甲狀腺結節射頻消融復發后的腔鏡手術療效觀察

余藝煌

（福建醫科大學附屬第二醫院甲狀腺乳腺外科，福建 泉州 362000）

彩超引導下射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來治療甲狀腺結節的新技術，該技術是在彩超的引導下將射頻針放置于結節處，然后通過射頻電流使結節中的組織帶電粒子產生高頻振蕩，產生熱能，使結節局部溫度達到50°，以實現蛋白質凝固壞死，從而消除結節[1]。但部分患者在術后會出現復發現象，且存在惡性結節的可能[2]。對于復發患者則需再次進行手術，既往多采取頸前橫弧形開放手術進行治療。腔鏡下甲狀腺切除手術技術在近年來得到明顯提高，腔鏡下治療甲狀腺結節已廣泛應用且療效顯著[3]。基于此，本研究選取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲狀腺結節行射頻消融手術后復發的患者32 例作為研究對象，旨在探究甲狀腺結節射頻消融復發后行腔鏡手術的治療效果及臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2017年3月本院收治的因甲狀腺結節行射頻消融手術后復發的患者32例作為研究對象，根據患者意愿分為腔鏡下甲狀腺結節切除組（觀察組，n=15）和傳統的頸前橫弧形切口手術組（對照組，n=17）。觀察組男 6 例，女 9 例；年齡 18～52 歲，平均（37.53±3.65）歲。對照組男 6 例，女 11 例；年齡 19～55 歲，平均（39.52±5.77）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡＞18歲；直徑＜2 cm；彩超提示淋巴結陰性；結節局限于腫瘤包膜內。排除標準：既往有頸部手術或放療史；既往合并臂叢神經損傷；既往有胸腔鏡手術史；未在本院定期隨訪；無法耐受手術。

1.2 方法 所有患者由同一組甲狀腺乳腺外科的醫生進行手術，手術均由同一高年資主任醫師完成。以左側甲狀腺腺葉切除為例：觀察組氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩下墊枕。術區常規消毒鋪巾，切口位置均在乳暈邊緣乳腺表面，右乳腺3：00 乳腺皺褶處切口長10 mm 置30°腔鏡，9：00 處切口長 5 mm 置抓鉗，左乳 9：00 處切口長 10 mm置超聲刀，從右乳3：00處切口及左乳9：00處切口以注水器注入膨脹液，分別以剝離子分離皮下，皮下分離制造操作空間，并建立二氧化碳氣體空間，雙乳腺弧形切口置入器械，以超聲刀及電凝鉤繼續分離皮下至頸前區，兩側分離至胸鎖乳突肌前緣，上至甲狀軟骨下緣，于白線處逐層切開，至甲狀腺外膜，探查左頸前相當于甲狀腺下極見一實性腫物，大小約1.0 cm×1.5 cm，質地軟，包膜完整，與周圍組織粘連，從峽部以超聲刀慢檔切斷甲狀腺組織，將左葉向內側牽拉，切斷甲狀腺中靜脈。向下游離甲狀腺，解剖切斷甲狀腺下動脈及甲狀腺上動脈。于被膜下游離腺體背側，鏡下顯露并保護喉返神經及甲狀旁腺，予切除左側甲狀腺腺葉，以無菌手套包取標本，從右乳腺3：00 乳腺皺褶處切口取出標本。送術中快速冰凍病理檢查：（左甲狀腺）結節性甲狀腺腫。同時，行上述手術后，需檢查有無滲血，清點器械及紗布無誤后，腔鏡下縫合頸白線，置負壓球吸引引流管1 根從右乳腺1：00 處切口引出，逐層關閉切口，覆蓋無菌敷料。術程順利，麻醉效果滿意。術中出血量約15 mL，無輸血。

對照組氣管插管全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩下墊枕。常規碘伏原液消毒皮膚，鋪無菌巾。取頸前正中橫切口長5 cm，切開皮膚及頸闊肌，游離上下方皮瓣。切開頸前肌，顯露見左側甲狀腺下極可觸及一腫塊，約1.0 cm×1.5 cm，質軟，左甲狀腺與周圍組織無粘連，其周淋巴結未見明顯腫大。其他部分組織質軟，未探及異常，中央區淋巴結無腫大，行左甲狀腺腺葉切除。顯露、切斷、結扎左甲狀腺上、下極血管，避開左喉返神經，顯露、切斷、結扎左甲狀腺中血管，切除包括腫物在內的左甲狀腺腺葉；送術中快速冰凍病理檢查：（左甲狀腺）結節性甲狀腺腫。因此，行上述手術后，遂予創面徹底縫扎止血，示無活動性出血，置負壓球吸引引流管一條，逐層縫合切口。術程順利，麻醉效果滿意。術中出血量約30 mL，無輸血。

1.3 觀察指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后第1天切口引流量、術后VAS 評分、引流管拔除時間、切口長度及并發癥發生情況。VAS 評分總分10 分，評分越高表明患者疼痛程度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡或手術終止患者，所有結節均被完整切除。病理提示存在癌變患者則在術中進行患側腺葉+峽部切除+患側頸中央區淋巴結清掃。所有患者均順利切除結節。觀察組病理提示結節性甲狀腺腫8 例，甲狀腺腺瘤3 例，甲狀腺乳頭狀癌3 例，炎性結節1例。對照組病理提示結節性甲狀腺腫9例，甲狀腺腺瘤5例，甲狀腺乳頭狀癌3例。兩組良性和惡性結節比例、手術時間比較差異無統計學意義。觀察組術中出血量、術后第1天引流量均少于對照組，引流管拔除時間、切口長度均短于對照組，術后VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組未出現血腫、神經損傷等并發癥，對照組發生飲水嗆咳1例，考慮喉上神經損傷，于3個月后癥狀消失，見表1。

表1 兩組術中情況和術后療效比較Table 1 Comparison of intraoperative conditions and postoperative efficacy between the two groups

3 討論

射頻消融是目前治療甲狀腺單發結節的熱門技術，這一技術不僅被用于良性結節甚至較大良性結節的治療，也被用于部分甲狀腺癌的治療[4-5]。但這一技術存在結節復發的風險[6]。對于復發的患者再次行結節的切除具有重要意義。一方面，由于復發的結節存在惡性的可能[7]，因此，二次手術必須將結節完整切除。另一方面，接受射頻消融手術的患者大多對美容和外觀具有較高要求，因此，二次手術在確保療效的基礎上盡可能減少瘢痕。

既往采取頸前路弧形切口的方式進行手術，術后采取皮內縫合的方式以減少瘢痕。這一入路可完整切除結節，特別是當結節為惡性時，可進一步對頸部淋巴結進行清掃，其療效已被證實[8]。但其存在瘢痕較大，頸部切口易于暴露且不美觀的不足。近年來，腔鏡技術明顯提升了患者的滿意度，該技術可將瘢痕隱藏在腋下、乳暈、口腔等部位，已在臨床廣泛應用，且已被證實可用于甲狀腺癌的淋巴結清掃，并能取得滿意療效[9]。本研究發現這一技術不僅可完整切除甲狀腺結節，當結節為惡性時也可進行淋巴結清掃。本研究結果顯示，兩組良性和惡性結節比例、手術時間比較差異無統計學意義。既往研究[10]認為，腔鏡手術需一定的學習曲線。筆者所在科室近年來已完成數百例腔鏡下甲狀腺切除手術，均取得良好療效，且手術時間無顯著增加，腔鏡下切口長度較短，可滿足患者的美觀需求。本研究結果還顯示，觀察組術中出血量、術后第1 天引流量均少于對照組，引流管拔除時間、切口長度均短于對照組，術后VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示患者術后的疼痛感較輕微，分析原因為，腔鏡的放大作用可使視野更加清晰，結合超聲刀的止血，可減少組織損傷和出血；腔鏡手術切口較小，需分離的組織較少，因此，創傷較小，患者的出血和疼痛較輕微。腔鏡下也可放大解剖結構，充分暴露神經，避免損傷。本研究結果顯示，觀察組未出現血腫、神經損傷等并發癥，對照組發生飲水嗆咳1例，考慮喉上神經損傷，于3個月后癥狀消失，與孫志強等[11]研究結果一致。由于射頻消融術后的組織瘢痕形成，導致解剖結構分辨困難，如采取開放手術，也可考慮在神經監測下進行[12-13]，而采取腔鏡手術，視野清晰，且可利用內鏡的放大作用對粘連的組織充分分離以辨認解剖結構。

目前也有學者[14-15]改進腔鏡技術，采用無氣腔鏡進行手術，創傷更小，患者體驗更好。未來，可進一步探討射頻消融術后甲狀腺結節復發治療手段的最優化選擇。

綜上所述，腔鏡下甲狀腺切除是治療射頻消融術后甲狀腺結節復發的有效手段，具有美觀、微創的優點，值得臨床推廣應用。