減少程度不明顯。研究者又對(duì)濕熱組、血瘀組、脾虛組小鼠分別應(yīng)用黃連解毒湯、桃紅四物湯、四君子湯治療，各組治療后的腫瘤微環(huán)境并無明顯變化，而使用清胰化積方治療各證型組小鼠后，各組腫瘤微環(huán)境成分均發(fā)生顯著改變。該研究提示，胰腺癌中醫(yī)證型的分子基礎(chǔ)可能與腫瘤微環(huán)境中CAF的增殖活性及TAM的浸潤(rùn)程度相關(guān)，并提出胰腺癌具有其特異的內(nèi)在證型及其它的伴隨證型，治療時(shí)應(yīng)在內(nèi)在證型基礎(chǔ)上隨癥加減。

WANG F J[30]等分析了“先證型模型后皮下腫瘤小鼠模型”以及“先皮下腫瘤模型后證型小鼠模型”條件下，胰腺癌腫瘤生長(zhǎng)情況及腫瘤微環(huán)境中分子成分的差異性。結(jié)果顯示，“先證型模型后皮下腫瘤模型”條件下，脾虛組腫瘤生長(zhǎng)最快，而“先皮下腫瘤模型后證型模型”條件下，濕熱組腫瘤生長(zhǎng)最快，這與不同模型條件下腫瘤微環(huán)境中TAM的浸潤(rùn)情況及炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10, IL-10)和磷酸化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄活化因子3(phosphorylated cell signal transduction and activator of transcription 3, P-STAT3)的表達(dá)水平存在差異相關(guān)。該研究揭示胰腺癌中醫(yī)證型的形成與腫瘤微環(huán)境中的炎性細(xì)胞因子IL-6、IL-10、P-STAT3等的表達(dá)量存在差異有關(guān)。

綜上述研究，胰腺癌患者不同中醫(yī)證型與腫瘤微環(huán)境中CAF增殖活性、TAM浸潤(rùn)情況及衍生的部分細(xì)胞因子具有關(guān)聯(lián)性，從而影響腫瘤的生長(zhǎng)與發(fā)展。研究[31]發(fā)現(xiàn)腫瘤是表觀遺傳性疾病的典范，各種表觀遺傳修飾的變化參與了腫瘤微環(huán)境的重塑[32]，而表觀遺傳機(jī)制與中醫(yī)疾病證候多樣性相關(guān)，同時(shí)有學(xué)者[33]提出腫瘤微環(huán)境是中醫(yī)辨證論治的物質(zhì)基礎(chǔ)。故基于表觀遺傳學(xué)理論，探究腫瘤微環(huán)境與胰腺癌中醫(yī)證型本質(zhì)的關(guān)聯(lián)性或是一個(gè)新的切入點(diǎn)。

6 討論

對(duì)于胰腺癌而言，研究客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型的相關(guān)性具有以下幾個(gè)方面的意義：(1)彌補(bǔ)中醫(yī)望、聞、問、切獲取辨證信息的局限性，客觀指標(biāo)可進(jìn)一步反應(yīng)機(jī)體微觀層面的信息，提供更加客觀、可靠的辨證信息。(2)彌補(bǔ)傳統(tǒng)宏觀辨證主觀性較大、量化相對(duì)困難導(dǎo)致的可重復(fù)性差等缺點(diǎn)。通過理化檢測(cè)獲取的數(shù)據(jù)較為客觀、標(biāo)準(zhǔn)，可提高胰腺癌辨證的準(zhǔn)確性。(3)胰腺癌早期“無證可辨”[34]的情況下，異常的客觀指標(biāo)可為臨床治療提供可靠的辨證施治依據(jù)。(4)治療前后客觀指標(biāo)的改變可更加客觀的反應(yīng)臨床療效及疾病發(fā)展趨勢(shì)，增強(qiáng)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的規(guī)范性和信服力。(5)有助于了解胰腺癌發(fā)病過程中證型形成機(jī)理和演化規(guī)律，幫助探索中醫(yī)證型本質(zhì)。

目前胰腺癌客觀指標(biāo)與中醫(yī)證型相關(guān)性研究的文獻(xiàn)量較少，雖取得一定成果，但仍處于初步探索階段。筆者認(rèn)為目前存在以下問題亟待解決：(1)由于未形成系統(tǒng)、公認(rèn)、規(guī)范的胰腺癌證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致證候的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究缺乏規(guī)范參照，致使研究結(jié)果存在一定偏倚。首先應(yīng)在證素辨證的基礎(chǔ)上對(duì)胰腺癌的證候診斷進(jìn)行規(guī)范，制定證候的分級(jí)量化診斷標(biāo)準(zhǔn)。有了很好的宏觀證候診斷規(guī)范后再進(jìn)行的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)論才能更加真實(shí)可靠。(2)當(dāng)前客觀指標(biāo)缺乏特異性、整體性，宜采取多個(gè)指標(biāo)共參、微觀與宏觀相結(jié)合的方式進(jìn)行研究。如分析歸納胰腺癌濕熱證型對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物變化、影像學(xué)表現(xiàn)、腸道微生物特征等，結(jié)合宏觀癥狀及體征進(jìn)行綜合辨證，以體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念。(3)開展客觀指標(biāo)-中醫(yī)證型-方藥三者相關(guān)性的研究，逐步建立起微宏觀相結(jié)合、病證結(jié)合、方證相應(yīng)的胰腺癌中醫(yī)辨證論治體系。