不同程度射頻毀損術治療復發伴上頜支三叉神經痛的療效觀察

姜遠柏，周寧，胡量，李晶，陳宏，陳誠

（武警湖南省總隊醫院康復醫學與理療科，湖南 長沙 410006）

原發性三叉神經痛在臨床上較常見，主要表現為單側頜面部三叉神經支配區域內頻繁發作的閃電樣、針刺樣劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。據報道，其發病率為（10～182）/10萬人[3]。目前，臨床上常見的治療方法包括抗癲癇類藥物、射頻熱凝毀損術、微血管減壓術、伽瑪刀治療等，其中射頻熱凝毀損術因具有適應證廣、創傷小、定位準、毀損溫度可控、起效快、復發后可再次進行毀損等優點[4-5]，被認為是藥物保守治療失敗后首選的治療方法[6-8]，因此，在臨床上廣泛應用[9-11]。但對于復發且伴有上頜支疼痛的患者，再次進行射頻毀損術治療其復發率仍較高。基于此，本研究旨在探究不同程度射頻毀損術治療復發伴上頜支三叉神經痛的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月至2016年8月于本院確診為原發性三叉神經痛單獨或伴有上頜支疼痛經射頻毀損術治療后復發并仍伴有上頜支疼痛患者106例作為研究對象，其中男37例，女69例；年齡46～82歲，平均（61.93±7.98）歲。隨機分為第1組（n=54）與第2組（n=52），兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合國際疼痛學會（inter‐national association for the study of pain，IASP）臨床診斷標準，確診為三叉神經痛患者；伴有上頜支疼痛，曾行1次射頻毀損半月神經節手術治療；疼痛再發并仍伴有上頜支疼痛。排除標準：繼發性三叉神經痛者；三叉神經眼支疼痛者；高血壓病和/或2型糖尿病且血壓或血糖未控制平穩者；有凝血功能障礙者；存在嚴重心、肺、腦、腎等病變者；存在精神類疾病史及不配合研究者；未行射頻熱凝毀損術治療者。

1.3 方法 兩組均經皮穿刺卵圓孔射頻毀損半月神經節，第1組選用針尖裸露端為10 mm射頻針進行毀損，第2組選用針尖裸露端為5 mm射頻針進行毀損。

1.3.1 儀器設備 Cosman RFG-1A 型射頻儀和Cosman 直射頻套管針一套（美國，Cosman Medical 公司）。射頻針長12 cm，針尖裸露端分別為10 mm和5 mm。

1.3.2 術前宣教 向患者及家屬介紹手術的必要性及存在的風險和并發癥，患者簽署手術知情同意書；告知患者術中需配合的相關事項，保證穿刺成功率并在充分毀損的同時盡量減少并發癥的發生。

1.3.3 手術方法 ①穿刺方法：采用Hartel 前入路法[12]，從口角外緣3 cm左右（咬肌前緣）處進針，至頰黏膜下，轉向前下，然后固定方向，一為正面觀，對著向正前方直視的瞳孔，二為側面觀，對著顳下頜關節的髁狀突，針尖直抵顱底骨面后再稍微調整針尖方向，有輕微突破及落空感后表明進入卵圓孔，再進針0.8～1.2 cm，有韌性感后即達半月神經節，行射頻電生理檢測，無誤后予以射頻熱凝毀損。②電生理檢測：檢測半月神經節阻抗一般為150～220 U，以50 Hz電流作為檢測電流誘發疼痛，電壓緩慢增加至0.1～0.3 V時即可誘發靶神經支配區域出現閃電樣疼痛或麻木感發作，如＞0.3 V則表明射頻針尖距離靶神經過遠，需調整針尖方向。③毀損方法：先用溫度50 ℃，進行試毀損40 s，判斷無不良反應后再以溫度75 ℃，進行毀損80 s，完成后調整針尖方向后行電生理檢測，如仍有靶神經支配區域出現閃電樣疼痛或麻木感發作，則予以加強毀損，直至電生理檢測時面部無閃電樣疼痛、麻木感覺或出現眼支支配區域閃電樣疼痛或麻木感，或毀損過程中出現眉、額部麻木感，則立即停止毀損。

1.4 觀察指標 ①疼痛評分：采用疼痛模擬視覺評分量表（visual analogue scale，VAS）評估患者術前且未服用鎮痛藥物時、術后當天及術后12、24、36 個月的疼痛情況，0 分為無疼痛，10 分為難以忍受的疼痛。②臨床療效判定標準：有效，VAS 評分為 0～5 分；復發或無效，VAS 評分為 6～10 分。③麻木評分：參照VAS 評分評估患者術后當天、12 個月、24個月的麻木情況，0 分為無麻木，10 分為難以忍受的麻木。④并發癥：包括局部血腫、咀嚼肌無力、復視、角膜反射減弱、蛛網膜下腔出血。⑤生活質量評分：采用簡明健康調查量表（SF-36）評估患者術前及術后12、24、36 個月的生活質量情況，總分800分，分數越高說明患者生活質量越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分比較 第1組穿刺不成功3例，第2組因術中配合不佳導致穿刺不成功2例，于術后第3～7天行再次手術治療，通過術前宣教均成功穿刺并順利完成手術（作為正常病例納入研究）。兩組術后當天VAS 疼痛評分低于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

表2 兩組VAS評分比較（，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups(,scores)

組別第1組（n=54）第2組（n=52）t值P值術前9.89±0.32 9.92±0.27-0.597 0.552術后當天0.37±1.28 0.48±1.60-0.393 0.695 t值53.111 41.901 P值0.000 0.000

2.2 兩組麻木評分及并發癥發生率比較 術后當天、術后36 個月，兩組麻木評分比較差異無統計學意義；術后12、24個月，第2組麻木評分均明顯低于第1組，差異有統計學意義（P＜0.05）。第1 組術中出現局部血腫3 例（術后7 d 消退）；咀嚼肌無力7 例（12 個月內完全恢復5 例，24 個月隨訪時基本恢復2例）；復視1例（2周后完全恢復）；角膜反射減弱2例（12 個月內均完全恢復）。第2 組出現蛛網膜下腔出血1 例（住院治療3周后完全恢復）；局部血腫1例（術后7 d消退）；咀嚼肌無力3例（12個月內完全恢復）；角膜反射減弱3例（12個月內均完全恢復）。兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組麻木評分及并發癥發生率比較Table 3 Comparison of the numbness score and incidence of complications between the two groups

2.3 兩組復發率比較 術后12、24個月，兩組復發率比較差異無統計學意義；術后36 個月，第1 組復發率明顯低于第2組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組各時間段復發率比較[n（%）]Table 4 Comparison of recurrence rate between the two groups at each time period[n(%)]

2.4 兩組生活質量評分比較 術前、術后12個月、術后24個月，兩組生活質量評分比較差異無統計學意義；術后36個月，第1組生活質量評分高于第2組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量評分比較（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

表5 兩組生活質量評分比較（，分）Table 5 Comparison of quality of life scores between the two groups(,scores)

組別第1組（n=54）第2組（n=52）t值P值術后36個月654.6±151.5 574.5±210.9 2.253 0.026術前197.2±24.6 195.6±25.5 0.337 0.737術后12個月687.5±56.3 703.5±65.4-1.354 0.179術后24個月685.7±93.1 655.3±139.0 1.329 0.187

3 討論

自1965 年Sweet 等[13]首先開展射頻熱凝毀損半月神經節治療原發性三叉神經痛并取得良好療效以來，射頻熱凝毀損術已廣泛應用于臨床。其原理是通過加熱至70～75 ℃選擇性的使神經節中傳導痛覺的Aδ和C細神經纖維發生凝固變性，而相對保留傳導觸覺的Aα和β粗神經纖維。

吳承遠等[14]報道通過毀損半月神經節治療1 936例患者術后1年復發率為11.1%，2年復發率為24.9%。Taha等[15]報道通過射頻毀損術治療500 例患者與微血管減壓術相比短期療效相似，但遠期復發率明顯增高。經射頻熱凝毀損半月神經節治療的原發性三叉神經痛患者，復發原因較復雜，主要包括射頻穿刺半月節不準確、毀損范圍或程度不夠，也與神經元及神經纖維的修復相關[16]。而復發性三叉神經痛中又以伴有上頜支疼痛為主，且此類復發患者再次進行射頻毀損術治療后復發比例仍較大，考慮與半月神經節內的解剖位置有關。下頜支位于根內的腹外側部，眼支位于背內側部，而上頜支則位于兩者之間，但靠眼支較近。因此，對于單純下頜支疼痛患者射頻毀損時對眼支影響較小，一般毀損較完全；伴有上頜支疼痛患者射頻毀損時如進針較深，常會影響到眼支，因而存在毀損不完全的可能，導致復發率較高。

有研究[17]認為，最佳毀損溫度為75 ℃，且術后復發率與毀損溫度未呈正比，但痛覺或感覺減退程度卻與射頻溫度及時間成正比[11，18]，因此，本研究通過固定毀損溫度和毀損時間，在穿刺定位深度相對固定的情況下（電生理檢測時避免影響到眼支），增加射頻針尖裸露端長度來達到主要增加毀損灶橫向大小的目的，以探究是否可降低術后的遠期復發率，對麻木及其他并發癥的發生率是否存在影響。

本研究結果顯示，兩組手術前后VAS 評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，說明兩種方法均有確切的短期療效。第1 組術后12、24、36 個月的復發率分別為3.7%、3.7%、9.3%；第2 組術后12、24、36 個月的復發率分別為7.7%、13.5%，30.8%。雖然兩組術后24個月內的復發率比較差異無統計學意義，但第2組較第1組有明顯增加，至術后36 個月，兩組復發率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。說明選用射頻針尖裸露端長的手術患者其遠期復發率明顯降低。分析復發性三叉神經痛患者半月神經節呈瘢痕樣再生，導致神經節體積擴大，再次進行毀損時如毀損灶小則易導致毀損不完全，從而出現較高的復發率，本研究用10 mm射頻穿刺針顯著增加了毀損灶的大小，可最大限度地破壞再生的神經纖維，從而降低遠期復發率。本研究結果顯示，術后當天、術后36 個月，兩組麻木評分比較差異無統計學意義；術后12、24個月，第2組麻木評分均明顯低于第1 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明射頻針尖裸露端長增加了毀損灶的大小，損傷了Aα纖維，從而導致面部麻木感恢復較慢，但隨著時間的延長，麻木感終會緩慢恢復。兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，第1組較多表現在咀嚼無力方面，考慮因毀損灶增大損傷到三叉神經運動支所致，但大部分均于術后12 個月時恢復。本研究結果顯示，術后12 個月、24 個月，兩組復發率比較差異無統計學意義；術后36個月，第1組復發率明顯低于第2組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前、術后12個月、術后24個月，兩組生活質量評分比較差異無統計學意義；術后36個月，第1 組生活質量評分高于第2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明短期內兩種方法均可明顯提高患者的生活質量，但第1組方法可明顯改善患者的遠期生活質量。

綜上所述，對于射頻毀損術后復發伴上頜支三叉神經痛患者，選用10 mm 射頻穿刺針進行手術在遠期療效方面具有明顯優勢，雖存在術后面部麻木感恢復較慢、咀嚼無力等不良反應，但不影響患者生活質量的提高，且12 個月后的隨訪中均基本恢復。由于本研究樣本量所限，僅進行常用的5 mm 射頻穿刺針與較少應用的10 mm 射頻穿刺針進行比較，而對于7 mm射頻穿刺針未進行研究，需在今后的臨床中增加樣本量進行深入探討。