實時超聲造影技術下經直腸前列腺穿刺在疑似前列腺癌患者活檢中的應用

張潤，劉雙艷，姜飛，李伶俐

（遼陽遼化醫院電診科，遼寧 遼陽 111003）

近年來，我國前列腺癌（PCa）發病率迅速升高，已成為男性常見疾病[1]。準確診斷前列腺疾病是制定臨床治療方案的關鍵，目前臨床多應用前列腺穿刺活檢作為診斷和制定臨床決策的主要手段。但經直腸超聲引導下前列腺穿刺后可能會出現血尿、血精、泌尿生殖系感染等并發癥[2]，危害患者身體健康，使其產生不良治療體驗，因此，如何在現有常規診斷方式上進行改進已成為相關領域的研究熱點。近年來，超聲造影成像（CEUS）在肝癌、腎癌及甲狀腺癌等惡性腫瘤的診斷中具有重要作用。相關文獻[3]認為，通過向血液注射造影劑可獲取描述血流灌注過程的動態高對比度超聲圖像，利于提高超聲成像的診斷價值。因此，將CEUS成像與前列腺穿刺活檢相結合，可能在確保診斷準確性的基礎上減少穿刺針數，降低穿刺創傷?；诖?，本研究回顧性分析2016年1 月至 2018 年5 月本院收治的60 例疑似PCa 患者的臨床資料，旨在探究CEUS技術下經直腸前列腺穿刺在PCa患者活檢中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月收治的60例疑似PCa患者的臨床資料，根據檢查方法不同分為造影組（n=30）和超聲組（n=30）。造影組年齡55～80歲，平均（65.25±10.31）歲；血清前列腺特異抗原（PSA）4.7～213 ng/mL，平均（29.64±6.29）ng/mL。超聲組52～82 歲，平均（67.97±11.96）歲，PSA 4.8～228 ng/mL，平均（27.46±7.46）ng/mL。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：均于CEUS引導或常規超聲引導下行經直腸前列腺穿刺，均已獲得病理檢查結果；年齡＞18 歲者；穿刺活檢前未經放化療或手術者。排除標準：合并其他惡性腫瘤、嚴重臟器功能障礙者；有穿刺活檢禁忌證者；影像資料不全者。

1.2 方法 所有患者均使用菲利普IU22彩色多普勒超聲診斷儀、直腸凸陣探頭進行檢查，穿刺前常規腸道準備，排空膀胱。常規超聲下穿刺活檢[4]：患者暴露臀部取左側臥位，雙腿并攏向腹部彎曲，安全套包裹超聲探頭，囑患者放松肛門，將探頭緩慢置入肛門，調整好探頭以清晰顯示前列腺圖像，在超聲引導下行前列腺穿刺活檢，采用系統前列腺12 針穿刺活檢，并根據檢出的異?；芈暯Y節，相應增加穿刺針數。超聲造影下穿刺活檢[4]：先使用超聲掃查前列腺異常回聲結節，造影劑為聲諾維，凍干粉加入0.9%氯化鈉溶液震蕩后形成乳狀微泡懸液，經肘部淺靜脈注射2.4 mL 后快速推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液，觀察前列腺內增強情況，注意異?；芈暯Y節區的增強情況，確定異常增強結節，根據異常區域大小選擇適量的活檢針數，如有異常結節相應增加可疑區域穿刺針數，減少其他部位不必要的進針，如無異常增強結節則采用前列腺6針穿刺。

1.3 評估方法 超聲影像結果由2 名臨床經驗豐富的影像醫師雙盲閱片，將影像結果與病理結果進行對照。

1.4 觀察指標 評估兩組發現可疑PCa 結節數目、穿刺針數、病灶大?。槐容^兩組穿刺后并發癥（肉眼血尿、血便、肛區疼痛）發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量數據以“”表示，行t檢驗或單因素F分析，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果 本組60例患者中，PCa患者38例，其中造影組20例，超聲組18例；前列腺良性病變者22例，其中造影組10例，超聲組12例，兩組PCa率比較差異無統計學意義（χ2=0.287，P=0.592），見表1。

表1 病理檢查結果Table 1 Pathological examination results

2.2 兩組發現可疑PCa 結節數目比較 超聲組發現PCa 可疑結節28個，其中19個結節（67.86%）檢出PCa；造影組發現PCa可疑結節36個，其中32個結節（88.89%）檢出PCa，造影組檢出可疑PCa結節率高于超聲組（χ2=4.304，P=0.038）。

2.3 兩組穿刺針數及陽性率比較 造影組平均穿刺針數低于對照組，穿刺點陽性率高于超聲組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組穿刺針數及陽性率比較Table 2 Comparison of the number of puncture needles and the posi‐tive rate between the two groups

2.4 兩組穿刺后并發癥發生率比較 兩組肉眼血尿、血便和肛區疼痛發生率比較差異均無統計學意義，見表3。

表3 兩組穿刺后并發癥發生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications after puncture between the two groups[n(%)]

2.5 CEUS 影像學表現 造影組中PCa 20 例，良性病變10例。20例PCa中12例前列腺CEUS異常結節呈均勻高增強，時間-增強參數曲線為快進快出；6例前列腺CEUS異常結節呈不均勻高增強，增強后造影劑快速消退，時間-增強參數曲線為快進快出；2例呈不均勻低增強，時間-增強參數曲線為慢進快出。10例良性病變CEUS異常結節以等增強、高增強為主，但增強程度明顯低于PCa，增強均勻，結節邊界清晰，與周圍正常前列腺組織呈同步灌注同步消退，其中3例經病理檢查確診為PCa。

3 討論

經直腸超聲檢查能清晰顯示前列腺內部細微結構，同時，能探查前列腺結節的回聲特征，且具有費用低、無輻射等優點，是PCa 診斷的主要影像學檢查方法[5]。但有研究[6]指出，部分隱匿型PCa患者超聲圖像也可表現為前列腺包膜光整，形態正常，邊界與內外腺界線較清晰，前列腺內部血流信號分布與內部回聲均勻，且無明顯結節，與正常前列腺或前列腺增生的圖像相似。這部分患者如不進行進一步穿刺活檢，易漏診，延誤患者診療時機，因此，目前對于可疑PCa 患者，即使無明顯直腸超聲異常也提倡積極行前列腺系統穿刺活檢。但穿刺活檢屬于創檢查方式，限制了其臨床應用。且有研究[7]顯示，穿刺針數＞10 針時可明顯提高診斷陽性率，因此，臨床醫生多選擇10 針以上穿刺法，盡管可提高診斷準確率，但也增加患者痛苦和穿刺后并發癥發生風險。而CEUS 引導下經直腸穿刺活檢在PCa 中的應用，可提高病灶檢出率，從而提高患者穿刺點陽性率，降低不必要穿刺針數。

本研究結果顯示，造影組檢出可疑PCa結節率高于超聲組（P＜0.05）。造影組平均穿刺針數低于對照組，穿刺點陽性率高于超聲組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明CEUS引導下經直腸前列腺穿刺活檢應用于PCa 診斷較超聲引導效率更高，可避免不必要的多次穿刺，與徐鑫等[8]研究結果一致。PCa是富血供腫瘤，相關文獻[9]表明，PCa患者病灶內微血管密度增加，且PCa組織的微血管密度的增強與腫瘤的分級、轉移、預后存在相關性。CEUS 檢查中使用的造影劑與0.9%氯化鈉溶液混合震蕩后會釋放出大量微氣泡，而微氣泡在外周靜脈中行走，在毛細血管內停留，與紅細胞充分接觸后，形成許多血液氣泡界面，通過對超聲波的反射、吸收、折射，可使微氣泡所在部位的回升信號加強，從而改變回聲的信噪比，凸顯腫瘤，以加強檢測效果[10]。彩超中顯示的血流信號難以區分良惡性病灶，而CEUS顯示微血管密度這一效應較彩超血流信號價值更高，因此，在CEUS 引導下對CEUS 顯示異常區域進行穿刺，更可能與病灶所在區域重合，有利于提高穿刺點陽性率。

由于前列腺穿刺活檢屬于有創檢查方式，因此存在一定機體損傷風險。本研究結果顯示，造影組穿刺后肉眼血尿、血便和肛區疼痛發生率均低于超聲組，但兩組發生率比較差異無統計學意義，與造影組平均穿刺次數更少這一結論不符。考慮與本研究樣本量較少，不足以顯示組間并發癥發生率的顯著差異有關。在CEUS 影像學表現中，多數PCa異常結節可觀察到均勻或不均勻增強，而良性病變增強強度則低于PCa。同時良惡性病灶在時間-增強曲線方面也存在差異，PCa 多以快進快出為主，提示CEUS 時間-增強曲線也能為PCa 鑒別診斷提供有效信息。但受限于樣本量，本研究未對時間-增強曲線進行定量分析，未來可增加樣本量深入研究。

綜上所述，造影組檢出PCa 可疑結節效率高于超聲組，造影組平均穿刺針數低于對照組，且穿刺點陽性率更高，CEUS下經直腸前列腺穿刺在診斷疑似PCa患者活檢中具有較高應用價值。