維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我管理的研究進展

袁艷艷 楊玉金 張小雪 應(yīng)辰 逯瑩 甘紅艷

慢性腎臟病（chronic kidney disease ,CKD）是全球面臨的嚴峻公共衛(wèi)生問題，全球預(yù)計CKD患病率為13.4%(11.7%～15.1%)，需要腎臟替代治療的終末期腎臟病(end stage kidney disease，ESRD)患者預(yù)計490.2～708.3萬例[1]。ERSD患者通常進行腎臟替代治療，包括腎移植、血液透析（hemodialysis,HD）、腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)等，后兩者使用較為普遍[2]，我國70%的患者采用血液透析進行腎臟替代治療。維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是指利用HD挽救患者的生命，是延長ESRD患者生命的過渡方法。血管通路是患者進行血液透析的必要條件，是MHD患者的生命線，良好的血管通路是提高患者透析效果和生活質(zhì)量的重要保障。動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）因易于穿刺、使用時間較長、并發(fā)癥少等臨床優(yōu)勢成為國內(nèi)外血管通路的首選，AVF在使用的過程中往往會產(chǎn)生血管通路相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功、閉塞。相關(guān)研究表明[3]，在未經(jīng)干預(yù)的情況下，內(nèi)瘺1年和2年的通暢率為60%和51%，干預(yù)后，通暢率升高為71%和64%。由于患者除了前往透析中心以外其余時間均在院外，因此實施相應(yīng)的護理干預(yù)措施提高患者內(nèi)瘺的自我管理能力和維護內(nèi)瘺后期的通暢及使用極其重要。鑒于此，本研究從MHD患者AVF自我管理測評工具、自我管理的內(nèi)容、自我管理的現(xiàn)狀和干預(yù)現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為MHD患者AVF的維護提供相關(guān)依據(jù)。

1 AVF自我管理測評工具

目前，針對MHD患者自我管理的測評工具逐漸增多，主要以患者自我管理的整體水平為主，但專門針對患者AVF自我管理的測評工具相對較少。以下主要介紹針對MHD患者AVF自我管理的特異性測評工具。

1.1 血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為評估量表

Sousa等[4]于2015年編制了血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為評估量表( ASBHD-AVF)，該量表由16個條目組成，包括2個維度，分別是體征和癥狀的管理及并發(fā)癥的預(yù)防。量表采用Likert5級評分法，其中條目12采用反向計分法，從1分（從不）到5分（總是如此），總分為16～80分，得分越高，患者AVF自我管理能力越好。通過對154名MHD患者進行驗證，該量表Cronbanch’s α系數(shù)為0.797。2017年，我國學(xué)者楊淼淼等[5]將其量表進行漢化并通過文化調(diào)試，最終確定中文版ASBHD-AVF共計12個條目，量表總分為12～60分，得分越高，患者AVF自我護理能力越好，該量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.865。雖然漢化版量表具有良好的信效度，但并未得到多中心大樣本的驗證，臨床應(yīng)用不廣泛。2019年，韓麗君等[6]基于ASBHD-AVF以及中文版ASBHD-AVF的基礎(chǔ)上對該量表進行補充完善，包括癥狀及體征管理和并發(fā)癥預(yù)防2個維度，共28個條目，采用Likert 5級評分法，總分28～140分，得分越高，表明患者AVF自我護理能力越好。量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.926。2020年，Ikiz等[7]將該量表進行翻譯、修改及文化調(diào)試，確定兩個分量表的名稱，并對160名患者進行驗證，該量表總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.91，兩個分量表的Cronbanch’s α系數(shù)分別為0.84和0.85，優(yōu)于原量表和中文版量表，具有良好的信效度。該研究者認為，ASBHD-AVF對于識別需要進行健康教育的患者是非常重要的。Lira等[8]將該量表在巴西進行跨文化和心理測量學(xué)驗證，總的Cronbanch’s α系數(shù)為0.91，適用于巴西使用AVF作為血管通路進行透析的患者，評價血液透析患者AVF的自我護理能力。ASBHD-AVF已經(jīng)在多個國家進行驗證，均具有良好的信效度，但仍然未形成統(tǒng)一的評估工具，且在我國應(yīng)用并不廣泛，可能是由于MHD患者更加側(cè)重于疾病整體自我管理能力的評估。

1.2 維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理量表

2019年，姜惠麗[9]編制了維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺自我管理量表，該量表以O(shè)rem自我護理理論為基礎(chǔ)，根據(jù)KDOQI指南和我國血管通路專家共識，結(jié)合我國醫(yī)療文化背景逐漸形成。該量表共包括16個條目，3個維度，分別為并發(fā)癥的識別、并發(fā)癥的管理和并發(fā)癥的預(yù)防。采用Likert 5級評分法，從1分（非常不同意）到5分（非常同意），總分為16～80分，得分越高，表明患者AVF自我管理能力越好，該量表的Cronbanch’s α系數(shù)為0.905，內(nèi)容效度為0.893，具有良好的信效度，可用于評價患者AVF自我管理能力水平。雖然該量表基于我國醫(yī)療文化背景下形成，也有部分學(xué)者采用該量表評價MHD患者AVF的自我管理水平，但在其相關(guān)研究中未進行信效度檢驗，同時也缺乏大樣本的研究驗證該量表對于我國透析患者的適用性。

2 自我管理的內(nèi)容

2.1 自我管理的內(nèi)容

“自我管理”這一概念最早由Thomas Creer在哮喘的自我保健中提出，強調(diào)患者積極主動地參與治療過程[10]，最終改善臨床結(jié)局，提高患者生活質(zhì)量[11]。Corbin等[12]將自我管理的內(nèi)容定義為疾病管理（按時服藥、復(fù)診及改變不良生活習(xí)慣）、角色管理（建立和維護日常角色，并適應(yīng)角色）、情緒管理（處理和應(yīng)對疾病所引起的不良情緒）。Lorig等[13]將自我管理分為三項任務(wù)，包括醫(yī)療管理、角色管理和情緒管理，以及六項自我管理技能，即問題解決、決策、資源利用、患者-提供者伙伴關(guān)系的形成、行動計劃和自我調(diào)整。蔡霞等[14]將患者自我管理的內(nèi)容總結(jié)為醫(yī)囑管理、行為管理、癥狀管理，強調(diào)不同疾病自我管理的側(cè)重點有所不同，應(yīng)明確患者的需求及自我管理的目標。

2.2 MHD患者自我管理的內(nèi)容

宋藝君[15]將國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于自我管理的內(nèi)容進行總結(jié)，將血液透析患者自我管理定義為患者處理疾病所引起的身體、心理、社會問題、執(zhí)行自我護理活動、與照顧者形成伙伴關(guān)系、共同承擔疾病管理責(zé)任，以期達到個人所期望的目標。金敏艷[16]從患者液體和離子的攝入、飲食管理、軀體和心理活動、一般狀態(tài)的管理和社會心理行為4個方面出發(fā)，表明MHD患者自我管理的重要性。李慧等[17]將血透患者自我管理分4個部分，分別為伙伴關(guān)系、問題解決、情緒處理、及實施自我照顧活動。由于MHD患者進行透析治療的永久性及長期性，張穎君等[18]認為患者應(yīng)當具有良好的飲食管理、用藥管理以及運動鍛煉等依從行為。Liu等[19]的研究從患者飲食管理、心理和社會行為、口服藥物依從性、病情監(jiān)測、體力活動、動靜脈瘺護理和體質(zhì)量控制等方面對患者進行干預(yù)，能夠提高患者的健康意識，改善自我管理行為。綜上所述，MHD患者自我管理的內(nèi)容從患者疾病整體的方向出發(fā)，涉及患者對疾病問題的解決、飲食管理、運動鍛煉、用藥管理、情緒管理、社會支持等方面。單從AVF自我管理方面而言，內(nèi)瘺自我管理內(nèi)容涉及內(nèi)瘺自我評估、日常監(jiān)測、異常情況的處理等[20]，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于AVF自我管理主要內(nèi)容包括癥狀識別、癥狀管理和并發(fā)癥預(yù)防3個方面[3,8]。

3 MHD患者AVF自我管理的水平現(xiàn)狀

近年來，大多數(shù)研究通過分析患者AVF并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，通過實施護理干預(yù)維護內(nèi)瘺的通暢，延長內(nèi)瘺的使用壽命。由于內(nèi)瘺的狹窄、閉塞等原因?qū)е聝?nèi)瘺失功，部分患者會進行內(nèi)瘺的重建或手術(shù)修復(fù)以維持血管通路的通暢，加重了患者的心理負擔和經(jīng)濟負擔。盡管醫(yī)護人員對MHD患者進行相關(guān)知識的健康宣教，但內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高。Adib-Hajbagheri等[21]的研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生與自我護理能力和護理技能密切相關(guān)。有研究[22]通過對215名MHD患者AVF自我護理能力進行調(diào)查，結(jié)果表明，MHD患者自我護理能力處于中等水平，穿刺點壓迫時間過長及血腫形成均為內(nèi)瘺狹窄的危險因素。薛貴方等[23]的研究也表明患者內(nèi)瘺的自我管理能力處于中等水平，患者對AVF的維護知識知曉率不高，缺乏內(nèi)瘺自我檢查的意識，當發(fā)生血腫時，患者不知曉如何處理。楊淼淼等[24]的研究結(jié)果顯示，大多數(shù)患者AVF相關(guān)知識處于中低水平。國外學(xué)者Bansal等[25]針對腎內(nèi)科醫(yī)師的調(diào)查顯示，晚期尿毒癥患者在進行透析前沒有任何關(guān)于血管通路的建議和教育。Sousa等[26]的研究顯示患者進行內(nèi)瘺自我護理行為的頻率很低，僅為29.4%，大約有35.9%的患者沒有進行任何的內(nèi)瘺自我護理行為。Hamadah等[27]的研究證實了患者缺乏內(nèi)瘺相關(guān)知識，自我管理能力不足。通過上述研究報道可知，MHD患者AVF自我管理總體水平處于中下水平，且大多數(shù)研究多聚焦于患者內(nèi)瘺的圍術(shù)期護理，對于內(nèi)瘺使用后期維護的研究報道相對較少。盡管AVF的使用率越來越高，但患者缺乏AVF自我護理的相關(guān)知識及護理技能，自我管理能力水平的現(xiàn)狀仍舊不佳，且內(nèi)瘺并發(fā)癥風(fēng)險也表明了內(nèi)瘺監(jiān)測和自我管理的重要性。

4 AVF自我管理的干預(yù)現(xiàn)狀

4.1 健康教育

研究表明，健康教育可以提高血液透析患者的自我管理能力。吳麗民[28]的研究通過對患者實施健康教育，患者的焦慮、抑郁狀況得到了有效改善，同時也降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率。Ramos等[29]通過構(gòu)建患者AVF自我護理相關(guān)內(nèi)容的視頻，并進行驗證，研究結(jié)果表明，該教育視頻內(nèi)容能夠有效提高患者的自我護理能力。徐藝琳等[30]通過視頻聯(lián)合思維導(dǎo)圖對患者進行健康教育，結(jié)果表明，該方法不僅能夠引導(dǎo)護士進行系統(tǒng)化的健康教育，而且能夠提高患者的治療依從性。Russell等[31]的研究采用點對點的護理，從疾病相關(guān)知識、自我管理行為、心理和社會支持等方面進行干預(yù)，患者知識水平及自我效能均得到了有效提高。Sousa等[32]通過設(shè)計多方法的結(jié)構(gòu)化護理干預(yù)，以書面、聽覺和視覺形式進行，從理論與實踐的角度對患者進行健康教育，該方法對患者動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為具有積極作用。Wilson等[33]通過IMPACT(患者的事件管理，以治療為中心的行動)護理干預(yù)可以改善患者透析治療結(jié)果，該干預(yù)方法的優(yōu)勢是將患者集中管理，進行90 d的教育計劃和管理路徑，從而改善患者的護理結(jié)局。目前，雖然健康教育的形式趨于多樣化，但因結(jié)合患者自身特點，依據(jù)患者特征，進行有針對性、個性化的健康教育，并且能夠保證患者易于接受。

4.2 護理管理模式的應(yīng)用

醫(yī)護一體化指的是醫(yī)師與護士之間共同協(xié)作，相互交流的一種人際關(guān)系[34]，是一種以問題為過程，通過共享和協(xié)同工作解決問題的方法。趙笑蘭等[35]將醫(yī)護一體化管理模式應(yīng)用于血透患者AVF的護理中，結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化管理模式能夠有效降低患者內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的護理滿意度。米愛紅等[36]通過綜合評定的方法，將護士分為領(lǐng)導(dǎo)層、責(zé)任管理層、操作管理層、心理干預(yù)層和助理層5個等級，將具體的護理工作責(zé)任到各個層，研究結(jié)果表明，分層管理模式能提高患者的自我管理能力、改善患者的焦慮、抑郁，降低血管通路并發(fā)癥。鄢建軍等[37]構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作模式，實施精準的透析血管通路診療模式，推進血液透析“精準責(zé)任制護理”，通過對血管通路進行評估、建立、使用、監(jiān)測和維護等“五部曲”實施一體化全程管理，使患者血管通路并發(fā)癥降低，達到預(yù)期目標。也有學(xué)者通過個案管理模式[38]、PDCA循環(huán)管理模式[39]、品管圈[40]對血液透析患者進行干預(yù)，不僅降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，同時也提高了患者的自我護理能力和治療的依從性。

4.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理

近年來，基于“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的時代背景下，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在延續(xù)性護理中發(fā)揮至關(guān)重要的協(xié)同作用。楊雪[41]通過互聯(lián)網(wǎng)隨訪管理對患者進行延續(xù)性護理干預(yù)，不僅可以提高患者的自我效能，又能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。林亞妹等[42]的研究通過網(wǎng)絡(luò)搭建共享平臺，對患者進行及時和實時追蹤隨訪，結(jié)果顯示，患者的自我管理能力提高，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。血管通路作為血液透析患者的生命線，患者進行內(nèi)瘺的維護是整個透析過程中的重要一環(huán)，是透析充分性的重要保障。王慧等[43]通過對接社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，對患者實施延續(xù)性護理，并及時解決患者疑惑。針對我國龐大的透析人群，首次成立了家庭血液透析，并組建了家庭血液透析團隊[44]，可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”監(jiān)控，通過云平臺，醫(yī)護人員可以查閱所有相關(guān)數(shù)據(jù)，并在疾病宣教、藥物調(diào)整以及會診過程中與患者進行互動。同時，通過可視化應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員與患者面對面交流，及時掌握患者動態(tài)，為患者提供透析指導(dǎo)。由于HD患者透析治療的長期性和永久性，患者長時間往返醫(yī)院和家庭，給患者帶來了巨大的負擔。但因家庭血液透析才初步在國內(nèi)發(fā)展，后期還需進一步發(fā)展，實現(xiàn)患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動的延續(xù)性護理。

5 小結(jié)

AVF作為MHD患者首選的血管通路，患者自身疾病因素及穿刺原因等容易造成內(nèi)瘺的失功、閉塞。因此，患者進行AVF自我管理極其重要。目前，大多數(shù)研究多為橫斷面調(diào)查，評估患者AVF自我管理的水平及影響因素，但并未針對影響因素進行進一步的護理干預(yù)維持內(nèi)瘺的通暢。隨著透析人群的增加，醫(yī)護人員應(yīng)采用積極有效的方法對患者進行干預(yù)，以提升患者內(nèi)瘺維護的知識水平，提高患者AVF的自我管理能力，進而提高患者的生活質(zhì)量。