基于“腑以通為用”探討大黃在濕熱瘀滯型慢性前列腺炎中的應用

王浩 張繼偉 高慶和 趙豐 郭俊 杜冠潮 郭軍

慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)是泌尿男科的常見病，多以下尿路癥狀或盆腔區域疼痛不適為主要表現[1]，可引起勃起功能障礙[2]、早泄等。隨著人們生活水平的提高，精神、心理壓力及不良的生活習慣等，常可致本病病因病機日趨復雜化，而多表現為復合證型。有學者對現代醫家精濁辨治的文獻進行分析，發現本病涉及34種中醫證型，而以濕熱、血瘀證尤多，以17.2%和10.2%的比率居于前兩位[3]。此外，也有學者通過大樣本量證型分布研究，得出本病臨床以兼夾證為主的結論，而尤以濕熱瘀三者兼見為多[4]。基于此，探索特色用藥，著眼于CP的病因病機，祛除濕、熱、瘀等病理產物，對于男性泌尿生殖健康具有重要意義。

1 “腑以通為用”是CP的基本治法

1.1 前列腺比照女子胞同屬于奇恒之腑

《中醫基礎理論》中言“腑”者，即六腑和奇恒之腑。六腑乃膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦的總稱，其形態中空，可受納腐熟水谷，并傳化飲食物，排泄糟粕，即“六腑以降為順，以通為用”。除膽以外之五腑受五臟之濁氣，為傳化之府。不可久留，輸瀉者也。凡外感六淫、七情內傷、飲食勞倦等生成的痰濁、水飲、血瘀等病理產物均可阻滯六腑氣機，影響其功能的發揮；奇恒之腑形態多中空有腔，與腑相似，功能有貯藏精氣的作用，雖與五臟相類，然并非藏而不泄[5]，如膽、女子胞則有藏有瀉，且奇恒之腑的治療也較為復雜，多存在痰、瘀、風、濕、虛等多種病理機制相互交織的復雜狀態[6]。基于“腑”復雜的病因病機，“以通為用”的治法被古今諸多醫家所重視，在男科前列腺疾病中應用廣泛。

1.2 六腑以通為用，奇恒之腑也可能適用以通為用原則

前列腺為男子特有的內生殖器官，在教材中并未言及其歸 “六腑”或“奇恒之腑”。賈金銘教授認為，前列腺作為男性最大的附屬性腺體，其主要的生理功能是分泌排泄，與六腑“以通為用”的特點相似[7]；高兆旺等[8]則將其指代為狹義之精室，其藏之精氣需恒充盈，能促進生殖機能的正常發揮，則欲強育易，故屬精室范疇。筆者認為，前列腺生成、貯藏陰精的功能類似于“臟”，又主傳泄前列腺液，類似于“腑”，故既有“臟”之功能，亦具“腑”之特性，且明清醫家亦認為“女子胞在男子則為精室”，故前列腺當屬奇恒之腑之精室范疇。然不論其歸屬六腑亦或奇恒之腑，其兼“腑”之特性無疑，故以通為用，降為順，對于男子前列腺亦同樣適用[9]。

1.3 前列腺疾病也可參考以通為用的思路采取清熱解毒、逐瘀通經、利濕祛濁等治法

前列腺居于下焦，常可受濕濁、毒熱等病理因素的侵襲。此正合明代徐春甫：“惟夫縱欲多淫，若不自覺，精血內耗，邪氣外乘。”又因前列腺位居于下，易受濕熱、瘀滯之侵襲，如不潔性交、外感花柳毒邪，或飲食不節，濕熱下注，常可逆行而內淫于此，發為精濁等癥。故臨床中前列腺疾病多從“精室理論”治之，采取清熱解毒、逐瘀通經、利濕祛濁等法[10]。

2 大黃順“腑以通為用”之旨而善通腑氣

大黃首載于《神農本草經》，言其“推陳致新，通利水谷道”。古今醫家多言其入胃[11]、腸[12]、膽[13]等以通利之，而對于其在前列腺疾病中的應用多有忽視。明代醫家孫一奎結合《靈樞·本臟》中“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”的理論，創制“倒換散”治療癃閉不通，小腹急痛，方由大黃，荊芥穗二藥組成，大黃入精室且能主降，以使濁陰歸下竅，則小便通利[14]。張錫純云：“大黃之色服后入小便”大能通利溺竅。仝小林院士亦常以縮泉丸為基礎方，加大黃引藥下行以入精室[15]，治療老年人前列腺引起的下尿路癥狀。由此觀之，以大黃為君藥、要藥在精室失用引起的下尿路癥狀中亦有獨到的療效。基于“腦-心-腎-精室”軸理論，郭軍教授[16]言“精室失用臨床中尤以CP為多”。且前文已言及前列腺作為精室的重要組成部分，易受邪熱、瘀血、濕濁之擾，致腑氣不通。三者雖常相兼為病，然需及時明辨病因病機，根據患者的臨床癥狀以及舌質紅的程度判斷濕、瘀、熱孰輕孰重，側重配伍相關藥物對證施治。此外，亦需根據脈診的有力程度進行藥量的加減，抓主癥以及主要之病機，往往能奏效。而大黃作為濕熱瘀滯型CP的主藥，又為通腑之要藥，其力峻猛，攻而不守，善通有形之實邪，更可通無形之邪氣阻滯，尤能通利前列腺以暢氣機、瀉實熱、導濁邪等，不論三者孰輕孰重皆可選擇用之。

3 大黃“通腑氣”治療濕熱瘀滯型CP，在用法用量上多有特色

《景岳全書》將大黃歸為“藥之四維”，其性善通腑，藥力峻猛可知。臨床中諸多醫家因其性峻猛而不常用之，然峻猛之性乃藥物之偏性，以偏糾偏是其治病的基礎，此所謂“有故無殞，亦無殞也”。古今善用大黃的醫者甚多，其用量多少亦有不同。臨床中又根據不同的炮制方法分為生、熟、酒大黃。仲景用大黃平均應用劑量為3.25兩，即44.85 g，其中最大為55.2 g，最小為13.8 g，而以生者為多[17]。在以清熱瀉火為主的治療思路中，張錫純多用生大黃少許，以其通導之性，直達中焦，以瀉氣分實熱，并導邪由大便而出。國醫大師李士懋、薛伯壽喜用升降散，方中生大黃清熱以降濁陰，而又常用至6～12 g不等[18-19]；至于下焦蓄血，瘀阻絡脈者，又多用酒制，仝小林院士常以9～30 g為常規劑量[20]，黃文政教授則以10 g酒大黃為主藥，妙用治療血熱互結于下的桃核承氣湯，靈活配伍其它活血化瘀之品以助其通經逐瘀[21]。此外，生大黃加熱而成的熟大黃、煨大黃瀉下之力偏弱[22]，鄭新教授善用熟大黃瀉濁排毒，以其利小便之性治療腎臟相關疾病尤宜，用量偏小，常用3 g以取其性[23]。而經典名方八正散則選用煨大黃，取其通利下焦，導濕熱之邪由小便而出之意。

由此觀之，大黃的巧妙應用對于濕熱瘀滯引起的相關疾病確有獨到療效。筆者有幸隨郭軍教授侍診，觀其治療本型CP以大黃為主藥，對于熱重，而血瘀、濕邪癥狀稍輕者，恒用生大黃，初期以6 g為宜，常配合梔子豉湯以宣發三焦郁熱，復診時側重詢問患者大便次數，根據相關癥狀進行用量的加減，至多不超過15 g，以恐熱去而脾胃傷；濕重但熱邪、血瘀癥狀表現不甚者，則以熟大黃為主，用量常1～3 g，至多不超過6 g，取其引藥入下焦，導濁邪而利溺竅之意；血瘀癥狀明顯者，酒大黃雖用至30 g，大部分患者也并未覺明顯不適。此外，國醫大師王琦等應用大黃治療CP未言及大黃先煎或后下[24]，蓋本病病位在精室，居于下焦，大黃性辛氣香，類比吳鞠通論銀翹散“香氣大出即取服”以入上焦，“過煮則味厚而入中焦”，故大黃不宜后下，恐辛香之性入上焦故也，然又不宜久煎，可致鞣質含量增加，引起便秘等不良反應[25]。

4 大黃以清熱解毒、逐瘀通經、利濕祛濁之效分而論治濕熱瘀滯型CP

結合上文對“腑以通為用”的分析，大黃在精室失用導致的CP中具有重要的治療意義，而臨床中濕、熱、瘀常共同為病，發展為濕熱瘀滯證。然不論此三種病理因素孰輕孰重，大黃清熱瀉火、逐瘀通經、利濕祛濁的功效均可著眼于本病發生的病因病機，有針對性的對“濕、熱、瘀”進行治療。現將其總結如下，以期更好的指導CP的治療實踐。

4.1 大黃善瀉精室邪熱

“熱者寒之”，即溫熱性質的疾病需以清熱為相關治法，或清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血等，大黃味苦，氣香，性寒涼，善入氣分以降腸胃實熱，亦可入血，善止吐衄，以清血分邪熱[26]。張錫純言其乃“解瘡瘍熱毒之特效藥”惟其解毒之力可知。仲景之大小承氣湯皆以大黃為瀉熱良藥故也，然前列腺歸屬精室，《景岳全書·火證》曰“凡火之為病，其在外者，必見于皮肉筋骨；其在內者，必見于臟腑九竅”，精室之熱常蘊于內，又可因五志過極，氣機郁滯,郁而化火，可使前列腺部經氣凝滯，而出現郁熱之癥。再者，飲食積滯等化火內郁，下襲精室，致精室失用亦可發病，表現為以尿道灼熱，小便黃赤短澀，伴小腹、會陰部灼痛感等為主的下尿路癥狀。

以生大黃為主藥，治療本型CP者頗多。曾慶琪教授常將生大黃與龍骨、牡蠣等鎮攝之品合用，治療本病熱邪較盛且伴疼痛明顯者，言其對中樞神經有一致的鎮痛、鎮靜作用，對于反復發作的CP患者尤宜[27]；崔學教教授治療氣郁日久化熱，熱灼水道，而導致的尿頻、尿急等，亦重視生大黃的應用，認為“皆火盛水不得寧”[28]。而大黃不僅能降火，現代藥理研究表明，大黃的抗菌作用對于慢性細菌性前列腺炎常見病原體感染也有一定效果，而對于細菌感染表現出的熱癥，亦可酌情加黃柏、虎杖等增其瀉熱之力。臨床中也有醫家以“熱毒”“瘡瘍”論之，宗清熱解毒治法，用藥如大黃牡丹湯加減或仙方活命飲加減等，皆重視大黃的臨床應用[29-30]。此外以經方大柴胡湯為主治療CP屬熱盛者，亦言大黃以清熱解毒之力為佳，配合柴胡、黃芩等和解少陽，以使火毒得消，三焦清利[31]；清代名醫鄭欽安則主張運用附子瀉心湯來治療CP引起的下尿路癥狀，以方中黃芩、黃連、大黃瀉無形之伏熱，又用附子固根蒂而追元陽，寒熱虛實互用，化敗精而解熱毒。

4.2 大黃善逐精室瘀血

外感六淫或七情、飲食內傷，可致病邪循肝經下注，結于精室，化熱生毒，傷及血分而成瘀，致精室不通，此即王清任“熱毒之邪在內燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”之理，而久坐等也可使局部氣血不利引起精室瘀阻，濕熱常趁機而入，壅塞氣機，而表現為以血瘀癥狀為主的濕熱瘀滯證型。患者多以下腹部、會陰區、腰骶部等部位疼痛不適，痛如針刺、痛有定處等癥狀為主訴就診，觀其脈癥，濕熱之象亦可有之，然不及瘀血之重，常兼見唇舌暗紅或有瘀點、瘀斑等。

大黃為治療瘀血證的常用藥，伍以諸活血之品可治療瘀血證。本經有其“主下淤血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”的相關論述，《名醫別錄》亦言其主“女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結”。現代藥理學研究表明大黃有改善微循環、增加血容量的作用[32]。作為逐瘀之主藥，大黃的靈活應用對于濕熱瘀滯以瘀為重的CP患者亦有療效。仲景治療下焦蓄血有桃核承氣湯，治療虛勞干血則有大黃蟄蟲丸[33]，現代醫家多有發揮，國醫大師張琪治療CP時，對大黃的應用有獨到見解，擅用大黃、桃仁藥對，遵仲師桃核承氣湯之意，活血化瘀、通利泄熱、而利水道，每與薏苡附子敗醬散合用效佳[34]；王權勝教授另辟蹊徑，以大黃蟄蟲丸為基礎方，治療本病濕熱瘀滯型而以瘀血癥狀為重者，認為該病雖為久虛致瘀，但由于瘀血阻滯、新血不生，亦可導致瘀久致勞，形成相互影響的惡性循環[35]。此外，孫自學教授則將“濕熱膠結，有形之邪阻礙氣機，血運不暢，導致血瘀”作為CP發病的主要病機，濕熱瘀常交織為病，致本病病因病機漸趨復雜，在瘀血癥狀較重的濕熱瘀滯型患者中，亦常將大黃與黃柏合為主藥，兼以清熱燥濕，同時側重配伍紅花、丹參、乳香等活血之品，輔佐大黃祛瘀生新、以通止痛[36]。

4.3 大黃善導精室濕濁

“濕性趨下”“傷于濕者，下先受之”，即強調濕邪的致病特點。在CP的發病中，以濕濁為重者不在少數，而其中多夾熱、夾瘀等。蓋男性前列腺位居下焦，外感濕邪，或脾胃運化不及，日久生濕，下注為患。此外，濕乃陰邪，質重濁黏膩，也可妨礙脾胃之功能，形成惡性循環。不僅如此，困于下焦之濕濁常可與熱搏結，影響局部氣血運行，生成瘀血等病理產物。臨床表現為小腹部、會陰、睪丸等墜脹不適，陰囊潮濕，小便頻而混濁，舌暗有瘀斑等局部癥狀，伴身體困重，潮熱，汗多而質黏等全身表現，總以濕重而熱、瘀之邪尚輕，故需以治濕為要。

大黃者，《中藥學》[37]教材并未明確其“利濕祛濁”之效，然《本草綱目》謂其治“小便淋瀝”，《景岳全書》中亦言其“通水道，退濕熱”。仲景之茵陳蒿湯、己椒藶黃丸等皆以其沉降之性，利小便而祛濁邪[38-39]；傅青主之利火湯，以大黃為君，輔以茯苓、白術等滲利濕濁，治療“黑帶下”[40]。可見，大黃利濕祛濁之效并非無中生有。當代醫家遵古人之意，在CP的治療上多有創新。如高惠然教授認為本病大多合并有不同程度的濕熱表現，以大黃之利水降濁之性，輔以滑石、土茯苓等以增其利小便之性，導濁邪而出，對于濕重熱輕者較為適用[41]；譚新華教授在本證的論治中亦強調分濕熱孰輕孰重的重要性，對于濕重者，慣以二妙散為基礎方，行燥濕導熱之效，且增大黃、牛膝等以泄濁，能使藥力直達病所[42]。此外，基于“腦-心-腎-精室”軸的用藥特色，郭軍教授活用大黃利濕祛濁之效，秉“整體與局部相結合”之意[16]，創“連翹-蓮子心-大黃”組合，以連翹醒腦開竅，蓮子心清心瀉火，大黃直趨下焦之精室，導濕熱濁瘀由二便而出。由此可見，對大黃的認識，不可拘泥于教材之功效，而應推陳出新，在臨床實踐中挖掘其特色，豐富本證的治療，亦被當代眾多醫家所認同。

5 小結

綜上，濕、熱、瘀常相互為病，致精室失用，發為精濁。基于“腑以通為用”這一理論，大黃沉降之性可入精室，行清熱瀉火、逐瘀通經及利濕祛濁之效，以使陰器通利，精室暢達。大黃與活血化瘀藥、利尿通淋藥、清熱瀉火藥等的靈活配伍，結合其自身特性，選用適合的炮制方式以及煎煮方法，對于不同程度的濕熱瘀滯型CP患者均有一定的治療作用。此外，在中醫“心身同調、整體與局部同治”辨治特色的基礎上[16，43]，以大黃為主藥，在以邪熱、濕濁、瘀血為病理因素的其他男科疾病亦值得深入挖掘。