柴芩止瀉方治療膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉36例

敖雪仁 廖聰 吳劍純 沈國喜 馬凱敏

腹瀉是膽囊切除術后常見的并發癥,其發病率可高達45%,該病發病機制尚未明確,可能與腸道菌群紊亂、精神心理、膽汁酸不足、膽囊功能失調等因素有關[1]。有研究結果表明,膽囊切除術后腹瀉可引起近端結腸癌,嚴重威脅患者的生命健康[2]。中醫根據膽囊切除術后腹瀉的病癥特點,將其歸為“泄瀉”的病癥范疇,其主要病因包括勞倦內傷、情志失調、飲食不節、感受外邪等,共同導致脾胃中焦受損,濕性重濁黏滯,阻礙中焦氣機,內生濕濁痰邪,氣化不利,升降失常,清陽不升,濁陰不降,發為泄瀉[3]。該病直接病因為金刃損傷,機體正氣虛弱,脾胃功能受損,肝氣郁結,肝失疏泄,形成膽熱脾寒之證[4]。中醫藥在膽囊切除術后腹瀉的診治中具有獨特優勢,基于整體理念,以清膽溫脾為主要治療原則,初步探討柴芩止瀉方的治療效果及其可能機制,為臨床研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取廣州中醫藥大學第三附屬醫院外科在19年6月～2021年12月收治的75例膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者,根據隨機數字表法分為2組。治療組(38)脫落2例,余36例患者中男/女為21/15;年齡38～71歲,平均(45.82±11.20)歲;病程3～8個月,平均(4.23±1.19)個月;術后3～26天,平均(15.32±3.90)天;手術時間(0.93±0.23)小時;病變類型分為膽囊息肉12例,膽結石24例。對照組(37)脫落1例,余36例患者中男/女為23/13;年齡37～70歲,平均(45.09±11.38)歲;病程3～9個月,平均(4.10±1.37)個月;術后4～25天,平均(15.01±3.62)天;手術時間(0.89±0.20)小時;病變類型分為膽囊息肉14例,膽結石22例。兩組患者的資料無明顯差異(P＞0.05),具有可比性。本文所有措施經廣州中醫藥大學第三附屬醫院倫理委員會批準,批準文號:粵-倫(批)-(2019)-0411。

1.2 診斷標準

現代醫學診斷滿足膽囊切除術后常見并發癥的診斷與治療專家共識中術后腹瀉的診斷標準[5],型腹腔鏡膽囊切除術,術后新發腹瀉,大便頻次不低于3次/天,性質稀薄,含水量大于85%,伴有腹痛、腹脹等癥狀。

中醫參考泄瀉中醫診療專家共識意見中膽熱脾寒證的診斷標準[6],主癥為大便溏泄、口干口苦,次癥為腹脹腹痛、畏寒、胸脅脹痛、惡心、受涼排便加重,舌紅苔白,脈弦滑。

1.3 納入標準

(1)滿足膽熱脾寒證及膽囊切除并發腹瀉的現代醫學診斷標準;(2)膽囊良性病變,順利行腹腔鏡膽囊切除術;(3)近14天內未進行益生菌、止瀉藥、抗膽堿藥的相關治療;(4)簽訂知情同意書。

1.4 排除標準

(1)藥物、胃腸道病變、感染、中毒等其他因素引起腹瀉;(2)術前伴有原發性腹瀉;(3)哺乳、妊娠、備孕期間的女性;(4)機體重要器官嚴重原發性病變;(5)藥物依賴、酗酒、吸毒史;(6)自身免疫系統、內分泌系統病變;(7)易過敏體質;(8)術后伴有其他并發癥。

1.5 脫落標準

(1)未按醫囑服藥;(2)失訪者;(3)主動要求退出者;(4)發生嚴重并發癥需改變治療方案。

1.6 分組與治療

對照組:進行常規治療,口服復方阿嗪米特腸溶片(揚州一洋制藥有限公司,75 mg·10 mg/片,生產批號:20190501,20200417,20210318),每日餐后服用3次,每次口服2片。治療組:在對照組基礎上,使用柴芩止瀉方治療,方藥組成:柴胡15 g、黃芩15 g、煅牡蠣30 g、干姜6 g、桂枝6 g、焦山楂10 g、炒白術15 g、山藥15 g、神曲15 g、甘草6 g。隨癥加減:腹痛甚者,加白芍10 g、延胡索15 g;腹脹甚者,加枳實15 g、大腹皮10 g;脅痛者,加瓜蔞仁15 g、郁金10 g;每日一劑,由我院統一煎煮,每劑煎煮2次后取汁300 mL,分裝2袋,患者早晚飯后溫服。連續治療6周統計療效。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效評價 參考中藥新藥臨床研究指導原則中相關療效標準擬定[7],對膽熱脾寒證的癥狀進行量化分級評分,各癥狀總分為證型積分,分為:(1)臨床痊愈,大便頻次、性狀復常,證型積分降低不低于95%;(2)顯效,大便頻次2～3次/天,成形或便溏僅1次,證型積分降低不低于70%;(3)有效,大便頻次、性狀好轉,證型積分降低不低于30%;(4)無效,大便頻次、質地無改變,或癥狀加劇,證型積分降低低于30%。總有效率=(36-無效的例數)/36×100%。

1.7.2 癥狀改變 記錄患者主要癥狀的改變情況,包括大便頻次、排便量、腹痛、黏液便的改變情況。

1.7.3 血清指標 采集患者空腹外周靜脈血5 mL,經抗凝、靜置、離心處理后,分離血清,在酶標儀(云唐YT-MB96A型)上運用酶學分光光度法測定膽囊收縮素(cholecystokinin,CCK)、血管活性腸肽(Vasoactive intestinal peptide,VIP)、D-乳酸的水平,試劑盒由上海晶抗生物公司生產。

1.7.4 營養指標 使用全自動分析儀(海力孚HF-240型)測定患者治療前后主要營養指標的水平變化,包括轉鐵蛋白(Transferrin,TRF)、前白蛋白(prealbumin,PA)、血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)的水平。

1.8 統計學處理

數據使用SPSS 23.0分析,臨床療效、腹痛、黏液便等計數資料以百分比表示,使用χ2檢驗比較2組的計數資料,大便頻次、排便量、血清指標、營養指標等計量資料,符合正態分布且方差齊,使用均數±標準差(±s)表示,組間的計量資料比較行獨立t檢驗,組內的計量資料比較行配對t檢驗,差異有統計學意義使用P＜0.05表示。

2 結果

2.1 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者臨床療效評價

治療6周后,治療組總有效率為94.44%,對照組總有效率為77.78%,經統計學比較,差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者癥狀改善情況

治療前,兩組患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便均顯著下降,經統計學比較,差異有顯著性(P＜0.05);治療組的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便均低于對照組,經統計學比較,差異有顯著性(P均＜0.05)。見表2。

表2 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便改變情況[±s或例(%)]

表2 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的大便頻次、排便量、腹痛、黏液便改變情況[±s或例(%)]

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

)]治療組分組 例數 大便頻次(次/天) 排便量(g/d) 腹痛[n(%)] 黏液便[n(%36 治療前 4.78±1.29 598.32±99.14 17(47.22) 14(38.89) 治療后 1.19±0.31ab 387.14±57.30ab 1(2.78)ab 0(0.00)ab對照組 36 治療前 4.56±1.38 585.10±95.30 15(41.67) 12(33.33) 治療后 1.66±0.42a 440.97±68.12a 7(19.44)a 4(11.11)a

2.3 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較

治療前,兩組患者的CCK、VIP、D-乳酸無明顯差異(P＞0.05);兩組患者治療后的CCK、VIP、D-乳酸均明顯少于治療前(P＜0.05),且治療組較對照組更少(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較(36例,±s)

表3 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的CCK、VIP、D-乳酸比較(36例,±s)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 CCK(pg/mL) VIP(pg/mL) D-乳酸(μg/mL)治療組治療前 115.39±24.16 130.71±31.08 8.09±1.58 治療后 60.12±13.87ab 69.45±14.26ab 4.80±1.12ab對照組 治療前 114.80±25.03 127.60±30.37 8.02±1.63 治療后 74.35±16.41a 82.12±18.40a 5.99±1.35 a

2.4 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的營養指標比較

兩組患者治療后的TRF、PA、Hb均明顯高于治療前,且治療組較對照組升高更明顯,經統計學比較,差異均有顯著性(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的TRF、PA、Hb比較(36例,±s)

表4 兩組膽囊切除術后膽熱脾寒型腹瀉患者的TRF、PA、Hb比較(36例,±s)

注:組內對比,a P＜0.05;組間對比,b P＜0.05。

分組 TRF(g/L) PA(mg/L) Hb(g/L)治療組治療前 1.37±0.38 208.47±42.17 89.73±21.05 治療后 2.79±0.70ab 311.05±67.48ab 135.17±16.20ab對照組 治療前 1.32±0.40 210.76±43.22 91.36±18.74 治療后 2.03±0.56a 260.83±51.30a 110.42±15.39 a

3 討論

膽囊切除術后腹瀉的常見病癥為大便頻次增加、性狀改變、腹痛等,攝入油膩食物后病情加重,影響患者術后康復及生活質量[8]。膽囊切除術后腹瀉的病情遷延,易反復發作,治療難度較大,可引起營養不良、免疫力降低、銷售、消瘦、生活質量降低等[9]。復方阿嗪米特腸溶片是種復方制劑,能促進膽汁排泄和食物消化,尤其是對脂肪類物質的吸收,從而促進腸道物質消化,緩解腹瀉癥狀,但停藥后易復發,遠期療效欠佳[10]。

中醫認為膽囊切除術后腹瀉的關鍵病機為膽熱脾寒、肝膽濕熱及脾胃虛寒共存,膽囊切除之前患者已伴有肝膽郁熱,肝氣不舒之象,膽囊切除后膽汁淤積加劇,郁熱之證加劇[11]。同時應金刃所傷,損傷正氣,脾胃受損,脾不升清,導致脾陽受損,從寒而化,繼而形成膽熱脾寒證,氣化不利,水谷精液不循腸道,繼而發為便溏、腹脹、口渴等病癥[12]。故中醫當以清膽溫脾為主要治療原則。本文選用柴芩止瀉方治療,以柴胡、黃芩作為君藥,柴胡能疏肝疏肝解郁,調達肝氣;黃芩能清肝利膽,使肝膽郁熱得清。干姜、桂枝用做臣藥;二藥相配,能溫中散寒,溫陽補氣,回陽通脈,化氣止痛,促使脾土虛寒得溫,便溏可止。選用神曲、煅牡蠣、焦山楂、山藥、白術、甘草用作佐使藥,神曲能和胃健脾、化積消食;煅牡蠣能軟堅散結、安神止痛、收斂固澀;焦山楂能健胃消食、散瘀行氣;山藥能健脾固腎、補肺益精;白術能健脾益氣、利水燥濕;甘草能緩急止痛、調和諸藥。全方合用,共奏溫脾止瀉、疏肝利膽、健脾助運之功,溫而不助膽熱、寒而不傷脾陽,標本兼治、寒熱同調,脾土虛寒得溫,肝膽郁熱得清,則泄瀉得止。本文顯示,治療組的總有效率比對照組高,且大便頻次、排便量、腹痛、黏液便的改善情況均優于對照組,提示柴芩止瀉方治療膽囊切除術后腹瀉的療效確切,能進一步改善腹瀉癥狀。

CCK主要是由十二指腸釋放的活性蛋白,能調節膽囊收縮及括約肌舒張,提高膽汁的排除,手術切除膽囊后,血液中CCK的水平顯著升高,失去膽囊靶器官,繼而導致神經內分泌功能紊亂,腸道神經失調,易誘發腹瀉[13]。VIP能促進胃蛋白酶原的釋放,抑制腸道吸收功能,是造成膽汁、水、電解質的水平增加,促進腸道蠕動加快,加重腹瀉的發生[14]。D-乳酸是種腸道黏膜的代謝產物,與腸黏膜屏障功能關系密切,血清中D-乳酸的水平與屏障受損程度呈正相關[15]。本文顯示,治療組的CCK、VIP、D-乳酸低于對照組。提示柴芩止瀉方能進一步調節膽囊切除術后腹瀉患者CCK、VIP的分泌,有助于改善腸黏膜屏障功能,發揮治療效果。膽囊切除術后腹瀉患者長期膽汁分泌不足,造成食物消化不完全,易造成機體出現營養不良狀態[16]。本文顯示,治療組的TRF、PA、Hb顯著高于對照組。提示柴芩止瀉方能有效改善膽囊切除術后腹瀉患者的營養狀態,能促使食物消化,有助于患者術后恢復。

綜上所述,柴芩止瀉方可提高膽囊切除術后腹瀉膽熱脾寒證的療效,減輕腹瀉癥狀,調節胃腸激素分泌,改善營養狀態。