從督脈論治盆底痙攣綜合征經驗

耿朋博 魏志軍 趙向東 李偉林 吳喜華

盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor syndrome，SPFS)是指盆底橫紋肌(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)由于神經支配異常或反射異常在排便時不協調收縮引起的一組癥候群，屬于出口梗阻型便秘的一種[1]。該病本質上屬于功能性疾病，是正常盆底肌肉和神經的功能紊亂。臨床表現為排便費力、不盡感、肛門堵塞感，甚至出現越是努掙越是難以排出的情況，或伴有排便時肛門會陰部墜脹疼痛等，還可合并排尿困難、功能性肛門直腸痛等表現[2]，部分患者有焦慮抑郁甚至自殺傾向。該病的病因和病理生理機制尚不清楚，目前認為可能與局部感染、濫用瀉藥、心理因素、神經肌肉傳導通路異常等相關[3]。西醫目前對該病的治療手段包括生物反饋治療、手術治療、肉毒桿菌毒素局部注射、擴肛術、陰部神經阻滯治療等。中醫典籍中雖未明確提出這一病名，但是《黃帝內經》《難經》等經典古籍中所記載了的督脈為病會出現的一系列盆底疾患和該病的臨床表現十分相似，和一般的功能性便秘不同，此病多與骶神經功能障礙相關，按照《難經》的描述，督脈相當于現代醫學的脊神經，因此盆底痙攣綜合征可歸屬于中醫督脈病的范疇，應采用通督法從督脈論治。

1 從督脈論治盆底痙攣綜合征理論溯源

《難經》云“督脈起于下極之腧，并于脊里，上至風府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之海”“督脈為病，脊強而厥”[4]，這些論述指出了督脈與脊柱的關系，督脈行于脊內，相當于現代醫學講的脊神經，凡是脊神經源性的疾病都和督脈有關。《素問·骨空論篇》云“督脈者，起于少腹以下骨中央……貫脊屬腎……此生病……不得前后……癃痔、遺溺、嗌干，督脈生病治督脈”[5]，該段除了論述督脈走行于脊柱內，還講了督脈如果出現病變會出現的問題，如：大小便困難、小便不通、痔瘡、遺尿等盆底癥狀，這些癥狀和盆底痙攣綜合征的臨床表現高度一致，除此之外，還明確指出督脈生病應從督脈治療的原則。《黃帝內經》的這段論述對于盆底痙攣綜合征的治療具有重要的臨床指導價值。當代醫家對盆底痙攣綜合征的治療也多有論述，肖倩等[6]從現代醫學骶神經與盆底功能密切相關性的基礎出發，通過針刺中、下髎穴配合電針治療盆底神經功能障礙，起到通督脈、調氣血的作用；牛治君等[7]認為盆底痙攣性頑固便秘是濕阻、氣滯、痰凝等病理產物阻滯經絡氣血，久而影響盆底排便活動的正常進行，治療該病應當通過化濕、行氣、祛痰等方法，疏經通絡，恢復排便功能。何磊等[8]認為該病和情志抑郁密切相關，氣機不暢則經絡不通，百病由生，認為治療該病應重視精神調治，行氣解郁。

臨床所見該病的發病率近年來呈增高態勢，這是因為現代社會條件下，誘發督脈病的因素逐漸增強，《脈經》指出督脈病具有“腰背強痛，不得俯仰”的表現，隨著社會產業結構和工作性質的變化，越來越多的人在工作中久坐，活動量減少，腰部勞損成為損傷督脈的最重要病因；另外，人們的生活習慣也發生改變，喜食冰鎮飲料、生冷食物，大量長時間使用空調，都會損傷督脈陽氣。《奇經八脈考》云“督脈為陽脈之總督，故曰陽脈之海”，督脈總督一身之陽，督脈損傷則陽氣不升；同時，督脈與臟腑的關系密切，其分支貫脊，屬腎，上行屬腦，直上貫臍，向上貫心，與足太陽膀胱經會和，交會于巔頂，督陽不升，則一身陽氣不振，陽化氣陰成形，陽氣不足則全身臟腑不能正常發揮功能；其次，現代社會精神壓力對人們健康的影響日益突顯，很多人存在不同程度的焦慮抑郁狀態，氣機郁滯則人體的氣血津液運行不暢，易產生濕熱、瘀血、痰濁等病理產物，而這些產物阻于經絡，進一步影響督脈發揮功能，使之不能正常支配盆底活動，從而出現包括排便費力、排便不盡感、肛門堵塞感、小便無力、遺尿等在內的一系列盆底痙攣表現，因此應從督脈進行論治，兼顧濕熱、痰濁、氣滯、血瘀等，并重視精神調治。

2 督脈、骶神經功能障礙綜合征與盆底痙攣綜合征的關系

骶神經功能障礙綜合征的說法是由日本學者高野正博[9]2005年在《日本腰痛學會雜志》首先提出并報告的，他認為排除直腸、肛門、會陰、腹盆腔器質性病變，以排便排尿障礙、性功能障礙、直腸肛門痛、腹脹、腹痛及腰痛等為特征的功能性癥候群，都是以骶神經障礙為基礎產生的[10-11]。骶神經功能障礙會出現包括排便障礙在內的涉及肛腸科、泌尿外科、婦科等多專業的多種盆底疾病，這一觀點與《黃帝內經》中督脈損傷后出現各種盆底問題的論述不謀而合，而骶神經就屬于督脈的范疇。盆底器官的神經支配非常復雜，其外在神經系統受內臟神經和軀體神經雙重支配[3]，S2～4的副交感神經傳出纖維在盆腔形成盆內臟神經支配盆腔器官平滑肌的運動，興奮時收縮，抑制時松弛，同時，直腸的痛覺、被糞便充斥或完全膨脹的脹滿感及排便緊迫感等由S2～4副交感神經傳入纖維傳導，也就是說直腸的運動和感覺功能主要受骶神經的副交感神經支配。同時，肛提肌、外括約肌以及肛管肛周皮膚受來自于骶神經的陰部內神經支配。支配肛管和直腸的副交感神經和軀體神經均來自于S2～4神經根。當各種腰骶部病損(如：腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、骨質增生、腰椎附屬結構纖維織炎、終板炎、椎管囊腫、腫瘤或其它占位等)壓迫或導致腰骶部病損的免疫的、物理的、化學的因素，直接作用于骶神經根[12]，就會出現骶神經功能障礙綜合征，導致盆底排便器官的運動和感覺功能異常，盆底肌呈持續收縮狀態，排便時不僅不松弛反而緊縮，導致以排便困難為主要癥狀的盆底痙攣綜合征。臨床上數百例盆底痙攣綜合征成人頑固性便秘患者腰椎MR，結果發現陽性率高達90%以上，顯示存在不同程度的腰骶椎病損，也間接提示兩者之間的相關性。

3 盆底痙攣綜合征的辨證論治思路

3.1 以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標

當代醫家大多把盆底痙攣綜合征當做普通的便秘去論治，多采用臟腑辨證和氣血津液辨證等，這些辨證方法的缺點在于缺乏針對性，不夠精準。督脈行于脊里，相當于現代醫學的脊神經，骶神經支配盆底器官的運動和感覺功能，也屬于督脈，由于督脈、骶神經和盆底痙攣綜合征存在密切的聯系，因此應采用奇經八脈辨證法，從督脈辨證，直取其病。由于現代社會的人們長期久坐，導致脊神經的損傷，加之攝生失宜傷及督脈陽氣，致使督脈虧虛，這是盆底痙攣綜合征的核心病機，督脈虧虛，督陽不升，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀滋生，而這些病理產物會進一步阻滯經絡，影響督脈功能，加重盆底痙攣癥狀，因此該病以督脈虧虛為本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀為標，病性為本虛標實。

3.2 以升督通絡為大法，兼顧化濕、清熱、行氣、活血

《素問·評熱論篇》云“邪之所湊，其氣必虛”，盆底痙攣綜合征以“督脈虧虛”為核心病機，按照《黃帝內經》中“督脈生病治督脈”的原則，應補益勞損的督脈，升督強腰，同時，神經的病損屬于中醫絡脈病的范疇[13]，疏通絡脈，以通為補，方可有利于督陽布散，因此治療該病應以升督通絡為治療大法。《素問·五臟別論篇》云“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”，揭示了魄門的生理特點以及受五臟功能的影響[14]，人體是一個有機的整體，督脈與其他臟腑由經絡系統相連，存在密切的生理病理聯系，排便活動受督脈和其他臟腑的共同影響，督脈虧虛，絡脈不通，臟腑功能失調，則濕熱、痰濁、氣滯、血瘀內生，因此治療上必須根據每個患者的個體證候和癥狀的差異，輔以化濕、清熱、行氣、活血等不同的治法，既抓住核心病機，又兼顧不同的證與癥，做到病、證、癥有機結合，精準全面，方可收到最佳療效。

4 盆底痙攣綜合征的治療經驗

4.1 督脈病用督脈方—升督平木湯

盆底痙攣綜合征是由多種病因共同作用的結果，但歸根到底是盆底神經肌肉的功能異常，與骶神經和督脈是密切相關的。治療上應遵循《內經》中“督脈生病治督脈”的原則，從督脈進行論治，直取其病，筆者在多年的臨床過程中創制了督脈病專方“升督平木湯”，基本組成：黃芩10 g、白芍30 g、生姜10 g、大棗10 g、葛根30 g、威靈仙30 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、豨簽草30 g、伸筋草30 g、忍冬藤30 g、狗脊10 g、杜仲10 g、姜黃10 g、法半夏15 g、薏苡仁30 g。其中黃芩湯(黃芩、芍藥、生姜、大棗)清少陽膽火，屬于免疫抑制劑，抑制炎癥，用于調節機體免疫系統[15]，從中西醫結合的角度分析，各種腰骶部病損壓迫骶神經，從而產生自身免疫性炎癥，影響神經功能，炎癥具有化火的特點，故應從少陽論治；葛根、威靈仙、制首烏、雞血藤、豨薟草、伸筋草、忍冬藤、姜黃、狗脊、杜仲大量的督脈專藥升督強腰，舒筋通絡、養血活血，是通督脈的核心藥物；半夏、薏苡仁祛濕消腫，現代藥理研究其可抑制腺體分泌，緩解腰骶椎神經根水腫[16]。諸藥合用，升督通絡，兼具清熱、化濕、活血、行氣、解郁的功效，可有效恢復督脈主升的功能，恢復骶神經初級中樞指揮排便作用，改善盆底痙攣相關癥狀。升督平木湯是針對督脈病的。臨床上治療盆底痙攣綜合征可在該方基礎上隨證和癥進行加減，若是濕熱較重的可加上黃柏、蒼術、茵陳等；肝郁明顯睡眠差的可加柴胡、郁金、柏子仁、酸棗仁等；大便干燥的可加生白術、生地、枳殼，其中白術用到50～60 g，現代藥理研究大劑量生白術能增強腸道平滑肌收縮，促進腸道蠕動[17-18]；氣虛明顯的加黃芪、炙甘草、升麻、防風，補中益氣湯之意，防風含有揮發油屬于胃腸道疏風藥，能夠促進胃腸蠕動，李東垣提出辛甘升陽，補中益氣湯合上防風可增加療效[19]。

4.2 直接刺激骶神經—針刺八髎穴

八髎穴名稱最早出現在《素問·空骨論篇》，其言：“腰痛不可以轉搖，急引卵陰，刺八髎與痛上，八髎在腰尻分間。”八髎穴相當于解剖位置的骶后孔，左右各四個腧穴，從上到下分別是上髎、次髎、中髎及下髎。《千金要方》言“大小便不通灸八髎”，古代文獻研究表明治療便秘針灸多選用八髎穴頻次最高[20]。八髎穴即為S1～4穿過的位置，針刺八髎穴可以激活并調理膀胱及腎司開闔之功能，恢復魄門司排便的功能，促進二便恢復正常[21]。針刺八髎穴具有調理下焦氣化的作用，同時中髎穴是足厥陰、足少陽的交會穴，針刺具有疏肝解郁的功效[22]，有研究證明針刺可作用于邊緣系統而起到解郁鎮痛的效果[23]。從西醫角度講，針刺八髎穴針感強烈，直接刺激骶神經，糾正盆腔底部肌群的異常肌電活動，緩解肛管痙攣，從而治療盆底痙攣綜合征。骶神經屬于脊神經在骶尾部的部分，針刺八髎穴有助于恢復督脈指揮排便的功能。

4.3 身心同治，氣神同調

盆底痙攣綜合征同其他功能紊亂性疾病一樣，長期的情緒緊張和心理壓力對該病有一定的誘發作用，患者因不明原因且久治不愈的盆底痙攣癥狀，而恐懼自己患癌，進而焦慮抑郁失眠，加重直腸肛門神經肌肉調節紊亂。中醫將疾病分為“形”“氣”“神”三種，盆底痙攣綜合征屬于“氣”和“神”的范疇，即涉及功能性和神志性疾患方面。“形神合一”是中醫的基本理念[24]，古代醫籍中關于情志致病的論述非常多，如《素問·陰陽應象大論篇》云“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”，《醫經溯回集》云“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之意”，朱震亨在《丹溪心法》言：“氣血沖合，萬病不生，一有佛郁，諸病生焉”。肝主疏泄功能的異常在SPFS發病中具有重要意義，吳雄志教授認為，肝失疏泄可作用于大腦的邊緣系統，有研究證明抑郁患者邊緣系統結構與功能表現為損傷狀態[25]。邊緣系統支配平滑肌，大腦邊緣系統功能的異常會使分布在盆腔器官上的軀體神經和內臟神經傳入纖維敏感，當盆底發生微小的刺激時，神經沖動即可傳導至大腦的邊緣系統，從而引起盆底肌肉異常而持續的收縮，同時痛覺神經環路也會增強，加重盆底痙攣癥狀[1]。因此治療該病時，必需在通督脈的基礎上注重疏肝解郁和精神調治，伴有焦慮抑郁失眠的患者，應搭配養心安神、疏肝解郁中藥的應用，可配合使用四逆散和酸棗仁湯，做到身心同治，氣神同調，方可收到最佳療效。

5 典型病例

患者，女，62歲，2019年4月9日初診。患者自訴大便排出困難10年余，且逐漸加重，詢問得知其因工作原因長期久坐，刻下：大便1～2日一行，肛門堵塞感，偶有會陰部墜脹疼痛，有便意但努掙仍難以排出，需用開塞露才能解出，大便偏干，便后不盡感，腰痛，心煩、納可、眠差，舌紅苔白膩，脈滑。肛內指診：觸及大量殘余便。克利夫蘭便秘評分量表：21分。腸鏡報告未見異常。予行腰椎核磁共振、消化道鋇餐造影，待出結果后再擬治療方案。

4月16日復診，腰椎核磁共振報：L5/S1椎間盤突出。消化道鋇餐造影提示：考慮出口梗阻。中醫診斷：便秘(督脈虧虛，氣滯濕阻)。西醫診斷：盆底痙攣綜合征。治以：升督通絡，行氣祛濕。處方：黃芩10 g、白芍30 g、炙甘草6 g、姜半夏15 g、葛根30 g、威靈仙30 g、忍冬藤30 g、豨簽草30 g、薏苡仁30 g、伸筋草30 g、姜黃12 g、制何首烏20 g、雞血藤30 g、瓜蔞皮10 g、香附10 g、郁金10 g、酸棗仁30 g，7劑，顆粒劑，水沖服。同時予針刺八髎穴，每周五次，并囑其增加臥床休息時間。停用瀉藥。

4月23日三診。服中藥第2天開始解第一次大便，之后每天均有排便，諸癥減輕。上方加狗脊10 g，瓜蔞皮增至20 g，7劑。針刺八髎穴5天。

4月30日四診。大便日一行，稍有不盡感，會陰墜脹疼痛較前改善。上方加生白術50 g、生地黃20 g、枳殼15 g。14劑。針刺八髎穴10天。

5月21日五診。現已停藥一周，停藥期間大便日一次，排出順暢，心情轉好，睡眠可。守上方不變，14劑，隔天服一劑。針刺八髎穴10天。

之后患者未再復診，電話回訪，排便順暢，余無不適，再次進行克利夫蘭便秘評分表評分：4分。

按 本案患者年逾半百，肝腎不足，加之工作原因長期久坐，伴有腰痛癥狀，是一個典型的督脈虧虛證，且久居嶺南，濕氣偏盛，滯于絡脈，督陽不升，督脈不能正常發揮功能，而出現排便困難，肛門堵塞感、排便不盡感、肛內疼痛等癥狀，久治不愈而致身心同病，肝郁氣滯，焦慮抑郁，睡眠欠佳。故辨證為：督脈虧虛，氣滯濕阻。舌紅苔白膩，脈滑也可印證。借助現代醫學檢查手段腰椎MR、消化道造影，可以明確是骶神經功能障礙引起的盆底痙攣綜合征，故以升督平木湯加減以升督通絡，行氣祛濕，并予針刺八髎穴，恢復骶神經初級中樞指揮排便作用。經過五次就診，四次處方和針刺，解決了困擾患者10年的頑固便秘，同時肛門堵塞感、肛內疼痛、眠差這些伴隨癥狀也隨之解決。克利夫蘭便秘評分從21分降至4分，療效喜人。