周平安教授臨證運用細辛經驗

謝潔 劉肇恒 王域辰 郝慶勛 李陽 焦揚

周平安(1939-2017)，第四批全國名老中醫經驗繼承指導老師，第三屆首都國醫名師，著名呼吸、熱病、疑難病專家。周平安教授主張在完整繼承、熟練運用中醫辨證論治思想的基礎上，充分借鑒現代醫學的知識和方法，發揚中醫，創新治法，解決臨床疑難問題。周教授常結合中醫傳統本草理論和現代中藥藥理學研究成果，發掘中藥臨床新用，探索藥物最適用量，充分發揮中藥藥效。細辛是一味臨床常用中藥，周教授有較為深入地研究和廣泛的運用。

1 周平安教授對細辛本草藥性的認識與劑量研究

細辛(AsarumsieboldiiMiq)是馬兜鈴科植物遼細辛或北細辛的根和根莖，因“根細而味極辛”而得名，首載于東漢《神農本草經》：“細辛，氣味辛、溫，無毒。主咳逆上氣，頭痛腦動，百節拘攣，風濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年”，被列為上品。 《長沙藥解》詳述其功效：“細辛降沖逆而止咳，祛寒濕而蕩濁，最清氣道，兼通水源。溫燥開通，利肺胃之壅阻，驅水飲而逐濕寒，潤大腸而行小便，善降沖逆，專止咳嗽?！?/p>

周教授認為，細辛正如其名，功效重在一個“辛”字，芳香最烈，善開結氣，故辛散溫通之效極強，能溝通金水，交通內外，四肢百骸，無所不至，外可入肺經散在表之寒邪，內可入腎經除在里之寒痹，上能祛風外出而通九竅，下能引藥直達于骨節。

關于細辛用藥劑量的爭議很多?！吨腥A人民共和國藥典(一部)》中規定細辛每次服用劑量為1～3 g，散劑為0.5～1 g，民間素有“細辛不過錢”之說，醫家使用細辛時多很謹慎。“細辛不過錢”之說，始于南宋陳承《本草別說》：“若單用末，不可過半錢匕，多即氣悶塞不通者死。”[1]

現代藥理研究表明，細辛的毒性主要來源于其揮發油中的黃樟醚，黃樟醚具有呼吸麻痹作用，這與陳承所言“氣悶塞不通而死”相符。但當細辛入湯劑煎煮時，揮發油受熱易揮發，其毒性成分也會降低[2]，而有效成分揮發得很慢。故而，周教授認為，細辛使用超過一錢并不致命，關鍵是煎服法和劑型，散劑不超過3 g，水煎服時可以重用，不必拘泥于“細辛不過錢”之說，最多可用到15 g。

細辛劑量與辛散程度呈正相關，用量越大，辛散之性越強。陳士鐸治終年累月之頭痛，細辛用至一兩，便是因為“其邪深入于腦可知，一二錢之散藥，安能上至于巔頂，而深入于腦中，必多用細辛、川芎、白芷以大散之”。周教授使用細辛劑量也隨病情輕重而變化，大致可分為三類：上熱下寒，熱象重兼郁而不通者，以細辛小劑量佐之，3 g即可；外感風寒、陽氣不虛者，細辛用中劑量溫之，6～9 g；陽氣虛、寒濕重，則細辛用大劑量散之，10～15 g，使用時關注患者的不良反應，由小劑量逐漸增加，再隨證變之，同時中病即止，以防溫散太過，化燥傷陰。

2 細辛應用治療臨床諸證賞析

2.1 溫陽化氣，通竅止涕治療過敏性鼻炎

過敏性鼻炎(變應性鼻炎)是以突然、反復發作的鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹為特征的Ⅰ型變態反應型疾病。周教授認為“變應性鼻炎為一種過敏性疾病，在辨證論治的基礎上，不能忽視其免疫功能紊亂的本質”[3]，主張病證結合，專病專方，臨床常用柴胡脫敏湯加細辛、五味子為基礎方。柴胡脫敏湯由柴胡、黃芩、白芍、烏梅、防風、甘草組成，周教授認為其既能疏風散邪，又有抗過敏的作用，是治療過敏性疾病的效方，而細辛味辛性溫，能配合柴胡、黃芩、防風通陽疏風；五味子味酸善斂，能配合白芍、烏梅收斂固攝，諸藥合用，一散一收，一開一合，肺氣得降，鼻竅得通。

現代藥理研究發現，細辛有很好的抗過敏作用，針對過敏性鼻炎模型大鼠，既能抑制鼻黏膜腺體分泌[4]，又能減輕鼻黏膜上皮組織破壞，改善毛細血管充血和嗜酸性粒細胞浸潤的程度[5]。

周教授認為，過敏性鼻炎辨證應首辨寒熱，《諸病源候論》曰：“夫津液涕唾，得熱即干燥，得冷則流溢不能自收。”臨床病機往往寒熱錯雜，互相轉化，如兼見外感風熱，或久病風寒郁而化熱，此時許多醫家常不敢使用細辛，而加大量清熱之品，周教授則認為，“細辛主痰結濕火，鼻塞不利”，臨證如配伍精當，治療寒證最佳，熱證也可以反其道而行之，在清肺的基礎上稍稍用一點，用量要小，一般不超過3 g，去性存用。單單鼻塞嚴重者，也可單用細辛研末吹鼻，通竅取嚏，也不超過3 g。其他過敏性疾病亦可辨證使用細辛。

2.2 溫肺散寒，止咳平喘治療咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘屬于慢性咳嗽的范疇，大多患者無喘息、氣急等癥狀，卻存在氣道高反應性，臨床主要以陣發性、刺激性干咳為突出表現，常遇涼風、油煙、灰塵、說話則咳，咳聲劇烈而無痰，反復發作，遷延不愈[6]。

周教授認為咳嗽變異性哮喘的總病機是肺失宣肅，肺氣上逆，用藥以宣暢氣機為主，因其突出表現為咽部干、癢、異物不適感，故治療關鍵在于消除干咳誘因，要加強咽喉局部辨證。咽喉干、癢在寒熱虛實證候中均可出現，切不可概以津虧肺燥而投涼潤，必查舌之色質以辨真偽。

《內經》云“形寒飲冷則傷肺”“病痰飲者，當以溫藥和之”，周教授認為，一切咳嗽證屬肺寒者，全身癥狀表現為怯弱怕風，舌淡紅苔薄白，局部咽喉證見咳嗽感寒而發，遇涼風加劇，早晚或夜間嚴重，干咳無痰或伴咯少量稀白泡沫痰，必以細辛散肺中寒邪，干姜溫肺以化飲，辛散溫化并用，使寒飲頓消。經方小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯等方中均見此配伍?，F代藥理研究亦表明，細辛能明顯松弛氣管平滑肌痙攣，延長檸檬酸誘導的豚鼠咳嗽潛伏時間和潛伏次數[7]，鎮咳效果顯著。寒飲伏肺，凝滯不行，肺氣不布而上逆，逆則咳，喘則脹，肺葉腫脹而不得收，可導致寒邪雖去而咳不止的情況，故亦常佐以五味子斂肺氣攝腎氣，三者同用，有散有收，肺腎同治，是為善后，與仲景“若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩”之意同。周老常用細辛6～9 g、干姜9 g、五味子10 g，并酌情加減使用疏風解表、化痰止咳、潤肺健脾等藥。

2.3 溫肺化飲，溫腎散寒治療支氣管哮喘

支氣管哮喘是由多種炎癥細胞及其組分共同作用的氣道慢性炎癥，存在氣道高反應性，臨床以呼吸急促，喉間哮鳴為特征，甚則呼吸困難，肩抬鼻煽，不能平臥，常反復發作，不易根治[8]。

周教授認為，一方面支氣管哮喘常感受外寒而誘發，長期反復發作更耗傷陽氣，細辛則“味辛而熱，溫少陰之經，散水氣以去內寒”；另一方面，哮喘發作過程中的變應原、理化因素等均可以視為傳統中醫所講的外邪賊風，現代醫學之氣道高反應性與傳統中醫所論的風盛攣急亦有相通之處[9]，治療支氣管哮喘急性發作時，一味地化痰止咳只能暫時緩解臨床癥狀，更應重視緩解氣道痙攣狀態?，F代藥理研究表明，細辛能松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，輔助重塑小氣道[10]，故細辛是治療哮喘的要藥。

周教授臨床見喘咳不能平臥，痰液清稀多泡沫，喉中痰鳴有聲，胸中滿悶如窒，面色晦暗清冷者，為水飲內停兼有表寒，常予小青龍湯加減。細辛用量常為6～10 g，外與麻黃、桂枝配伍解表散寒；內與干姜合用溫肺化飲、潤腎行水；又有芍藥，五味子斂氣養陰；半夏降逆止咳，治療寒飲喘咳，療效甚好。

周教授認為，哮喘陽虛較甚，寒痰膠滯而兼有表寒者，可取麻黃附子細辛湯，單刀直入，溫腎平喘，有立竿見影之效，其中麻黃6～10 g、附子6～10 g、細辛6～10 g，水煎服。取附子溫腎陽，散陳寒；麻黃宣肺竅，平喘逆；細辛通腎陽，化寒飲；三藥配伍，相得益彰，少陰心腎陽虛而喘息劇烈者，非此不克。

周教授曾診治頑固性哮喘，端坐呼吸，夜以繼日，用大量激素而難平者，投麻黃、附子、細辛各9 g煎服，卻獲良效。

細辛對輔助哮喘患者撤激素也有奇效。周教授根據臨床觀察，發現哮喘患者服用激素時常表現為陰虛陽亢，減激素和停激素時常表現為腎陽虛，或陰陽俱虛。用補腎益氣法治療，可逐漸撤除激素，消除患者對激素的依賴性。對于已經使用激素治療哮喘，并表現以陽虛為主的患者，用細辛入腎經，與炮附子、巴戟天、鎖陽等溫補腎陽藥合用，可逐步減少激素使用，最終撤除激素。

2.4 溫陽散結，溫通經絡治療硬皮病

硬皮病是一種以皮膚各系統膠原纖維硬化為特征的異質性疾病，可見局限性或彌漫性皮膚增厚硬化和肺、腎、心臟等內臟器官結構功能異常，并常伴有免疫異常及微血管病變[11]。大多數患者以雷諾現象為首發癥狀，即指(趾)端遇冷或情緒激動時出現發白—青紫—變紅三相改變，保暖后緩解；病情進展則出現局部皮膚硬化、萎縮、麻木不仁、關節僵硬、活動受限，舌質紅苔白，脈沉細等癥狀。

周教授根據硬皮病的疾病、癥狀特點，將其歸屬于痹癥之肌痹，實為脾氣虧虛，運化無力，則陰陽氣不相順接，衛外不固；又兼風寒濕熱等邪氣侵襲，阻于皮肉筋骨之間，使氣血凝滯，經脈閉阻而發，故以益氣養血通絡為基本治則。臨床上寒證多，熱證少，即使部分寒熱錯雜證，也表現為整體偏寒局部化熱，故周教授以當歸四逆湯合當歸補血湯化裁，結合現代藥理學，組成治療硬皮病的經驗方：生黃芪20～30 g，桂枝10～15 g，細辛3～6 g，當歸、赤芍、白芍、羌活、獨活、威靈仙、皂角刺各10 g，蒼白術各15～30 g，雞血藤20 g，紅藤、積雪草、毛冬青各15 g，白芥子6 g，炙甘草6～10 g。其中，黃芪主“死肌”，為益氣健脾要藥，用量宜大；細辛“一莖直上，下稟少陰，上交太陽”，通腎氣，溫腎陽，以辛味助桂枝益氣補陽、溫通血脈，專門針對局部皮膚發硬發涼，具體劑量隨癥調整：如雙手怕冷厲害，遇冷則變白、發紫者，可加大劑量到桂枝15 g、細辛6 g；當夏暑炎熱之時或郁久化熱者，細辛需減去不用，以防溫陽太過[12]；當歸、赤白芍養血活血而補陰，并制約細辛、桂枝的燥性，羌獨活、威靈仙、皂角刺等祛風除濕、通絡散結，總體辛溫以散之，甘溫以補之，使血氣充足，自然經脈通而風濕除。

2.5 下溫腎元，上發火郁治療口瘡

口瘡為口腔黏膜最常見疾病，表現為口腔黏膜上的圓形或橢圓形潰瘍，局部灼痛、痛感突出，具有復發性、自限性特征，常常反復發作、久治不愈[13]。

周教授認為口瘡病機關鍵在于脾胃不和，升降失常，火邪循經上攻熏灼口舌，臨床常以甘草瀉心湯化裁治療，處方：生甘草10 g、半夏9 g、黃連6 g、黃芩10 g、干姜6 g、細辛3 g。其中，炙甘草改為生甘草，以其“生用大瀉火熱”，且能清熱解毒；去原方人參、大棗，是因口瘡發作期以標實為主，恐滋膩礙脾；細辛作用有三：一者，味厚辛溫能散浮熱；二者，入少陰經能引火歸元；三者，長于止痛。細辛為很好的黏膜表面麻醉藥，對口腔黏膜有一定的麻醉作用，可以迅速緩解口腔潰瘍引起的疼痛[14]，臨證時常配伍白芷止痛并促進創面愈合。

口瘡的火分虛、實兩類，實火為心火、肺胃蘊熱、脾胃積熱及外感風熱等，表現為口腔潰瘍，灼熱疼痛難忍，心煩面赤、口干渴飲、舌紅苔黃；虛火則多為下焦陽氣虧虛，無力潛降而浮動于外，形成的陰火，主要癥見反復口腔潰瘍，牙痛、長痤瘡，卻大便稀溏、冷食則泄瀉或長期腹瀉，腰腹冷或腿足冷，舌胖淡有齒痕。化裁后的甘草瀉心湯，辛開苦降，寒熱并調，兩者均可治。證屬上熱下寒的口瘡患者，若不想服湯藥，也可以用一點細辛，碾成面用醋調敷腳心，引火歸元，效果也可以，鵝口瘡、手足口病同理。若是典型的火熱實證，已行清熱解毒法頗久，卻效果不明顯的，可以轉換思路，稍稍加用一點細辛，一般用量不超過3 g，取火郁發之之意，使郁火宣暢，給邪以出路。

2.6 散寒透邪，通絡止痛治療頭痛

頭痛為臨床常見病，周教授認為，細辛芳香氣濃，性善走竄，尤善走頭面，為厥陰、少陰的引經藥，厥陰上行巔頂，少陰入腎主骨，細辛能達表入里，作用強烈，有很好的祛風、散寒、通絡、止痛作用，治療全身各處疼痛，尤其是深痛、久痛都有很好的療效。

臨床藥理實驗亦發現細辛揮發油有極強的鎮痛、麻醉作用，對牙痛、頭痛、神經性頭痛尤其是周圍性疼痛療效顯著[15]。

周教授臨床常用細辛治療頭痛。陳士鐸《本草新編》記載：“細辛氣清而不濁，故善降濁氣而升清氣”，使頭目清爽，所以治頭痛如神也，其《石室秘錄》中有治頭痛方：“用黃酒一升，入細辛一兩、川芎三兩、白芷一兩，煮酒，一醉而愈。”細辛、川芎、白芷皆為治療頭痛要藥，三藥共用，“川芎最止頭痛，非用細辛則不能直上于巔頂，非用白芷則不能盡解其邪氣，而遍達于經絡也”，治療頭痛，尤其是偏頭痛療效顯著。川芎活血行氣， 善于搜風通絡， 上行頭目巔頂， 能助清陽之氣而利竅鎮痛；白芷通經利竅，解陽明頭痛之邪，協同增強細辛的止痛效果。周教授臨床常用細辛3 g配伍川芎12 g、白芷10 g，水煎來治療頭痛，三經同治，取救破湯之意。若頭痛劇烈者，川芎、白芷皆可增至30 g，細辛可增至10～15 g，并加入活血通絡、搜風止痛之品。若遇陰天、雨天、大風天頭痛加劇，惡寒怕冷者，細辛亦可加大劑量。

3 驗案舉隅

3.1 外寒內飲之哮喘

患者，男，30歲，2007年7月3日初診。哮喘反復發作16年余，每年夏季發作，立秋后自行緩解。西醫診斷為過敏性支氣管哮喘，日常服用氨茶堿，吸入沙丁胺醇氣霧劑。一周前遇冷后出現胸悶憋氣，咳嗽咯痰，痰白難咯，后半夜嚴重，喉中哮鳴有聲，皮膚起風疹而瘙癢，脈弦細，舌紅苔白。處方：柴胡10 g、黃芩10 g、赤白芍各15 g、甘草6 g、五味子10 g、炙麻黃6 g、白果10 g、桑白皮15 g、紫菀10 g、款冬花15 g、穿山龍15 g、石韋15 g、土茯苓15 g、厚樸10 g、細辛3 g、大棗10 g，14劑，水煎服，日1劑。

二診：藥后患者夜間喘息癥狀明顯減輕，可以整夜安睡，遇冷風仍咳嗽，有少量白痰，舌紅苔白，脈弦。處方：上方去五味子、桑白皮、土茯苓，細辛增至6 g，加防風10 g、烏梅10 g、蘇葉10 g、半夏10 g，14劑，水煎服，日1劑。患者服藥后諸癥明顯緩解。

按 患者哮喘反復發作多年，肺氣虛弱，衛外無力，感受風邪，引動肺絡痙攣，肺失宣肅，哮喘急發。此次因遇冷而發，胸悶憋氣，哮鳴有白痰，舌紅苔白，脈弦細，寒飲癥狀明顯，治當疏風散寒解痙，宣肺化飲平喘，方用柴胡脫敏湯合定喘湯，加用細辛、五味子化飲抗敏；穿山龍、厚樸加強下氣平喘；石韋、土茯苓清熱祛濕；大棗調補脾胃。二診喘息好轉，仍有遇冷則咳，加重細辛用量至6 g，加用蘇葉、半夏來增強溫肺散寒之力，同時加用防風、烏梅疏風養血，潤燥抗敏。

患者過敏性疾病反復發作，又有遇冷則咳的用藥指征，初診先用細辛3 g化飲抗敏解痙，14劑后痰飲和風邪逐漸化去，夜間喘息癥狀明顯緩解，仍遇冷風則咳，即患者陽虛腠理疏松、寒邪上攻咽喉的表現凸顯出來，現代醫學看來則是氣道高敏感性，故而加大細辛用量，取其溫陽散寒抗敏的作用，效果顯著。

3.2 血虛寒凝之頭痛

患者，男，41歲，2009年8月21日初診。頭痛反復發作多年，平時隱痛為主，每于陰天或雨雪天前，突發劇烈頭痛，持續時間不定，自行緩解。現頭痛欲裂，形體黑胖，舌質淡黯，苔白，脈弦緊。處方：炙麻黃30 g、桂枝30 g、罌粟殼30 g、甘草10 g、細辛3 g，1劑，水煎服。囑患者若服藥半劑頭痛已止，則后半劑不必再服。若一劑不效，亦不可繼續服用，需尋他法治療。

二診：患者服藥1劑后，頭痛明顯減輕。處方：川芎10 g、赤白芍各12 g、甘草6 g、天麻10 g、鉤藤10 g、羌活10 g、白芷10 g、細辛10 g。調理一月余后患者頭痛未再復發。

按 患者頭痛反復發作，突發突止，實為素體血虛生風，反復感寒，寒入骨髓而發，頭痛急性發作時當急則治其標，以溫經散寒、通絡止痛為法，以大量炙麻黃、桂枝溫陽散寒；大量罌粟殼快速止痛；少量細辛辛溫走竄，既佐助炙麻黃、桂枝、罌粟殼散寒止痛，又達表入里，引藥上行巔頂；甘草甘能緩急止痛，又助桂枝化生陽氣。此方藥性猛烈有毒，當中病即止。一劑起效，患者頭痛緩解后，當緩則治其本，以養血祛風、溫陽止痛為法，以周教授自擬活血祛風湯加10 g細辛進行后續調理。

慢性頭痛病情復雜多變，必須仔細鑒別虛實寒熱，患者頭痛皆由雨、雪、陰天誘發且疼痛劇烈，兼之舌脈特征，必是本虛而標實，血虛而寒重?；颊叱踉\仍處于急性發作期，在大量使用溫藥散寒止痛時，細辛只用了3 g，是因其性溫通發散，芳香最烈，直走于頭，主要起引藥直達病所，并將入骨之寒邪從里向外透散的作用；后期調理時細辛加大用量至10 g，則是針對深重之寒邪，必須大劑量散之才能起效，而患者也耐受良好，最終多年頭痛未再復發。

4 小結

周平安教授總結多年細辛的臨床運用經驗，將中醫本草理論和現代藥理學結合，認為細辛辛溫走竄，溫陽化氣、溫肺化飲、溫通經絡、散寒止痛，在治療過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、硬皮病、口瘡、頭痛等疾病上都有很好的療效。

周教授認為，臨床用藥要全面掌握細辛的藥性、藥理，要準確、辨證地看待細辛的正面作用和毒副作用，甚至加以利用。細辛有極強的鎮痛、麻醉作用，治療頭痛、牙痛等各種痛癥效果很好；也可以作為一個中樞鎮咳藥來治療久咳、頑咳。但過量使用便會導致呼吸抑制，“氣悶塞不通而死”，所以心肺呼吸功能不全，有肺心病甚至呼吸衰竭的患者就要謹慎使用?？傊?，臨床上使用細辛要大膽而謹慎，把握好用藥指征，有是證則用是藥，劑量由小至大。