從五臟一體整體觀談潰瘍性結腸炎的治療

李陳垚 劉艷梅 董筠

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是由遺傳背景與環境因素相互作用而導致的結直腸黏膜的持續性炎癥反應，病變累及結直腸[1]，近年來，中國潰瘍性結腸炎的發病率和患病率呈上升趨勢[2]。由于本病難治愈、易復發、癌變風險高，已被世界衛生組織列為難治病之一，治療上主要用氨基水楊酸類、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物[3]。中醫學中并無明確本病病名的記載，現根據其臨床表現歸屬于“痢疾”“泄瀉”“腹痛”范疇，病程超過3月者，稱為“久痢”。中醫藥在潰瘍性結腸炎的治療過程中參與度提高，包括口服、灌腸、針灸、中醫養生操等，大量臨床研究表明中醫藥能夠明顯緩解潰瘍性結腸炎臨床癥狀，以及安全性與性價比很高[4]。

漢代張仲景提出“五臟病論”，其“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾……酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱,則水不行，水不行，則心火氣盛，心火氣盛則傷肺，若肺被傷則金氣不行，金氣不行則肝氣盛”的觀點被后世宗之為雜病辨證的綱領。潰瘍性結腸炎病變部位雖在結腸，但究其本在脾，亦責之肝、肺、心、腎四臟。基于中醫五行學說與臟腑學說，提出“五臟一體觀”，以詮釋潰瘍性結腸炎病機的復雜性和相互關聯性，并用于指導臨證診療，根據臟腑虛實、標本兼顧，從整體論治。

1 脾虛不運，濕邪偏勝；補虛健脾，化濕止瀉

《素問·臟氣法時論篇》謂:“脾病者……虛則腹滿腸鳴，飧泄食不化”《景岳全書·痢疾》[5]曰：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本不在廣腸而在脾腎”“脾弱者，因虛所以易瀉，因瀉所以愈虛，蓋關門不固”，脾虛濕勝、運化無力，攝納失職，易致寒濕內結大腸，若傳化失常，則泄瀉遂作。泄瀉、痢疾的病因病機雖復雜多變，但追本溯源，當責于脾胃功能受損，運化失調，最終導致水谷濕滯下趨腸道引發。脾為后天之本，氣血生化之源，居中位，屬太陰濕土，“體陰而用陽”尤為明顯，久痢遷延的病機關鍵在于脾虛，脾失健運，水谷精微不歸正化，釀生水濕，下注于腸，遂纏綿不愈。

脾陰虛一則致水濕不化，精微下流而生飧泄；二則運化失司，腐熟無力，營養攝入障礙，長期而致營養不良，患者形體偏瘦，體質虛弱，易生他病；三則氣血生化不足，四肢不得享水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，肢體肌膚失于濡養，故多見四肢困重感、面色萎黃。

《脾胃論》“脾氣絕,四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養脾哉”，《景岳全書》指出“善補陰者，必于陰中求陽，則陰得陽升而源泉不竭。”若單補脾陰，則太過甘潤易滋膩礙運，故可酌加補陽藥以溫中散寒、陽中求陰，如菟絲子、益智仁等甘溫之品以散脾胃虛寒，又可溫脾攝涎，炮姜反佐，意在制寒涼、固護脾胃。順脾喜燥而惡濕之性，配伍少量甘溫益陰之品，如甘草之類，既可佐甘潤之滋膩，又可治陰損及陽，從而使氣機得以調暢，氣血得以充盛，陰陽得以平衡。另外，補脾之時，首選甘平、甘淡之品，用量多輕，清養脾陰，避滋膩太過之害，加重脾胃負擔。

2 肝失疏泄，逆犯脾腸；疏肝理氣，扶土抑木

中醫學非常重視情志致病因素，情志亦由五臟出，《素問·天元紀大論篇》云:“人有五臟化五氣以生喜怒思憂恐”，肝主疏泄，主調暢情志，是機體調節心理應激反應的核心。現代醫學已由“生物-醫學”模式轉向“生物-心理-社會-醫學”模式，情志因素在疾病的發生發展過程中起到一定的決定性因素[6]，有學者證實情志病中的5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、多巴胺(dopamine)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)神經遞質和雌二醇、孕酮、催乳素等激素水平在潰瘍性結腸炎病人中顯著升高[7]。研究發現，腦腸軸研究電針聯合疏肝藥物可顯著下調UC大鼠促炎性細胞因子白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α等的水平，抑制效應免疫細胞的活化，抑制結腸細胞凋亡；通過調節腸道菌群失衡，減輕炎癥免疫反應，修復腸黏膜屏障，從而發揮治療作用[8]。

肝屬木，脾屬土，腸屬金又屬土，木克土，《景岳全書·泄瀉》云“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃”情緒刺激，暴飲暴食則易堆熱于腸腑，灼腸生瘍[9]。另潰瘍性結腸炎患者因病情長期不愈反復發作，嚴重影響個人生活而情緒極差，臨床多見抑郁焦慮者，若肝氣久郁，逆傷脾腸，克土更甚，如此惡性循環，致癥情長期反復[10]。現臨床肝郁脾虛型UC越發多見[11]，常以腹痛則瀉、瀉后痛減、矢氣頻作、因情緒緊張或抑郁惱怒加重為主要臨床表現[12]。研究發現[13]左金丸合四逆散可通過抑制炎癥介質和促炎因子的分泌,促進白細胞介素-4及白細胞介素-10抗炎因子的分泌,來恢復炎癥因子之間的平衡，發揮對肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎患者的治療作用。臨床針對肝郁脾虛型潰瘍性結腸炎，常選用痛瀉藥方、柴胡疏肝散加葛根、大腹皮，治以燮理氣機、健脾和中，肝以疏、以柔為用，藥用柴胡、香附、陳皮以疏肝理氣、調暢大腸通導之性，用量宜輕，5～6 g為佳，酌加山藥、黨參以實脾止瀉。

3 肺與大腸，互為表里；祛風驅邪，固表止瀉

“肺與大腸相表里”理論源于《靈樞·本輸》：“肺合大腸，腸者，傳導之腑”，《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺……出大指之端”，“大腸與肺相表里，上以闌門與小腸相連,接受小腸下移之糟粕而傳導”，中醫學認為肺與大腸五行屬金，肺主行水，使腸道濡潤，大便得下；肺氣清肅下降，腸腑之氣亦下，糟粕能出。現代組織胚胎學的研究已經證實，消化系統及呼吸系統的大多數器官均有原始消化管分化發育而來,并且這些器官的黏膜上皮、腺上皮和肺泡上皮均來自內胚層。肺和腸道共同起源于原腸,消化道和支氣管的上皮對某些刺激物具有相同的敏感性。肺泡表面重要的活性物質-肺表面活性物質蛋白A(pulmonary surfactant associated protein A，SP-A)，近來在腸道中被發現同樣存在,且與肺中的SP-A的基因序列完全相同[14]。一些實驗研究認為內臟間存在著一種“cross-organ(器官交互影響)”，這些器官間會進行“crosstalk (交互作用)”[15]，而肺與大腸就是其中比較典型的“crosstalk”[16]。王寶家等[17]通過檢測潰瘍性結腸炎大鼠模型肺部組織中TGF-β1/Smads信號蛋白的含量，發現“腸病及肺”的病變可能與TGF-β1/Smads信號蛋白對結腸和肺的損傷修復介導有關。

《仁齋直指方》所云：“痢出于積滯，無積不成痢”，表明氣機郁滯是導致泄瀉的病因之一。臨床常用逆流挽舟治風泄、清源截流治濕泄、清肺潤燥治熱泄、溫肺補氣治虛泄、宣肺化痰治痰泄等方法治療泄瀉[18]。宣肺理氣之法有助于大腸傳導，選用辛苦溫、歸肺脾經的陳皮調節氣機升降。陳皮亦可化痰，中醫學素有“百病皆由痰作祟”，UC病機復雜，病因尚不明確，符合由痰致病的特點。

《證治百問》曰：“肺氣虛，大腸亦虛，而不能禁固，時時欲去，后重不已……以升發益氣之藥同兜澀固腸丸主之”。UC是一種慢性遷延的炎癥性疾病，長期反復發作，久則耗氣傷陰，而肺主一身之氣，肺氣不足則影響津液、血的輸送和運轉，進而加重腸的癥狀。治療當以調肺為要，培補肺金，以暢三焦之機。補肺氣一可預防傳變，達到未病先防之目的。二則腸病及肺，加入補肺氣之品，幫助氣機運行，推動津液、血等精微物質的輸布排泄，達到濡養大腸之作用，有助于大腸傳化糟粕功能恢復正常。

4 諸痛癢瘡，皆屬于心；清熱瀉火，寧心和絡

《素問·靈蘭秘典論篇》：“心者，君主之官也，神明出焉”，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“心者君主之官，主不明，則十二官危”。若心氣渙散，則臟腑功能失調，容易發病，《素問·上古天真論篇》曰：“精神內守，病安從來”，情志不暢，則病從內生。心主神明，腦為元神之府，中醫認為心腦不可分割，現代醫學已經證明大腦內包含著人體各大系統的中樞，直接關系著各大系統的存亡，最直接影響的就是消化系統。

近代醫學研究表明“腦-腸”軸[19]的信號調節作用在炎癥性腸病中發揮了關鍵作用，可調節腸道菌群。有研究[20]證實腸道健康與情緒障礙、焦慮癥、神經發育障礙等關系密切，胃腸道功能紊亂與心理因素密切相關，慢性潰瘍性結腸炎患者因病情反復，遷延難愈，而往往伴有抑郁、焦慮、恐怖等心理障礙[21-22]，李強[23]在常規治療UC的基礎上,加用抗抑郁藥物輔以心理支持療法的發現可以明顯改善臨床癥狀,提高UC的治療效果。心肺迷走神經可以通過釋放乙酰膽堿發揮抗炎作用，Pavlov等[24]的研究發現，迷走神經傳出纖維末梢釋放的乙酰膽堿可通過作用于巨噬細胞表面的α7煙堿乙酰膽堿受體，減少白細胞介素-1β、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎因子的釋放，減輕機體對內毒素的反應并由此減緩炎癥的發生。

小腸、膀胱與大腸互為鄰里，心火下移小腸，亦可刑犯大腸,出現大腸火毒證，臨床以腹痛窘迫，大便膿血,肛門重墜為主要表現。另舌為心之苗竅，臨床部分UC患者因瘀熱內生、灼傷陰液常會出現口腔潰瘍反復發作，常選用黃連、黃芩以清上焦熱毒、發越心火，配伍木香、枳殼既可制約清熱解毒藥物苦寒之氣,又可達“調氣則后重自除”之功，心腸同調。并囑患者平日通過太極拳、八段錦等中醫健身操來調暢情志，保持安靜平和，轉移注意力，對本病的緩解與復發尤為重要。

5 久病及腎，腎陽衰憊；溫腎助陽，培土制水

《景岳全書·泄瀉》:“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足,命門火衰,而陰寒獨盛，故子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時,即令人洞瀉不止也”“脾腎虧虛之輩，但犯生冷，極易成痢”。脾為后天之本，腎為先天之本，腎陽乃一身陽氣之根本，脾臟依靠腎陽的溫煦能運化水谷精微和水濕，又不斷以精微補充腎陽，故兩者互為根本。臨床上很多潰瘍性結腸炎患者因泄痢日久，常出現程度不同的脾腎陽虛表現，如清晨大便溏泄、畏寒喜暖、食欲減退、腰酸背痛等癥狀[25]，其癥呈一派虛寒之象，治療當遵治瀉九法之“燥脾、溫腎、酸收、固澀、升提”五法為治。臨床常選四神丸以溫補腎陽，扶助正氣以助氣化之功，氣化濕亦化，濕化則泄利得止。四神丸經研究證實可通過抑制Toll樣受體4mRNA和蛋白的表達，促進其負性調控因子IRAK-M的表達，從而起到有效治療UC的作用，并可明顯降低脾腎陽虛型UC模型大鼠血清白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α的含量，下調結腸組織NF-KB p65蛋白的表達,抑制炎癥反應，改善結腸黏膜損傷[26]。四神丸中補骨脂、益智仁、肉豆蔻等為補之品，若患者便血色暗，畏寒怕冷明顯，可加用附片、炮姜溫攝止血，化瘀寧絡，修復腸絡。

《本草從新》云:“艾葉苦辛，生溫，熟熱……以之灸火，能透諸經而除百病。”臨床辨證為脾腎陽虛型的UC患者，可以聯合艾灸治療，取中脘、天樞、足三里同用以調整胃腸機能，止瀉止痛。另配脾俞、關元俞；腎俞、命門，取俞募相配之意，以奏健脾益氣、溫腎壯陽之功。在上述穴位上施以隔姜灸，借助灸火的溫和熱力及藥物的作用，通過經絡的傳導，起到溫通經絡、補氣活血、扶正祛邪的作用，達到治療和保健的目的。若小腹冷痛甚者，加用炮姜溫中止痛,又可暖心氣，且炮姜守而不走，有脾腎心兼溫之意；腰膝酸軟、形寒肢冷甚者，以菟絲子振奮腎陽、肝腎同補；在扶正的同時扭轉病勢，使之由通轉澀，適度地應用澀腸止瀉的藥物，如訶子、烏梅等，烏梅可清上暖下、攻補兼施，宜澀不宜通，以防體虛不耐，并酌情減量，不可長久使用，以防閉門留寇，導致腸麻痹等并發癥。

6 瘀結在腸，化熱化濕；藥達病所，生肌護膜

《三因極一病證方論·滯下·三因癥治療》曰:“飲服冷熱酒醴醯醢，縱情恣欲……久積冷熱，遂成毒痢，皆不內外因”[27]，潰瘍性結腸炎在古籍中并無明確記載，屬現代新發病，病初多由于都市快生活節奏，現代人嗜食煙酒，過食肥甘厚膩，而致濕熱內生，滯于腸腑，濕熱毒邪與腸腑氣血相搏，日久脂絡受損，成膿腐敗化為膿血，隨糟粕而出，即為膿血便；氣滯血瘀，腑氣不通，不通則痛，發為腹痛。病位主要在腸；若不能解腸位之濕熱病癥所在，遷延日久，則灼津傷陰，久致機體營陰內耗，傷及整體。臨床對此常用中醫灌腸治療，地榆、白及祛腐生肌及促進局部腸黏膜組織修復；黃連、黃柏具有祛濕解毒、抗炎之效，對緩解機體整個的炎癥狀態作用顯著，主要通過局部和整體兩個方面發揮作用[28]，局部用藥，效宏力專，藥物高濃度地直接作用于病變部位，有利于發揮藥物的局部作用；藥物經直腸吸收后大部分繞過肝臟進入全身循環，對全身發揮治療作用，減少了肝臟對藥物的首過效應，還能避免胃腸消化液和消化酶的影響，可以使藥物發揮最大的治療作用。

7 結語

潰瘍性結腸炎以腸道黏膜局限性潰瘍糜爛為主要表現,雖病變部位局限，但患者的多器官、多系統以及心理狀態都對其發病有影響，且病后期易出現營養不良等全身性疾病。中醫利用“五臟一體”整體觀指導臨床，調控臟腑的功能促進恢復整個機體的穩定來抑制局部炎癥的發生，通過分清具體病變臟腑、辨其虛實，做到病證、證癥結合，發揮整體上系統把握的優勢,可有效地控制患者的癥狀。但中藥治療潰瘍性結腸炎的作用機制須進一步深化研究，將中醫整體觀念與現代分子生物學聯系起來，針對潰瘍性結腸炎相關靶點進行深層次的研究，完善優勢方劑的篩選，可推動中醫藥的繼承與發展。