國醫大師李士懋應用三甲復脈湯治療高血壓驗案舉隅

邢志峰 陳艷從 韓云鵬 劉曉靜 方敬 魯琴 董文軍 常靚 王四平

李士懋(1936～2015),國醫大師,河北中醫學院教授。李老在中醫道路上不斷求索,經過幾十年中醫理論教學與臨床實踐的積累,逐漸形成了以脈診為中心的平脈辨證理論體系[1]。李老在臨床診療過程中擅用中醫藥治療心腦血管病,如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱“冠心病”)等疑難病癥。筆者跟隨李老臨床學習多年,目睹大量高血壓患者經李老運用三甲復脈湯治療后停服降壓藥,且血壓仍能長時間保持正常穩定狀態的實例,故著重總結了三則李老應用三甲復脈湯治療高血壓的臨床應用驗案,以期進一步挖掘三甲復脈湯的豐富內涵,發展該方更多的臨床應用研究,更有效地指導臨床實踐。

1 李士懋對三甲復脈湯的認識

1.1 三甲復脈湯溯源

三甲復脈湯首見于清代吳塘《溫病條辨》,詳見于《卷三·下焦篇》第十四條:“下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之。”其方藥演化組成,書中亦有說明“三甲復脈湯方,即于二甲復脈湯內,加生龜板一兩”“二甲復脈湯方,即于加減復脈湯內,加生牡蠣五錢,生鱉甲八錢”“加減復脈湯方,炙甘草六錢、干地黃六錢、生白芍六錢、麥冬(不去心)五錢、阿膠三錢、麻仁三錢”。據此可知三甲復脈湯是吳塘最初以仲景炙甘草湯(又名復脈湯)為基礎方,據臨床實踐需要加減化裁而成。

三甲復脈湯演化路徑為:炙甘草湯(炙甘草、人參、地黃、麥冬、麻仁、阿膠、桂枝、生姜、大棗)→加減復脈湯(炙甘草湯方去生姜、大棗、人參、桂枝,加生白芍)→一甲復脈湯(加減復脈湯去麻仁,加生牡蠣)→二甲復脈湯(加減復脈湯方加生牡蠣、生鱉甲)→三甲復脈湯(二甲復脈湯方加生龜板)。三甲復脈湯的組成為:炙甘草六錢、干地黃六錢、生白芍六錢、麥冬(不去心)五錢、阿膠三錢、生牡蠣五錢、生鱉甲八錢、生龜板一兩。李老認為,傷寒后期,張仲景詳于陽衰而略于陰虧,吳塘補仲景之未備,創一系列治肝腎陰傷之方,實為“仲景之功臣,后人之楷模”[2],故此類方為“熱邪劫陰之總司也”。

1.2 李士懋分析三甲復脈湯組方思路

李老認為,欲明晰三甲復脈湯的功效主治,需將復脈湯、加減復脈湯、一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯等的功效主治一一分析明晰。《溫病條辨·卷三·下焦篇》第一條“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫,邪在陽明久羈,或已下,或未下,神赤面熱,口干舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之;脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復脈湯主之”,第三條“溫病耳聾,病系少陰,與柴胡湯者必死,六七日以后,宜復脈輩復其精”,第四條“勞倦內傷,復感溫病,六七日以外不解者,宜復脈法”,第五條“溫病已汗而不得汗,已下而熱不退,六七日以外,脈尚躁盛者,重與復脈湯”,第七條“汗下后,口燥咽干,神倦欲眠,舌赤苔老,與復脈湯”,第八條“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復脈”,第九條“下后大便溏甚,周十二時三、四行,脈仍數者,未可與復脈湯,一甲煎主之;服一二日,大便不溏者,可與一甲復脈湯”,第十條“下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復脈湯”,第十三條“熱邪深入下焦,脈沉數,舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復脈湯主之”,第十四條“下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之”,第十八條“痙厥神昏,舌短,煩躁,手少陰證未罷者,先于牛黃、紫雪輩,開竅搜邪;再與復脈湯存陰,三甲潛陽。臨證細參,勿致倒亂”,第十九條“邪氣久羈,肌膚加錯,或因下后邪欲潰,或因存陰得液蒸汗,正氣已虛,不能即出,陰陽互爭而戰者,欲作戰汗也,復脈湯熱飲之。虛盛者加人參。肌肉尚盛者,但令靜,勿妄動也”。

通過以上條文的記載,亦可知此類方為“熱邪劫陰之總司”,即主要治療溫病后期,熱邪煎灼陰液,以致肝腎陰虛。但此類方所治疾病的程度不同,其程度由輕到重亦體現了三甲復脈湯的演化規律。“炙甘草湯→加減復脈湯→一甲復脈湯(加減復脈湯去麻仁,加生牡蠣)→二甲復脈湯→三甲復脈湯”,由最初的“熱邪深入,或在少陰,或在厥陰,均宜復脈”→“神赤面熱,口干舌燥,甚則齒黑唇裂,脈沉實者,仍可下之:脈虛大,手足心熱甚于手足背者,加減復脈湯主之”→“下焦溫病,但大便溏者,即與一甲復脈湯”→“熱邪深入下焦,脈沉數,舌干齒黑,手指但覺蠕動,急防痙厥,二甲復脈湯主之”→“下焦溫病,熱深厥甚,脈細促,心中憺憺大動,甚則心中痛者,三甲復脈湯主之”。

李老認為三甲復脈湯為治溫病后期肝腎陰傷之總方,此方雖最初為溫病后期熱邪劫肝腎陰所設[3]。“三甲”(牡蠣、鱉甲、龜板)旨在滋陰潛陽、平肝之亢,炙甘草補心氣以復脈,與白芍配伍酸甘化陰,以增強滋陰熄風之力,再兼生地滋陰通血痹,麥冬以滋陰。諸藥配伍,共奏滋補肝腎、平肝熄風之功,寓熄風于滋養之中,使真陰得復,浮陽得潛,則虛風自熄。李老宗中醫傳統理論—異病同治的原理,依據其主治肝腎陰虛、肝陽上亢的病證而將其擴大應用范圍,可用于治療頭暈、失眠、耳鳴、目澀、心悸、發熱、中風、冠心病、動血發斑、肝風等,應用于治療肝腎不足、肝陽上亢型高血壓,亦取得良好療效。

1.3 李士懋應用三甲復脈湯類方指征

李老應用三甲復脈湯的指征主要為兩點:

脈象。臨床可見三種不同之脈象:一是脈細數而虛[4],弦細數而痙,脈弦略勁,弦且勁,弦細稍勁,可見于陰虛陽亢化風;二是尺脈旺,此陰不制陽,而相火旺(對于此證,李老常把方中生地換成熟地,或二地并用);三是陽脈浮大而虛,尺細數,沉取細數而虛,此陰虛陽浮、陰虛陽亢化風為主。

癥。可兼肝腎陰虛解釋的一二癥:如發熱動血、中風、目干澀痛、耳鳴、頭暈、失眠、心神不寧、心動悸或痛、痙攣轉筋等,皆可酌而用之。

由于李老在長期的臨床實踐中治療了大量的溫熱病與雜病,李老根據觀察發現舌診在溫病中較典型(舌光絳、干、短小),應用價值較雜病大,而雜病中的應用價值明顯降低,故李老認為舌診不作為應用三甲復脈湯的主要指征。

2 驗案舉隅

2.1 陰虛陽亢型高血壓案

患者,女,20歲,在校學生,2002年12月24日初診。患者自訴自本年4月發現血壓高,145/95 mmHg,未服藥。現身酸痛,頭痛脹暈,兩太陽穴脹重,頭痛已十多年,服“腦寧片”可緩解。月經40天一行。即刻血壓150/90 mmHg。脈弦細拘緊而勁,舌黯紅,苔白。證屬風寒外束,法宜疏風散寒,方宗九味羌活湯加減。具體組成:羌活9 g、獨活9 g、防風10 g、蒼術10 g、細辛5 g、白芷9 g、川芎8 g、黃芩9 g、干地黃12 g、炙甘草6 g、麻黃5 g、僵蠶12 g、蟬蛻6 g、葛根12 g。3劑,水煎服,每日1劑。

2002年12月27日二診:藥后未汗,脈癥如上。上方加桂枝9 g、生姜6片。3劑,水煎服。囑2小時服1煎,啜粥溫覆取汗,得汗后,余藥改每日1劑。

2002年12月31日三診:服藥1劑得汗,頭暈痛、身酸痛減輕。血壓135/90 mmHg。脈弦細稍勁,舌稍紅,苔白少。證屬肝腎陰虛,陽亢化風,法宜滋水涵木,平肝息風,方宗三甲復脈湯加減。具體組成:生地黃12 g、熟地黃12 g、山茱萸12 g、白芍15 g、懷牛膝10 g、牡丹皮10 g、五味子5 g、生龍骨先煎10 g、生牡蠣先煎10 g、炙鱉甲先煎18 g、敗龜板先煎18 g、生石決明18 g、白蒺藜12 g、鉤藤15 g、僵蠶12 g、蟬蛻7 g、地龍15 g、全蝎10 g、蜈蚣5條、夏枯草15 g。21劑,水煎服,每日1劑。

2003年1月22日四診:上方共服21劑,上癥除。即刻血壓125/85 mmHg,脈弦細不勁,舌嫩紅少苔。證屬肝腎陰虛未復,囑附六味地黃丸每次2丸,每日2次,連服1個月。開學后來告,血壓狀況一直很好,維持120/70 mmHg左右。

按 本案例具有兩個特點:一是患者年齡小,發現早,治療周期短;二是本案例非常體現李老平脈辨證思辨體系,這是最重要的一個特點。本案例一、二診與三、四、五診治法不同,體現了李老辨證靈活,某病不拘于一方一法[5],皆據患者個人病證,斷證立法處方。李老診斷病主要根據患者脈象特征來診斷。患者一、二診汗后,三診脈弦細且勁,此乃肝腎陰虛、肝風內旋之脈。患者本陰血不足,加之汗出,汗后傷陰,故陰傷陽亢,陽亢化風。三診病機轉為肝腎陰虛,陽亢化風,故轉予三甲復脈湯加息風之品,血壓平復。四診因脈不勁,但脈尚細,因陰未復之故,故予六味地黃丸連服1個月,陰血得復而血壓穩定。

2.2 肝熱生風型高血壓案

患者,女,43歲。2005年4月29日初診。患者訴患高血壓近兩年,靠降壓藥維持在150/90 mmHg左右。自覺頭暈,心悸,心急,腰痛,兩臂麻,腿憋脹,寐差。脈弦數,舌紅苔薄黃。證屬肝熱生風,法宜清熱平肝息風,方宗鎮肝熄風湯。具體組成:生石決明30 g、懷牛膝15 g、龍膽草5 g、梔子9 g、牡丹皮10 g、生地黃15 g、白芍15 g、天麻15 g、夏枯草18 g、何首烏15 g、桑葉9 g、夜交藤18 g、鉤藤15 g。7劑,水煎服。囑停降壓藥。

2005年6月3日二診:上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、龜板18 g、山茱萸18 g,共服21劑,尚頭暈,他癥減。脈弦數。血壓140/90 mmHg。繼予上方14劑。

2007年1月8日三診:因病情好轉,血壓穩定,熬藥麻煩,故停藥。近因繁忙,又頭暈,心慌,焦急,懊惱,臂麻,腰痛,寐差。脈弦且勁,舌紅少苔。血壓170/90 mmHg,未服降壓藥。證屬肝腎陰虛、肝風陡張,法宜滋水涵木、平肝息風,方宗三甲復脈湯。具體組成:生龍骨先煎30 g、生牡蠣先煎30 g、炙鱉甲先煎18 g、炙龜板先煎18 g、磁石先煎18 g、山茱萸15 g、牡丹皮12 g、天麻15 g、僵蠶15 g、僵蠶15 g、地龍15 g、全蟲12 g、蜈蚣20條、刺蒺藜15 g。

1月29日四診:上方共服14劑,曾因感冒咳嗽,加黃芩10 g、前胡10 g。自覺頭暈已輕,下午臉脹,口干。脈弦滑,舌偏紅,苔薄黃膩。血壓120/80 mmHg。上方加茵陳18 g、滑石15 g,14劑,水煎服,后未再診。

按 患者2005年一診暈眩且脈弦數,故診為肝熱生風。肝風上擾而頭暈、血壓高;肝風走竄經脈而致臂麻、腿脹,故予清熱平肝息風。雖癥減,然脈尚弦數,肝風未靜,二診在上方基礎上加生龍骨30g、生牡蠣30 g、龜板18 g、山茱萸18 g,即為三甲復脈湯之意,意在增強補肝腎、平肝風的力量。二診后服藥21劑,患者自覺諸癥明顯減輕,未繼續治療,自行停藥,故一年后又反復。

李老認為中醫的診斷和預后判斷標準是靠脈、舌、神、色、癥綜合判斷,其中尤以脈為重。正如張仲景《傷寒論》開篇所云“脈靜者為不傳”,脈是否已然和緩,是中醫判斷病情轉歸預后的重要標志。此病案即是李老主要依據脈診判斷病證和判斷預后的典型醫案,以脈解證、以脈定證、以脈定治、以脈預后。在診治高血壓的過程中,李老對于血壓高這一體征只是作為檢驗論治正確與否的標準,而非診治依據。患者隔年再診,脈弦且勁,勁乃風象,肝風較前為重,故重用潛降息風之品,育陰潛陽,重鎮息風,酸收潛降并行,攝浮陽助息風。患者服藥后血壓下降,足以可見在中醫理論指導下脈診在辨證、立法、處方的重要性。

2.3 頑固性高血壓案

患者,女,59歲,2010年4月2日初診。患者訴頭懵、頭痛、項強,心慌、氣短、動則明顯,眼痛、視物模糊、目如冒火,入睡難、每日寐約4小時,胃不適,腰痛,精力不濟,腿沉,左小指及無名指經常麻,二便可。高血壓10年,即刻血壓190/100 mmHg,日常服用多種降壓藥。心電圖:多源性早搏,室早成對或三聯率,ST-T改變。脈浮弦尺弱,舌嫩絳無苔。證屬陰虛陽亢化風,法宜滋陰潛陽、平肝息風,方宗三甲復脈湯加減。具體組成:生龍骨先煎20 g、生牡蠣先煎20 g、生龜板先煎20 g、生鱉甲先煎20 g、山茱萸18 g、生白芍15 g、五味子6 g、熟地黃18 g、阿膠15 g、炒酸棗仁30 g、懷牛膝12 g、地龍15 g、全蝎10 g、蜈蚣15條。

2010年6月28日二診:上方一直服用至今,共服74劑。現偶服半片降壓藥。自覺眼冒火、目疼痛、手麻除,睡眠可,精力增。血壓高時偶頭痛,尚有早搏。刷牙時牙齦出血,全牙松。本月始出虛汗,胃欠和,余尚可。即刻血壓160/90 mmHg(坐夜車來診),脈弦緩滑。上方加膽南星10 g、半夏10 g、竹茹10 g、天麻15 g,30劑,水煎服。

按 本病例患者高血壓十年,服用多種降壓藥,就診時即刻血壓190/100 mmHg,雖服多種降壓藥,但控制不理想,病情嚴重。患者心電圖檢查示:多源性早搏,室早成對或三聯率,ST-T改變,說明患者心臟已有器質性病變,器質性病變較功能性病變嚴重。本例是在基本停用降壓藥的情況下,獨用中藥治療,血壓雖未降至正常,然已明顯下降,且脈轉緩滑,陰陽已漸和調,療效確切。本患者一診得脈浮弦尺弱,浮乃陽浮,弦乃風動。陽何以浮?當陰虛不能制陽。患者目如冒火,亦因陽浮之由。風自何來?乃陽亢化風。風陽擾心則不寐,心中憺憺,風陽走竄經絡而手麻。尺脈弱、舌絳無苔,當屬陰虛之故。故病機已明,諸癥皆可得到合理解釋。同時應用三甲復脈湯加蟲類息風之品如地龍、蜈蚣、全蝎等增強藥效。經治療后患者病情明顯減輕,足以說明李老斷證、論治之準確,這即是平脈辨證論治體系思想的具體應用。

3 總結

李老診治疾病重視中醫理論指導,在四診合參的同時尤其重視脈診。李老認為將某病簡單分成幾個類型的方式是不夠客觀的,因為病機是復雜的,可因時、因地、因人呈現出紛繁復雜的表現,強調以動態辨證來認識疾病過程及病理變化,對疑難病癥要深入探索,隨時調整治法及用藥,以免貽誤病情[6]。所以在治療過程中,李老常強調方無定方、法無定法,特別是治療心腦血管類疑難疾病更是如此。

李教授常常講,要學習元代名醫張元素等中醫大家的臨病制方,當在四診搜集全病理資料后運用中醫理論進行綜合分析,分析完畢后才能斷證,再根據診斷的病證確定治則、治法和方藥,唯有如此方能成為“明醫”,切忌在未細診前胸中已有診斷,更不能胸中已有某方專治某病,這樣無異于以死方對活病。

在診治高血壓等疾病過程中,李教授提出,要始終堅持以中醫理論為指導,運用中醫理論對疾病的病因病機進行綜合分析,再在中醫理論的指導下辨證論治。李老診治高血壓并不單純根據眩暈一癥論治,而是以中醫經典著作為指導,認為導致眩暈的病因病機紛繁復雜,正因如此,患者的臨床表現絕不僅限于一個癥狀或體征,而是有一定的證候群。所以李老診病時首先對患者進行細致的望、聞、問、切,搜集病情資料,然后進行綜合分析,堅持以脈診為中心的四診合參,以脈解舌、以脈解癥,最終根據病人的具體情況辨的一證,然后再進行論治。這正是李老提出的“溯本求源、平脈辨證”的學術思想在臨床診治疾病中的具體應用。