智能下肢康復機器人聯合經筋刺法治療中風后足下垂

張喆，熊鍵

1.鄂州市中心醫院 康復科，湖北 鄂州 436000；2.武漢市第一醫院 康復科，湖北 武漢 430000

引言

中風是臨床常見的腦血管疾病，可致神經系統損害，嚴重危害人類生命健康。近年來，隨著人們生活方式、膳食結構的改變及社會人口老齡化的發展，中風的發病率逐漸增高，已成為中老年人主要的致死、致殘原因[1]。隨著醫療水平的提高，中風患者病死率顯著降低，但存活患者常遺留不同程度的神經功能缺損、肢體功能障礙，嚴重影響患者生活質量。足下垂便是中風后常見癥狀，其與小腿肌群痙攣牽拉密切關聯[2]。中風后足下垂不僅影響患者步行能力，也會制約下肢運動功能的恢復，因此對于中風患者，應注重糾正足下垂步態。目前，中風后的康復治療主要依賴于治療師的徒手操作技術及經驗，不僅難以實現針對性、重復性、高強度的康復訓練，且無法對康復治療效果進行實時監測，迫切需要新的康復治療技術以更好地恢復患者肢體功能。下肢康復機器人能夠提供個性化、高強度、多模式的康復訓練，可節省時間，提高效率，在臨床神經康復治療中有著廣泛應用，可取得較好的康復治療效果[3]。針灸治療作為中醫特色療法，能夠有效改善中風患者肢體運動功能及日常生活能力，且聯合康復治療，能夠顯著提高療效[4]。本研究旨在觀察智能下肢康復機器人聯合經筋刺法治療對中風后足下垂患者下肢運動障礙及肌力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月我院康復科收治的中風后足下垂患者120例。納入標準：① 均符合第四屆全國腦血管病學術會議制定的中風診斷標準，且經CT等影像學檢查明確診斷；② 符合中風后足下垂診斷標準；③ 初次發病，年齡40～80歲，病程≤50 d；④ 病情穩定，意識清楚；⑤ 愿意配合研究。排除標準：① 伴心、肝、肺、腎等臟器嚴重障礙者；② 既往存在引起肌張力障礙的其他原因者；③ 伴其他神經系統疾病者；④ 患側肢體肌力＞3級者；⑤ 有針刺禁忌證者。應用簡單隨機分組方法分為對照組（n=60）和觀察組（n=60），兩組一般資料均衡可比（P＞0.05，表1）。本研究經鄂州市中心醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均予以針刺（經筋刺法）療法及常規康復訓練治療，觀察組在此基礎上增加下肢康復機器人訓練。

1.2.1 經筋刺法

治療以滋陰活血、柔肝通絡。于患側肩、腕、髖、踝等多個關節附近肌腱兩側找到壓痛點，以痛為腧[5]。取頭維、頷厭、中庭、膻中、會陰、顴髎、巨髎等穴。每次取8～10個穴位，直刺或斜刺，進針抵達骨膜。施以提插捻轉手法，得氣后順著肌腱走向進行前后透刺，反復予以提插捻轉，捻轉頻率90～100次/min，平補平瀉，強度以患者可以忍受、關節不出現陣攣為度。留針30 min，中間按5～7 min間隔行針1次，1次/d。連續治療6次后，休息1 d，持續治療4周。

1.2.2 常規康復治療

主要包括Bobath技術[6]、Rood感覺運動治療技術[7]、本體感覺神經肌肉促進術（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF）[8]、小腿三頭肌訓練、踝關節被動活動、早期減輕步行等，由治療師根據患者具體情況進行康復訓練，30 min/次，2次/d，每周5 d，共4周。

1.2.3 康復機器人訓練

采用XYKXZFK-9型智能下肢反饋康復訓練系統（購自翔宇醫療設備有限責任公司，圖1）模擬步行訓練[9]，由專門的康復治療師協助完成治療，每次30 min，1次/d，每周5 d，持續4周。具體方法：選取髖膝踝三關節聯動運動1模式，此界面上進行相關治療：關節活動度方面，髖關節彎曲側、伸展側分別為70°、20°，踝關節彎曲側、伸展側分別為20°、-15°；踝力矩限定值上，如果患者不存在痙攣或痙攣程度較輕微，則踝力矩限定值取較小值，通常彎曲側、伸展側都是5 N·m，而如果患者痙攣較嚴重，則踝力矩限定值取較大值，彎曲側、伸展側保持時間均為3 s，如果患者踝關節伸肌張力較高，則進一步增加彎曲側保持時間；髖關節角速度設定為20°/s。待患者適應康復機器人后，調整髖關節、踝關節屈伸度：髖關節彎曲側調整為90°，伸展側調整為10°；踝關節彎曲側調整為30°，伸展側調整為-10°。

圖1 XYKXZFK-9型智能下肢反饋康復訓練系統

1.3 觀察指標

1.3.1 積分肌電值檢測

采用NDI-F400型表面肌電分析儀測量患者脛骨前肌、腓腸肌外側頭的最大積分肌電值（integrate Electromyography，iEMG），在第一次治療前和最后一次治療后當天各進行1次。

1.3.2 肌力評估

采用徒手肌力量表（Manual Muscle Test，MMT）[10]評估患者脛前肌肌力，該量表分為6個等級（0～5級），5級為正常，0級代表完全癱瘓。采用Ashworth量表[11]評估患者小腿三頭肌痙攣程度，該量表分為0～IV級，記為0～5分，分值越高表示小腿三頭肌肌張力越高。上述評估項目均在治療前后各進行1次。

1.3.3 足趾屈改善程度

采用Careeau標準[12]評估患者治療后足趾屈改善程度：足外觀正常，不存在足跟內翻和足內收畸形，為優；畸形基本取得糾正，踝關節有著良好活動度，有輕度足內翻、內收畸形，為良；足外觀畸形有改善，存在足內翻、內收畸形，為一般；足外形基本無改善，有著比較明顯的足內翻、內收畸形，為差。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.3.4 下肢運動功能評估

采用福格-米勒（Fugl-Meyer）下肢運動功能評定量表[13]對患者患側肢體功能進行評價，總分34分，評分越高表示下肢運動功能恢復越好；采用Holden步行功能分級（Functional Ambulation Category scale，FAC）[14]評價患者步行能力，FAC分0～5分六個等級，評分越高表示步行能力越好；采用改良Brathel指數（Modified Brathel Index，MBI）[15]評價患者日常生活能力，評分越高表示日常生活能力越好。上述評估項目均于第一次治療前和最后一次治療后當天各進行1次。

1.4 統計學分析

使用SPSS 20.0進行數據處理。計量資料描述為（±s），組內前后比較用配對樣本t檢驗，組間對比用獨立樣本t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗；以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌電檢查結果

治療前，兩組脛前肌、腓腸肌iEMG值比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組脛前肌、腓腸肌iEMG值相比治療前均明顯提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后脛前肌、腓腸肌iEMG值比較（±s，μV·s）

表2 兩組治療前后脛前肌、腓腸肌iEMG值比較（±s，μV·s）

組別 脛前肌 t值 P值 腓腸肌 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 (n=60) 12.32±3.18 67.54±14.25 49.080＜0.001 7.54±2.13 36.52±8.24 37.855 ＜0.001對照組 (n=60) 13.25±3.62 55.64±10.58 46.247＜0.001 7.82±2.34 32.54±7.14 40.397 ＜0.001 t值 1.495 5.194 0.685 2.828 P值 0.138 ＜0.001 0.494 0.006

2.2 脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分比較

治療前，兩組脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組脛前肌肌力評分相比治療前明顯升高（P＜0.05），小腿三頭肌肌張力評分相比治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組較對照組脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分改善更顯著（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組治療前后脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分比較（±s，分）

組別 脛前肌肌力 t值 P值 小腿三頭肌肌張力 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=60) 20.56±6.32 52.74±10.28 30.032 ＜0.001 3.71±0.96 2.12±0.42 17.849 ＜0.001對照組(n=60) 21.67±6.37 47.68±9.67 25.121 ＜0.001 3.57±0.68 2.41±0.55 14.610 ＜0.001 t值 0.958 2.777 0.922 3.246 P值 0.334 0.008 0.359 0.001

2.3 足趾屈改善程度比較

觀察組足趾屈改善優良率為86.67%，高于對照組的71.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組足趾屈改善程度比較[例（%）]

2.4 Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分及MBI評分比較

治療前，兩組Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分及MBI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分及MBI評分相比治療前均明顯升高（P＜0.05），且觀察組上述評分升高程度較對照組更顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分及MBI評分比較（±s，分）

表5 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分及MBI評分比較（±s，分）

組別 Fugl-Meyer評分 t值 P值 FAC評分 t值 P值 MBI評分 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=60) 5.23±1.62 17.42±4.21 32.392 ＜0.001 1.64±0.53 3.22±0.77 18.829 ＜0.001 42.58±11.25 78.62±15.36 20.794 ＜0.001對照組(n=60)5.16±1.55 15.78±3.96 29.859 ＜0.001 1.57±0.51 2.64±0.82 12.463 ＜0.001 44.37±13.47 66.37±16.57 11.346 ＜0.001 t值 0.242 2.198 0.727 3.994 0.790 4.200 P值 0.809 0.030 0.463 ＜0.001 0.431 ＜0.001

3 討論

足下垂是中風后常見的后遺癥，患者出現足內翻癥狀，步態異常，行走受限，生活質量受到嚴重影響。研究發現[16]，中風后足下垂是由高級中樞神經損傷引起運動功能障礙，其發生不僅與中風后足背伸無力、足內翻痙攣、跖屈肌痙攣等密切相關，也與肌肉纖維、肌腱特性異常改變存在關聯。長期制動情況下，患者脛前肌等激活不足，發生廢用性肌萎縮，足背肌等肌力失衡，引起足下垂，從而使得步態、步行能力受到影響。目前，對于中風后足下垂，臨床尚缺乏特異性治療手段，主要采取康復訓練治療、物理療法及中醫針灸等手段進行治療。

中醫認為，中風后足下垂主要由陰虛血少或蹺脈病變所致，其病在筋，筋不得榮、筋脈拘急、屈伸不利；應以祛邪扶正、疏筋緩急為治則。經筋刺法是基于“恢刺者，直刺傍之”“關刺者，直刺左右盡筋上”理論而形成，可舒筋活絡、緩解經脈拘攣[17]。研究表明[18]，經筋刺法治療中風后偏癱的療效優于傳統針刺，可明顯降低痙攣肢體肌張力，改善運動功能，提高患者日常生活能力。

康復訓練能夠加強足背伸肌肌力，緩解足背伸肌拮抗肌的痙攣，重建協調運動方式，進而對足內翻、下垂有矯治作用，改善中風患者肢體運動功能[19]。臨床上，傳統的康復訓練治療主要采取Bobath、Brunnstrom、PNF等手法，可有效改善運動功能及異常運動模式，但其依賴于治療師的經驗及操作技術，人力成本較高。康復機器人是臨床新的干預手段，通過機器帶動肢體進行重復運動，刺激并重建控制肢體運動功能的神經系統，進而促進肢體運動功能恢復。近年來，國內外多項研究相繼研發了智能康復機器人，包括ruishi HOCOMA與Balgrist醫學院合作研發的LOKOMAT康復訓練機器人、瑞士SWORTEC公司研發的MotionMaker、上海理工大學研發的減重多態康復訓練評定系統等。目前，康復機器人的研發已覆蓋至包括手部、上肢、踝部、下肢的多個領域，并廣泛應用于康復治療、假肢、康復護理等方面。既往研究顯示，下肢康復機器人訓練可以改善腦卒中偏癱患者的運動動能，提高生活能力，在中風后康復治療中具有重要的應用價值[20]。本研究中采用的翔宇醫療下肢反饋康復訓練系統可以結合康復醫學理論和人機合作機器人特點，模擬正常人的步態系統進行康復訓練，幫助患者恢復下肢運動功能。

下肢康復機器人能夠根據選取的模式對各方面細節加以設定，如保持時間、踝關節扭力、角速度，從而實現對不同患者的針對性訓練，使得治療方案更加精細化。本次研究對象均為中風后足下垂患者，均存在不同程度的下肢伸肌張力增高，屈膝、屈髖等能力受限，足內翻下垂明顯。因此，本研究采取髖膝踝三關節聯動運動1模式對觀察組患者進行下肢康復訓練，不斷加大下肢關節活動度，改善下肢伸肌協同運動，糾正異常運動模式所致足下垂狀態，促進正常步態恢復[21]；此外，根據患者康復情況，在訓練時對患者膝、髖、踝關節活動度及踝關節扭力等訓練參數進行修正、調整，從而提高運動指數的精確性。

本研究顯示，治療后，脛前肌、腓腸肌iEMG值明顯高于對照組，脛前肌肌力評分及小腿三頭肌肌張力評分明顯優于對照組，表明經筋刺法聯合下肢康復機器人治療中風后足下垂，有助于改善患者肌張力。治療后，觀察組足趾屈改善優良率（86.67%）明顯高于對照組（71.67%），表明經筋刺法聯合下肢康復機器人治療中風后足下垂能夠明顯改善足趾關節活動能力。治療后觀察組Fugl-Meyer下肢運動功能評分、FAC評分、MBI評分均明顯高于對照組，均證實經筋刺法聯合下肢康復機器人治療中風后足下垂能夠明顯提高臨床療效。

綜上所述，智能下肢康復機器人聯合經筋刺法治療中風后足下垂，能夠明顯改善患者肌力、下肢運動功能、步行能力，提高日常生活活動能力，臨床療效顯著，值得臨床借鑒。