新醫改形勢下醫院質量管理體系的問題與對策

石朝凱，王易林，徐宏，張先祥

重慶大學附屬三峽醫院 質控部，重慶 404000

引言

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深化，分級診療和醫藥衛生信息化建設已全面推進[1]，并且在此次新冠疫情的防控中起了重要作用[2]。近年來，人們基本醫療衛生服務的可及性、就醫體驗得到持續改善，但是面對醫療模式轉變及健康需求的增長，我國醫療體系在整體上仍存在醫院管理質量參差不齊的問題[3]。黨中央通過“健康中國”“質量強國”戰略，將衛生健康、醫療質量上升到國家戰略層面，這為衛生健康事業指明了方向，也對醫院質量管理提出了更高的要求。

為提高醫院整體質量管理與醫療服務水平，國家相繼發布了多項相關政策。2016年中央審議通過的《“健康中國2030”規劃綱要》[4]指出，以人民健康需求為中心，建立立足現代化、符合自身特色的醫療質量管理體系，建立信息化監管與控制平臺，持續改進醫療質量與安全。醫院質量與安全管理是醫院管理的核心內容，是當今社會關注的焦點問題。目前，國內多數醫院已建立了醫院管理三級質控體系，有效促進了醫療質量與安全的提升[5-6]。在新形勢下，面臨挑戰如何把握發展實際，醫院需要探索出一條符合醫院實際的質量管理模式。我院作為三峽庫區唯一的大型三甲集團化公立醫院，切實深化醫改要求，確保“健康中國”戰略落地，保障庫區人民健康，科學規范的質量管理保障已迫在眉睫[7]，加強醫院質量與安全管控已是大勢所趨。我院自2013年成立質控部，逐步完善了醫院質量與安全管理體系，建立健全了三級質控管理制度。

1 存在問題

（1）醫療質量管理評價指標體系不完善。目前，國內各級醫院均在建立醫院質量管理體系，但是尚無完善、統一的醫院質量評價體系，且常存在考評指標過于簡單、主觀性強，難以量化的問題等[8]。各綜合醫院提出了較多數量的醫療質量評價標準體系，與我院的契合度不高，無法直接移植到我院的實際工作之中。

（2）信息化質控水平較低，缺閉環式、全流程信息化監控管理。隨著醫院信息化建設的逐步推進，信息系統的時效性、及時性對醫院質量管理環節的實施尤為重要。現代化醫院質量管理的科學化、規范化，離不開醫院信息化的支撐。我國公立醫院的信息化普遍跟不上醫院規模化發展進程[9]。當前，我院醫院質控管理信息化程度有待完善，尚需大量資金投入信息化、智能化。

（3）一級質控能力及水平薄弱。傳統質量管理模式中，各級質控相對分離，缺乏互動機制，導致溝通不暢，管理水平不一，尤其是一級質控能力及水平薄弱[10]。薄弱因素主要體現在以下幾個方面：① 科主任是科室質量管理的第一責任人，部分科主任缺乏監管意識，主動質控意識不強，不能發揮質控工作的主觀能動性；② 十八項醫療核心制度[11]是醫療環節管理的重中之重，執行過程不到位容易出現質量漏洞，造成嚴重醫療風險及安全隱患；③ 部分科室質量依賴醫院層面《千分制綜合管理考核細則》監管和考核，科內無一級質控監管考核制度；④ 一級質控管理執行難以落地，尤其是十八項醫療核心制度執行過程不到位、科內監管考核力度不大、流于形式；⑤ 欠缺現代醫院管理知識理念，質量管理工具學習和運用能力有限，以經驗管理為主，一級質控管理能力較薄弱。如何建立長效機制，在不影響臨床醫療工作的前提下，提高一級質控積極性和管理效率是當前醫療質量控制普遍面臨的問題。

（4）對存在問題無持續改進。少數科室因業務繁忙、質量意識淡薄、重視問題不夠、分析問題缺科學工具、不會使用戴明環等原因，對找出的問題不重視；對于沒有解決的問題，沒有持續改進解決。

（5）醫院質量管理培訓不足。醫院質量管理培訓對于提升管理人員專業質控素養、質控意識具有重要意義[12]。訪談發現，各級質控人員業務學習、質控培訓工作參差不齊，培訓頻次、形式、內容、方法等都存在亟待改善的問題，這些問題會直接影響質控培訓效果。醫務人員缺乏質量管理培訓，對質量管理工具認知水平較低，存在理論知識掌握不充分、操作方法不熟悉等不足。質量管理工具應用缺乏衛生行政部門、醫院職能部門等的倡導與支持，推動力度小，整體應用率較低。

2 改進方案

2.1 建立科學的質量管理控制體系，完善全面質量管理頂層設計

為確保了醫院質量管理體系的建立及有效實施，須完善全面質量管理的頂層設計及相應組織構架。為細化質控體系落實，我院成立質控部之后，內設發展研究室、病案統計科、品質服務辦等機構，分設醫療、醫技、護理、院感、行政后勤5個質控管理小組。

三級質控是醫院質量與安全管理的決策層，二級質控是控制層，一級質控是執行層，各科室質控小組負責科室全面質量管理的執行、反饋與持續改進。建立科學、嚴謹的質量管理體系是保證醫院質量安全管理的有效措施[13]。我院發布了《醫院質量與安全管理組織體系》文件，建立健全了三級質控體系，質控部設置1個醫院質量與安全管理委員會，13個專業委員會及各個臨床科室一級質控小組，形成了三級質控網絡體系，確保了醫院質量管理體系的組織構架（圖1）。

圖1 醫院質量管理體系組織架構

2.2 構建科學質量管理評價體系

完善的醫院質量與安全管理體系應形成科學的質量管理指標評價體系，這有利于新形勢下醫院功能及管理方式的轉變，實現科學化、規范化管理。通過質量管理評價指標體系，來評判醫院質量管理各流程的科學性，診療過程的規范性，醫院發展的可持續性。因此，我院質控部在文獻回顧的基礎上，采用專家咨詢、層次分析的方法，構建了基于“結構-過程-結果”[14-15]的醫院質量管理評價指標體系。結構質量包括醫療服務能力和醫院信息建設；過程質量包括醫療過程、醫療服務效率、醫療治療管理培訓；結果質量包括醫療技術質量、醫療費用、醫療效率、患者滿意度。該體系包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標24個（圖2）。

圖2 醫院質量管理評價體系

2.3 加快醫院信息平臺建設，推行信息化質控手段

采用信息化質控管理方法和手段能產生良好的社會效益和經濟效益[8]。醫務人員缺乏質量管理工具的培訓，對質量管理工具的認知水平整體較低，存在理論知識掌握不充分、操作方法不熟悉等不足[16-17]。醫院的信息化、數字化建設是一項龐大的系統工程。我院以智慧醫院建設為契機，致力于推動醫院信息化建設，基于資源整合、信息共享原則，建立以電子病歷為核心的數據中心（圖3）。在醫院醫院信息系統、檢驗信息系統、影像存儲傳輸系統、放射信息系統、臨床電子病歷系統信息系統的基礎上，加大信息化質控投入，加大質量管理工具的宣傳力、推進度，組織開展各級各類培訓，推動醫療機構質量管理工具實施，實現醫院管理科學化、規范化、精細化轉變。我院一期信息化建設主要為臨床信息化，以滿足和支持臨床業務為主，二期信息化建設已經提上議程，醫院將逐步實現管理信息化，以支持醫院管理業務為主，涵蓋閉環式、全流程質控信息化平臺等。

圖3 醫院信息平臺建設

2.4 加強科室一級質控，強化主動質控意識

一級質控是科室管理的核心，是三級質量管理體系中最重要環節，也是最薄弱環節。本次走訪6個科室現場查看資料、深度訪談醫護人員、患者及家屬30余人，全院發放回收問卷337份，圍繞如何改善一級質控管理能力及水平專題調查，了解科室一級質控管理現狀、組織架構、管理模式、存在問題、持續改進情況，收集、匯總、分析科室一級質控管理中存在問題，便于PDCA持續改進。針對存在問題，探索、創新、提出具有建設性價值的改進建議及對策。

質控工作的重點是科主任要有科學的質控思維，去發現問題，解決問題：① 科主任應采用科學的質控思維改進質控工作，重視質量管理項目開展、管理工具合理運用，采取TQM、QCC、精益思維、6S、六西格瑪管理、績效改革等科學手段，變被動管理為主動管理，加強科室一級質控管理，規范醫療服務行為，切實保障醫療安全；② 科室將貫徹與落實《醫療質量管理辦法》作為頭等重要任務，確保質控工作取得實效；③ 轉變意識態度、調整工作思路、改進工作方法，完善科內全面質量管理頂層設計，加強一級質控制度建設、科內公示、全員告知，實現質控活動全覆蓋，確保時時有質控、事事有質控；④ 質控結果要定期通報、獎罰分明，與個人績效、評先評優、職稱職務晉升等直接掛鉤；⑤ 積極開展科內質量管理的意識教育，強化職工四個意識“質量重視意識、行為規范意識、主動質控意識、科內監督考核意識”，讓職工嚴格以各項操作規范和指南要求自己，以嚴謹的工作態度約束自己，加強科內自我監督考核意識，把質量貫穿到全部工作的全過程；⑥ 建立科學有效的專科多維度質控指標監測體系，制定科內質控考核細則，加大考核力度，細化責任，持續改進，加強質控業績展示及經驗交流分享。

2.5 開展醫院質量管理培訓，提高醫務人員質控意識

欠缺現代醫院管理知識理念、質量管理工具學習和運用不佳，是醫院質控管理尤其是一級質控管理能力較薄弱的重要原因。經調查發現，醫院62.91%的人不太熟練使用質量管理工具，3.56%的人完全不會使用質量管理工具；83.68%的人希望醫院能夠加大質量管理培訓，讓員工學習到質量管理工具的使用方法。我院通過開展多形式、多渠道的培訓（如專家講座、院內管理知識培訓、外派學習、繼續教育等），推廣現代醫院管理知識及質量管理工具實踐教學，加強醫護人員的質控意識，明確醫院質量與安全管理的重要性。同時通過開展醫院質量管理培訓，也能滿足員工自身職業發展需求，培養符合新形勢、新發展要求的高素質人才。

2.6 建立患者及家屬第三方監督執行

醫療質量是醫院發展之本，也是醫患矛盾的焦點[18]。十八項醫療核心制度是醫療業務管理的基本內容和環節質量管理的核心。建議以落實十八項醫療核心制度為重點，制定科普漫畫版十八項醫療核心制度，并科內上墻公示，便于患者及家屬監督提醒。譬如三級醫師查房制度，患者可通過科普漫畫版十八項醫療核心制度明晰主任醫師查房次數，讓患者及家屬第三方監督執行，形成質量倒逼監督機制。

3 實施效果

醫院質量管理及評價體系的實施提高了醫院質量管理能力，醫院業務量逐步提升。經Spearman秩相關分析，醫院質量管理及評價體系與醫院門診人次、出院人次、手術臺次、診斷相符率、患者滿意度與呈正相關，與不良事件發生率、藥占比、醫用耗材占比、平均住院日呈負相關，見表1。

表1 醫院質量管理水平與醫院業務量相關性

由圖4可看出，我院2015年—2019年五年門診人次平均增長率2.61%，出院人次平均增長3.66%，手術臺次平均增長5.72%（圖4）。通過對診療過程監控，我院診療水平和醫療服務水平逐步提升，不良事件發生率下降2.2%，診斷相符率提升3.1%。在質量管理體系推動下，醫院質量缺陷千分制考核扣分下降3830分，同比下降37.7%，藥占比下降2.5%，醫用耗材占比下降1.7%，平均住院日下降1.3 d，住院費用下降0.1%，患者滿意度提升至98.6%（圖5）。

圖4 我院質量管理及評價體系的實施效果

圖5 我院診療過程監控數據

自2013年質控部成立以來，科室一級質控能力顯著提升，取得了一定成效。① 98%的科室一級質控管理組織體系完善、組織架構健全，有全員任務分工、全員參與質控、科室有固定質控日、有每月定期召開質控會、有醫護一體化質控活動、質控活動內容豐富、質量管理模式多樣化；② 95%的科室有崗位質量管理目標責任制，能落實到每一位職工，科室質量管理實行了責任追究制；③ 99%的科室質控工作有目標、有計劃、有重點及有改進；④ 87%的科室較規范地開展過質量管理項目，認為開展質量管理項目有利于科室質量提高；⑤ 神經內科每月均有科內《質量月刊》、眼科有《醫療質量管理細則》，放射科、超聲科均有健全的質控體系框架、細化具體的質控目標、詳實明確的質控職責（主任、組長、成員），有完整質控記錄存檔（日檢查、月小結、季總結），有統計分析、有問題追蹤及改進。

4 討論

醫院質量與安全管理是現代化醫院管理的核心，是醫院生存和發展的生命線。作為當今社會關注的焦點，國內多家醫院已建立了醫院質量與安全管理的三級質控體系。2004年，北京協和醫院就創新性地推出了《醫療質量控制方案》，使醫院醫療質量管理進入標準化管理階段，提升了醫院質量管理的水平[19]。熊晶晶[20]通過對浙江省21家三級甲等綜合性醫院質量管理組織結構進行調查與分析，指出質量管理組織結構是醫院質量管理體系有效運行的載體，單獨設置質量管理職能部門是新醫改背景下醫院的主要改革方向。易麗丹等[21]對深圳市10所綜合性公立醫院進行問卷調查，發現調查醫院均設置了醫療質量管理組織三級架構。一項針對256家醫院的質量管理組織結構調查指出，約36%的醫院設置了獨立的醫院質量管理組織，其中信息系統支撐、質量管理組織體系健全是重要的影響因素，指出醫院應建立結構合理、功能定位明確的質量管理組織體系，推動質量管理信息系統建設[22]。

新形勢下，我院面對發展實際中的問題，探索出了一條符合醫院實際的質量管理模式，逐步完善了醫院質量與安全管理體系，建立健全了三級質控管理制度。該基于“結構-過程-結果”的醫院質量管理評價體系，包含一級指標3個，二級指標9個，三級指標24個，基于三級指標中的相應醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量、醫療費用等評價指標進行醫院質量管理體系的實施效果評價。實踐證明，我院醫療質量管理體系既有利于醫院管理能力加強，也有利于醫院業務水平和服務質量等的提升。在醫院規模并無明顯變化的情況下，業務總量方面（門診人次、出院人次、手術臺次等）逐年穩步增長。在住院費用方面，我國總體水平和各省份都保持持續增長狀態，這不僅給財政增加負擔，也將不斷增加居民的醫療支出，這與經濟發展水平提升、人群健康意識提高、老齡化加重、過度醫療等因素有關。2009年—2018年，我國總體水平上人均住院費的年均增長率為5.07%[23]。而我院在醫療質量管理體系實施以來，近幾年住院費用數據在全國持續上漲的形勢下，實現了有效控費。

立足醫院的發展實際，各醫院需要探索出一條符合自身特色及醫院實際的質量管理模式，才能持續改進醫療質量與安全。新形勢下，我院以建設現代醫院管理制度為重點，以全面落實三級公立醫院績效考核為契機，以提高全院質量與安全管理為核心，不斷提高醫院質量與安全管理水平，逐步設立起來了全院層面的“大質控”體系。同時，醫院落實全面質量管理、醫護一體化、全員參與的一級質控體系，建立了質控監督考核體系，保障了醫院管理體系的順利實施。

質量建設永遠在路上，如何抓好一級質控管理，是一項長期而艱巨的任務，需要我們不斷思維創新，不斷方法突破，不斷反復培訓，不斷加強監管。唯有強化醫院質量內涵建設，確保醫療安全，提高服務水平和服務質量，努力提高患者體驗、患者滿意度及群眾獲得感，才能更好地為實現醫院成為西部醫學中心副中心打下堅實的基礎。