超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術中的應用

馬明濤，徐志強

（樂平市人民醫院麻醉科，江西 景德鎮 333300）

股骨粗隆間骨折多發于老年人，發病率較高，約占全身骨折的4%[1]，且老年人身體機能退化，加上多伴隨各種基礎疾病，一旦發生股骨粗隆間骨折，具有較高的病殘率[2]，及早手術治療股骨粗隆間骨折有助于老年人髖關節功能恢復，而老年人對手術治療的耐受度較低，麻醉風險高，因此，需慎重選擇麻醉方案[3]。腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉具有定位準確、阻滯效果好、不良反應少等優點，且對手術患者呼吸、循環系統干擾小，適用于老年患者手術麻醉[4]?；诖?，本研究選取2018年2月至2020年2月于本院接受手術治療的74例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，旨在探究超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年2月于本院接受手術治療的74 例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，每組37例。對照組男21例，女16例；年齡61歲～85歲，平均年齡（73.48±8.85）歲；骨折原因：摔傷21例，車禍傷7例，其他9例。觀察組男22例，女15例；年齡60～86歲，平均年齡（74.14±9.33）歲；骨折原因：摔傷23例，車禍傷6例，其他8例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：均符合股骨粗隆間骨折診斷標準；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：存在麻醉或手術禁忌證者；合并嚴重心、肝、腎功能障礙者；多發骨折者；病理性骨折者；合并精神疾病者；不能耐受手術中途退出者。

1.2 方法 所有患者術前8 h 禁食，術前6 h 禁飲，術前30 min，所有患者靜脈滴注抗生素，肌肉注射苯巴比妥鈉，劑量為0.1 g，用以鎮痛、預防感染等。對照組行腰硬聯合麻醉。為患者開放靜脈通路，實時監測患者生命體征，指導患者采取側臥體位，膝部屈曲并收腹，常規消毒后，對患者L3～4椎間隙進行穿刺，注入2 mL 0.75%的布比卡因，同時，于患者硬膜外間隙進行置管以備用。10 min 后對麻醉平面進行測試，依據患者具體情況，適當追加藥物劑量，并將阻滯平面控制于T10以下。

觀察組在超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，具體流程為：為患者開放靜脈通路，實時監測患者生命體征，指導患者采取側臥體位，膝部屈曲并收腹，常規消毒后，連接神經刺激儀，將初始電流調節為1 mA，2 Hz，于超聲引導下穿刺，選取髂脊水平位置為腰叢阻滯，于術側棘突旁4～5 cm位置穿刺，患者股四頭肌出現收縮時，將電流調節至0.3 mA，若仍然出現收縮，即可確定腰叢位置，將腦脊液回抽，以10 mL 0.375%的羅哌卡因與10 mL 1%的利多卡因進行混合，將混合液緩慢注射，選取股骨大轉子和髂后上棘連線的中點處上方5 cm 位置，行坐骨神經阻滯穿刺，當患者腓腸肌出現收縮時，將神經刺激儀的電流調節至0.3 mA，仍然出現收縮，則可確定坐骨神經位置，將腦脊液回抽，以10 mL 0.375%的羅哌卡因與10 mL 1%的利多卡因進行混合，將混合液緩慢注射。

1.3 觀察指標 比較兩組不良反應及手術和麻醉前后疼痛評分、平均動脈壓、心率。①不良反應，包括惡心嘔吐、寒顫、尿潴留和頭痛；②平均動脈壓、心率：于麻醉前（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、術畢（T4）記錄患者平均動脈壓、心率水平；③采用VAS視覺模擬評分法評估患者疼痛程度，總分10分，評分越高表明患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生率比較 觀察組不良反應發生率為8.1%，明顯低于對照組的27.0%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不良反應率比較[n（%）]Table 1 Comparison of adverse reaction rates between the two groups[n(%)]

2.2 兩組疼痛評分比較 術后3、6、12、24 h，觀察組疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛評分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

表2 兩組疼痛評分比較（，分）Table 2 Comparison of pain scores between the two groups(,scores)

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值術后24 h 3.55±0.54 1.63±0.34 18.301 0.000術后3 h 1.11±0.21 0.71±0.22 8.000 0.000術后6 h 1.78±0.52 0.92±0.41 7.900 0.000術后12 h 3.14±0.82 1.31±0.25 12.984 0.000

2.3 兩組動脈壓、心率比較 T2、T3時段，觀察組平均動脈壓顯著高于對照組（P＜0.05）；T2、T3、T4 時段，觀察組心率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組動脈壓、心率比較（）Table 3 Comparison of arterial pressure and heart rate between the two groups()

表3 兩組動脈壓、心率比較（）Table 3 Comparison of arterial pressure and heart rate between the two groups()

注：T1，麻醉前；T2，麻醉后5 min；T3，麻醉后30 min；T4，術畢

組別對照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）T4 86.36±6.12 76.34±5.31 7.522 0.000 T1 96.71±3.24 95.21±4.33 1.687 0.096 T2 83.58±4.98 90.81±5.34 6.023 0.000 T3 76.84±5.38 93.14±3.55 15.380 0.000 T4 90.18±5.73 88.46±5.31 1.339 0.185 T1 80.42±5.14 81.34±4.15 0.847 0.400 T2 103.31±4.34 74.62±5.34 25.360 0.000 T3 92.44±4.62 75.22±3.71 17.677 0.000

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見的一種骨折類型，發病率較高，多由間接外力引起，如跌倒、摔傷等，或受直接外力撞擊所致，多為粉碎性骨折，臨床癥狀多表現為局部腫脹、疼痛、壓痛等，嚴重者無法行走、站立，且伴有內收畸形，多發于老年人群[5-6]。由于老年人的身體機能退化，骨質較疏松，一旦發生突然性跌倒或扭傷等，就會導致股骨粗隆間骨折，而人體的粗隆部位血運較豐富，雖然在骨折治療后愈合較快，但極易發生髖內翻，而老年患者常需臥床修養，進而引發諸多并發癥，加重患者痛苦，延長患者康復時間[7]。目前，手術是臨床治療股骨粗隆間骨折的主要手段，但老年患者多伴隨慢性疾病，如高血壓、糖尿病或冠心病等，對手術的耐受性較差，因此，麻醉風險較高。

有研究[8]結果顯示，麻醉方式已成為股骨粗隆間骨折手術中老年患者隱性失血的獨立影響因素。臨床較為常用的麻醉方法包括神經阻滯、全身麻醉和椎管內麻醉等，老年人不具備全麻適應證，術后易發生肺部感染或鎮痛不全，椎管內麻醉雖然麻醉效果確切，對人體呼吸系統的影響較小，但易出現各種不良反應[9-10]。因此，選取安全、有效的神經阻滯麻醉方式，對于改善患者預后極為重要。超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，對于人體交感神經的阻滯較小，不會損傷人體內臟血管，可降低患者發生心血管意外的可能，提高麻醉安全性，同時，該麻醉方式不會對患者腹腔神經叢產生影響，且不會損傷患者胃腸、泌尿功能[11-12]。

本研究結果顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組，術后3、6、12、24 h 疼痛評分均低于對照組，T2、T3 時段平均動脈壓高于對照組，T2、T3、T4時段心率均低于對照組（P＜0.05），提示股骨粗隆間骨折老年患者在超聲引導下行腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的效果確切，不僅麻醉起效快，且能為患者提供長時間的術后鎮痛，減輕患者疼痛感，同時，該種麻醉方法對于人體血流動力學的影響較小，適用于老年患者，此外，該種麻醉方式的不良反應較少，安全性更高。

綜上所述，超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，適用于老年股骨粗隆間骨折患者，可有效減輕患者疼痛感，且不良反應少，值得臨床推廣應用。