基于溫陽解郁法探討烏梅丸治療圍絕經期抑郁經驗

孫繼飛 邵澤燕 徐志男 張愛華 聶立聰 秦紹林

圍絕經期抑郁是指在婦女絕經前后期間出現情緒持續性低落、善哭易怒、焦慮煩躁、注意力較前減退、對事物興趣減低等癥狀，嚴重者還可伴有自殺傾向[1]。流行病學調查顯示[2-4]，圍絕經期抑郁是抑郁癥患者的高發人群，70%婦女發生在圍絕經期，中國圍絕經期抑郁癥的發病率為23.8%，且逐年呈上升趨勢，嚴重影響患者的工作狀態和生活質量，已引起社會的廣泛關注。圍絕經期抑郁可歸屬于中醫“郁癥”“絕經前后諸證”等范疇。正所謂“人年四十，而陰氣自半也”，歷代醫家多從陰虛肝郁論治[5]。本文基于《素問·生氣通天論篇》“陽氣者，精則養神，柔則養筋”等理論思想，以烏梅丸“溫陽解郁法”從陽虛肝郁論治，具有一定療效。

1 陽氣與抑郁關系密切

陽氣是人體生理功能和物質代謝的原動力，其性向上、向外、亢盛、輕清，陽氣對人體生長、發育和衰老起著決定性作用，正所謂“得陽者生，失陽者亡。”根據抑郁的臨床表現，其性向下、向內、寧靜、虛弱，可歸屬于陰證，證屬陽虛[6]。從陽論治抑郁有三，其一，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”陽氣對人體具有溫煦、溫陽的作用，陽氣足，則精神飽滿，身體健壯。陽氣弱，則精神萎靡，精力減退。其二，《素問·生氣通天論篇》云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛外而為固也。”陽氣具有衛外固密功能。若陽氣虛損，衛外功能減弱，六淫侵犯營衛，擾亂氣血，可致神明失養。其三，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陽氣對人體氣血具有鼓動作用，若陽氣虛弱，氣血運行不暢，使之郁閉不發，外在功能活動減弱，可出現精神萎靡，情緒低落等抑郁癥狀。因此，陽氣與抑郁關系密切，從陽論治抑郁具有一定必要性。切如《醫法圓通》云：“由素體陽衰……其人定見萎靡不振，氣短神衰，時多煩躁。”

2 從陽虛肝郁論治圍絕經期抑郁理論探析

2.1 天癸漸竭，陽虛水寒

《素問·上古天真論篇》云:“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”腎為先天之本，藏精舍志，化髓充養于腦，圍絕經期婦女，天癸漸竭，腎之精氣不足，可出現絕經前后諸癥，臨床以陰虛肝郁為多見[7]。通過臨床及相關文獻發現[8-10]，腎陽虛與圍絕經期抑郁關系密切。《素問·六元正紀大論篇》云:“水郁之發，陽氣乃辟，陰氣暴舉……陽光不治，空積沉陰，白埃昏暝，而乃發也。”又《類經圖翼·大寶論》：“神由氣化，而氣本乎天，所以發生吾身者，即真陽之氣也。”腎陽為一身陽氣之根本，其充沛與否決定全身陽氣的盛衰。腎陽充足，則精神振奮，形神得養。若腎陽虛衰，寒水內生，陽郁不通，臟腑氣血津液失于溫煦、推動，則可出現精神不振、反應遲鈍、性功能下降、懶動嗜臥等郁證表現[11]。同時，陰陽互根互用，互資互化，圍絕經婦女陰精虧虛，陽氣無以為其根本，天癸漸竭，則進一步損及真陽。因此，陽虛水寒是圍絕經期抑郁發生、發展的重要病理基礎。

2.2 水寒木郁，肝陽不足

古代醫家多有“肝陽常有余，陰常不足”之說，因肝為風木之臟，具有升發、調達、惡抑郁之特性，在臨床上多見于肝氣上逆、肝陽上亢等病理變化。與此同時，“肝陽常有余”亦可有肝陽不足的時候[12]。如《求證錄·真陰論》云“或拘攣痛痹者，以木臟之陽虛，不能營筋也”，描述了肝陽虛的客觀存在。《醫原》云：“腎中真陽之氣，煦育，上通各臟腑之陽，而腎中真陰之氣，即因腎陽蒸運，上通各臟腑之陰。陽助陰升，以養肝木，則木氣敷榮，血充而氣暢矣。”腎陽為一身陽氣之本，溫煦一身之陽，“五臟之陽氣，非此不能發”，肝陽亦依賴于腎陽的溫煦，才能發揮其疏泄、升發、調達之特性[13]。若腎陽不足，無以上騰溫養肝木，則肝木失溫，郁而不疏，發為郁病。同時，肝體陰而用陽，肝陰亦依助于肝陽之疏泄才可發揮其濡潤功能。若肝陽不足，影響其疏泄、升發，可見拘攣轉筋、懈怠嗜臥；亦可影響中土之健運，可見食欲下降、脘腹脹滿等臨床表現。總之，肝陽不足則可導致肝之疏泄失常，從而進一步引起情志、氣血津液、消化、婦科等一系列疾病的變化[14]。

2.3 陽郁神頹，郁熱內生

肝為罷極之本，內寄相火，五行屬木，六氣屬風。《素問·天元紀大論篇》：“君火以明，相火以位。”《醫貫》：“此相火者，寄于肝腎之間。此乃水中之火，龍雷之火也。”心君主之官功能的正常發揮離不開肝腎相火的溫煦。宋鷺冰云：“肝主疏泄，亦有賴陽氣之溫煦，疏解之藥徒傷元氣。”肝陽影響肝之疏泄，若肝陽餒弱，虛寒內生，肝失調達、升發之特性，疏泄不及，可致肝氣郁結，陽郁不達，神頹靡弱，餒弱之陽日久郁而化熱，內擾于心[15]。故臨床上可在情緒低落、焦慮恐懼、興趣減退等癥狀基礎上出現煩躁易怒、潮熱汗出、失眠等癥狀。切如尤在經云“積陰之下，必有伏陽”，水寒木郁，肝陽虛餒的同時，亦可見郁久化熱而邪擾于心，從而形成寒熱錯雜之病機。

3 烏梅丸治療圍絕經期抑郁的理論探析

3.1 烏梅丸溫陽解郁法的理論探析

烏梅丸是《傷寒論》經典名方，古時多用于治療下利和上熱下寒之蛔厥，現代廣泛用于治療內、外、婦、兒等多種疾病[16]。《金匱懸解》云：“蓋厥陰之病，水寒不能生木，木郁而熱發，故上有燥熱而下有濕寒。烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒，蛔厥之神方也。”厥陰之病，腎陽虛衰，寒水內生，不能溫煦涵養肝木，肝陽餒弱，失其調達，日久郁而化熱，形成上熱下寒之病機，故應予烏梅丸上清燥熱而下溫濕寒。可見，水寒木郁，陽郁化熱是烏梅丸的基本病機，這與部分圍絕經期抑郁患者病機十分類似[17]。

烏梅丸也是升發肝陽之方[18]。《太平圣惠方》云：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，寒熱，腹滿不欲飲食，悒悒情不樂，如人將捕之……此皆肝虛之候也。”“肝虛則生寒”即肝陽虛也，這為烏梅丸用于治療肝陽虛導致抑郁提供了重要理論基礎。肝體陰而用陽，烏梅丸既可益肝陰又可助肝陽，對于肝陽虛患者，烏梅丸可扶助機體陽氣，暖肝散寒，兼清郁熱，寧心安神。國醫大師李士懋認為肝陽虛是厥陰病的本質，應當在烏梅丸基礎上以調其寒熱，燮理陰陽[14]。同時，與其它解郁安神方相比，烏梅丸有其獨特的解郁療效[19]。對于寒熱錯雜、虛實夾雜導致的部分情緒低落、畏寒肢冷、心煩易怒、失眠焦慮等圍絕經期抑郁臨床表現，常規解郁安神方難以撼其根本，烏梅丸可寒溫并舉、攻補兼施、氣血雙調，使陰陽得調，郁病得解，對于情志抑郁性疾病具有較好的臨床療效[20]。

3.2 烏梅丸解郁之方解

縱觀烏梅丸之全方，其制方精巧靈活，配伍嚴謹獨到，與解郁功效密切相關。其一，方中辛味藥與苦味藥相結合，辛味可散，苦味可泄，辛開苦降，可通達內外上下之氣機。其二，方中附子溫腎陽，性走而不守，干姜暖中陽，性守而不走，且含干姜附子湯之義，能解“晝日煩躁不得眠”[21]。細辛、桂枝以溫達肝陽，附子、干姜、川椒可溫腎陽以助其肝陽，烏梅性酸而澀平，可引諸藥入肝經，散肝寒，溫肝陽，解肝郁，以助其生長、升發、調達之特性。其三，方中黃柏可泄腸胃之結氣，又可助黃連以清心火。心為肝之子，實則瀉其子，清心火有利于解除肝郁，加之人參、當歸補氣血，附子、干姜溫腎陽，故可補瀉兼施、水火既濟、交通心腎，從根本上達到溫陽解郁的目的。

4 現代醫家對“溫陽解郁法”的再認識

烏梅丸僅是治療“陽虛肝郁”導致圍絕經期抑郁的代表方劑，謹守病機，勿失氣宜，把握其“溫陽解郁法”是其治療陽虛肝郁型抑郁的關鍵。仝小林采用溫陽散郁法治療患有抑郁癥3年的陽虛肝郁型抑郁患者，以二仙湯加減(仙茅、淫羊藿、茯苓、巴戟天、白術、黨參、五味子、茵陳、赤芍、大黃、生姜、大棗)療效顯著，并提出機體腎陽充沛，猶如陽光普照可一掃陰霾，從而改善抑郁患者的頹廢之態[22]。王新志基于《內經》“陽主動，陰主靜”理論思想，采用溫陽解郁方加減(巴戟天、淫羊藿、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、柴胡、遠志、百合、砂仁、麥芽、香附、郁金)治療一情緒低落3月的陽虛肝郁型抑郁患者，并提出抑郁癥患者易出現納呆、腹脹等胃腸功能紊亂癥狀，故治療時應注意顧護脾胃，防止土虛木乘[23]。王彥恒采用溫腎解郁法加減(淫羊藿、巴戟天、山茱萸、肉蓯蓉、香櫞、佛手、合歡皮、炒棗仁、生麥、芽神曲)治療一患有2年的中重度抑郁障礙患者療效明顯，并提出抑郁癥患者常伴心火、胃火，故應用溫陽藥的同時要酌情配伍清熱養陰之品，以免助熱生火[24]。馮振宇等[25]采用溫陽解郁湯(附子、桂枝、烏梅、生姜、大棗)觀察對抑郁模型大鼠下丘腦—垂體—腎上腺軸的影響，結果發現溫陽解郁湯可改善抑郁大鼠的應激抑郁行為，并能夠減輕慢性應激時高糖皮質激素對大腦造成的損傷。

5 驗案舉隅

患者，女，53歲，2019年11月8日初診，患者2年前無明顯誘因出現情緒持續性低落，失眠煩躁，興趣減退，注意力下降等癥狀，遂就診于當地醫院，行心電圖、生化、頭顱CT等常規檢查均未見明顯異常，診斷為“絕經期抑郁癥”，予抗抑郁藥治療后，癥狀較前好轉。1月前患者無明顯誘因出現上述癥狀加重，現為求中醫藥進一步治療，遂來就診。刻下癥見：情緒低落，心煩易怒，眠不實，丑時易醒，注意力不集中，口苦納差，喜熱飲，下肢畏寒甚，月經閉止，二便調，舌尖紅、苔薄白，脈沉細。既往：體健，無過敏史，其父冠心病家族病史。結合患者的臨床表現及病史。西醫診斷為絕經期抑郁癥；中醫診斷為郁證，辨證為腎虛肝郁、心神失養；治以溫腎助陽、解郁安神，擬烏梅丸加減。處方：烏梅30 g、附子先煎30 g、細辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黃連10 g、黃柏6 g、當歸20 g、黨參20 g、炒酸棗仁30 g、首烏藤30 g、百合15 g、柴胡10 g、清半夏10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗3枚，21劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。

2019年11月29日二診：患者情緒低落、心煩易怒、下肢畏寒癥狀較前明顯減輕，但睡眠癥狀改善不明顯，夜里仍時醒，納少，舌淡紅、苔薄白，脈沉細。處方：烏梅30 g、附子先煎25 g、細辛3 g、桂枝10 g、川椒3 g、黃連6 g、黃柏3 g、當歸20 g、黨參20 g、炒酸棗仁30 g、首烏藤30 g、丹參30 g、桃仁10 g、香附10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、生姜3片、大棗3枚，28劑，水煎服，每日1劑，早中晚分服。

2019年12月27日三診患者失眠癥狀較前明顯好轉，情緒低落、心煩易怒等癥狀也較前平穩。上方去桃仁，加女貞子、旱蓮草各30 g，繼服21劑，每服用5付，便停服2天后再服用。隨訪半年癥狀平穩，并囑其調節情志，日誦《了凡四訓》。

按 本案女子已過七七之年，天癸竭，腎精虧是其病理基礎。患者情緒低落，注意力減退，加之下肢畏寒，喜熱飲，乃一派陽虛水寒之象。心煩易怒，舌尖紅乃肝陽餒弱，日久郁而化火，內擾于心所致。失眠以丑時易醒，符合“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”的特點，故可從厥陰論治。結合患者病史及刻下癥屬水寒木郁，陽郁神頹，郁熱內生。故予烏梅丸重用附子以溫下清上、攻補兼施、氣血雙調。《石藥驗》云“酸棗仁睡多生使，不得睡炒熟”，故選炒棗仁、夜交藤、百合以養心安神，柴胡、清半夏暗含小柴胡湯之意，以厥少同治，和樞機，解郁結。諸藥合用，可從根本上達到溫陽解郁的目的。二診患者失眠改善不明顯，考慮患者失眠已有兩年病史，必有淤血，如葉天士所云：“初病氣結在經，久則血傷入絡。”本案雖未見明顯瘀血之象，仍可采用活血化瘀之法，從久病入絡論治，瘀血不去，新血不生，因此酌情配伍丹參、桃仁、香附行氣活血之品。三診患者諸癥較前平穩，基于“孤陰不生，獨陽不長”理論，加女貞子、旱蓮草以補腎陰，合諸藥從而達到陰陽互根互用，互資互化的目的，故取得了較好的臨床療效。

6 小結

綜上所述，圍絕經期抑郁作為臨床中常見的婦科精神類系統疾病，在治療上要審證求因，因證選方，隨癥施治。不僅重視陰虛肝郁的重要性，也要認識到陽氣與抑郁之間的密切關系，正所謂《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”陽虛肝郁也是圍絕經期抑郁發生和發展的重要病理基礎，水寒木郁，陽郁神頹，郁熱擾心是其重要病機。所以在治療上要注意顧護陽氣，溫補腎陽，通達肝陽，可一掃圍絕經期抑郁患者陰霾之頹態。臨床上酌情予以烏梅丸為主的“溫陽解郁法”治之，以期取得良好的臨床療效。