加速康復外科理念在腹腔鏡闌尾切除術中的應用體會

楊明，李興杰，張丹妮，高玉鳳，王鵬

（北京朝陽中西結合急診搶救中心普通外科，北京 100020）

急性闌尾炎是普通外科最常見的急腹癥，以轉移性右下腹痛、惡心、嘔吐為典型表現。目前臨床上以腹腔鏡闌尾切除術為主。因腹腔鏡闌尾切除術相對簡單，因此，臨床上關于應用加速康復外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）干預的研究較少。但急性闌尾炎手術患者仍存在手術創傷及術后并發癥的發生風險，因此，多學科綜合理論引導下的ERAS干預對于患者具有重要意義。基于此，本研究選取本院2017年4月至2019年12月收治的行腹腔闌尾切除術患者130例作為研究對象，旨在探究加速康復外科理念在腹腔鏡闌尾切除術中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017 年4 月至2019 年12 月收治的行腹腔闌尾切除術患者130 例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組65 例。觀察組男37 例，女28 例；年齡18～70 歲，平均年齡（38.06±14.7）歲。對照組男30 例，女35例；年齡18～68歲，平均年齡（38.66±15.55）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。排除標準：有代謝性疾病或免疫疾??；有糖尿病或糖耐量異常；嚴重營養不良；術前有胃排空障礙或腸梗阻；年齡＞70歲；闌尾周圍膿腫；有腹部手術史；嚴重心、肝、腎功能異常者；伴有血液、心腦血管疾病者；妊娠期、哺乳期女性；存在精神類疾病者。

1.2 方法 兩組均采用腹腔鏡闌尾切除術，觀察組在圍手術期予以多學科綜合理論引導下的ERAS干預。

對照組：術前常規宣教，告知手術風險，禁食12 h，禁飲4 h，常規留置導尿管，全身麻醉。術中不常規采取保溫措施，不嚴格限制液體入量，常規放置腹腔引流管。術后常規應用止吐藥，出現嘔吐癥狀后再用藥，隨患者意愿下地活動。

觀察組：術前詳細介紹病情，疾病發生、發展、轉歸，圍手術期可能出現情況及處理措施，告知快速康復理念和流程，消除患者不良情緒，取得患者及家屬的配合。術前6 h時禁食，術前2 h給予10%注射用葡萄糖400 mL，之后禁飲（術前充分與麻醉醫師溝通），不留置導尿管，全身麻醉，切口皮下注射羅哌卡因。術中保溫毯保溫，液體量一般＜500 mL，液體加熱。根據術中情況、腹腔感染情況，酌情放置引流管。術后予以非甾體類藥物鎮痛，常規應用托烷司瓊止吐，術后半臥位，6 h后督促患者下地活動，術后6 h少量多次飲溫水，無不適癥狀后改進流食。在中醫師指導下，由護士進行以下操作：①耳穴壓豆，主穴位取神門、心、賁門、皮質下、交感、胃、大腸、小腸等，根據癥候適當加減，術后6 h 開始，每天2次；②中藥穴位貼敷，術后6 h給予足三里、大腸腧、闌尾穴、阿是穴等中藥貼敷，灸熱治療，每天1次。

1.3 觀察指標 比較兩組術后恢復情況，包括首次進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、術后24 h疼痛評分、住院時間；比較兩組術后并發癥發生率。應用數字分級法（NRS）評估患者術后24 h疼痛程度。以0～10代表不同程度的疼痛：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，疼痛可忍，不干擾正常生活及睡眠；4～7分為中度疼痛，疼痛明顯，要求服藥止痛，干擾睡眠；8～10分為重度疼痛。

1.4 出院標準及隨訪 兩組執行相同的出院標準：生命體征正常；無痛或輕微疼痛；能經口進食，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹；術后至少有1 次排便；無任何引流管；可自由活動；無術后并發癥。出院后1個月電話隨訪。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況比較 觀察組術后首次進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，術后24 h疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后恢復情況比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

表1 兩組術后恢復情況比較（）Table 1 Comparison of postoperative recovery between the two groups()

組別觀察組對照組t值P值住院時間（d）4.7±1.2 7.9±2.4 6.55＜0.05例數65 65術后24 h疼痛評分（分）3.6±1.2 5.3±1.7-5.59＜0.05首次進食時間（h）12.2±3.1 30.5±4.3 16.13＜0.05首次排氣時間（h）22.1±6.4 31.2±8.8 11.35＜0.05首次下床時間（h）6.4±1.5 18.7±2.9 6.43＜0.05首次排便時間（h）26.4±9.3 35.2±11.1 14.03＜0.05

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔膿腫并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

急性闌尾炎是外科常見病之一，主要是由于淋巴濾泡增生、糞石嵌頓、炎性狹窄等原因導致的管腔梗阻所致，絕大多數急性闌尾炎一經確診，應盡早手術治療[1]。首例腹腔鏡闌尾切除術是由德國醫生Semm 開展，與傳統手術方式相比，該術式具有術后疼痛小、創傷小、術后并發癥少等優勢，同時，還兼具診斷和治療雙重功能，較少發生漏診和誤診情況[2]。但也存在術后胃腸功能恢復時間長、腸麻痹、胃腸功能紊亂、闌尾殘端瘺、腹壁切口感染等風險[3]。ERAS一詞最早由丹麥學者Kehiet[4]于1997年提出，該理論的核心思想是圍手術期在患者配合的基礎上依靠外科、麻醉科、營養科、心理科、護理等多學科的共同協作，多模式干預控制患者病理生理變化，減少手術應激及并發癥，從而加速患者術后的康復[5-6]。2007年南京軍區總醫院（東部戰區總醫院）率先在我國開展ERAS理念在胃腸外科的臨床應用，獲得了滿意的療效[7-9]。ERAS 在我國經歷十多年的臨床實踐，已在胃腸外科、結直腸外科、肝膽胰外科、婦科、泌尿外科、骨科等多個外科領域成功實施，效果確切，尤其在胃腸外科療效顯著[10-13]。本研究結果顯示，觀察組術后首次進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床時間、住院時間均短于對照組，術后24 h 疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻、切口感染、泌尿系感染、盆腔膿腫并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明腹腔闌尾切除術在ERAS干預下可減輕手術痛苦，縮短住院時間，促進患者術后恢復，減少術后并發癥，分析原因為，①術前充分評估手術及麻醉風險，醫療和護理的細致宣教，有助于取得患者的認同及配合，消除患者對手術產生的焦慮、恐懼等不良情緒，減少不良應激反應造成生理病理變化，從而促進患者康復。②為減少術中誤吸的發生，傳統觀點建議術前12 h 禁食，4 h 禁飲，而有研究[14]表明，對術前無明顯胃腸動力障礙的患者，麻醉前6 h 允許進食，2 h 前允許進水，與傳統術前長時間禁飲食方案相比，縮短禁飲食時間并不會明顯增加術后誤吸等麻醉風險的發生率。曹戰江等[15]報道麻醉前口服天碳水化合物，可降低術后胰島素抵抗的發生率，改善術后血糖水平，減少術后并發癥發生率。③術中保溫措施，如控制室溫、醫用加熱毯、液體加入等，可減少因低體溫導致的應激反應和嚴重心血管疾病[16]。術中根據患者生命體征，適當控制液體入量，可減輕心肺負荷，減少水鈉潴留造成的腸壁水腫，促進術后胃腸功能恢復。術中采用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術切口，術后首選非甾體類抗炎藥鎮痛，減少胃腸刺激，減輕術后疼痛，有利于患者早期下床活動，改善全身循環，促進胃腸功能恢復，從而減少因臥床導致的肺部感染、泌尿系感染、靜脈血栓形成、腸間隙膿腫、腸粘連的發生，同時幫助患者建立戰勝疾病的信心。④術后常規應用止吐藥，可減輕術后因麻醉藥物及胃腸道刺激引起的惡心嘔吐癥狀，緩解患者不良情緒，有助于患者盡早恢復飲食。⑤肛門排氣是臨床上判斷患者術后胃腸功能恢復的重要指標，傳統觀點認為，患者肛門排氣后方可進食。ERAS 理念則認為，術后無胃腸道梗阻表現，條件允許，早期進食可刺激胃腸蠕動，促進胃腸功能恢復，減少術后腸道菌群移位及腸粘連等并發癥的發生[17]。⑥中醫認為急性闌尾炎屬“腸癰”范疇，因飲食不節，寒溫不適，致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐，而成癰，治療以通腑泄熱為主[18]。本研究在ERAS中加入中醫特色療法，在治療過程中組織中醫科會診，通過中醫辨證，制定治療方案，由接受過系統中醫理論及操作培訓的護士負責實施，開展耳穴壓豆、中藥穴位貼的等治療，促進患者康復。

綜上所述，腹腔闌尾切除術在ERAS 干預下，可減輕患者手術痛苦，縮短住院時間，促進患者術后恢復，減少術后并發癥，值得臨床推廣應用。