瑞馬唑侖用于經皮穿刺肝癌射頻消融術患者的安全性和有效性

周 萍,郝建禮

0 引言

1 對象與方法

1.2 研究方法 將120例患者根據手術時間編號。通過SPSS 21.0軟件生成隨機數字，120例患者隨機分為瑞馬唑侖組(觀察組,n=60)和丙泊酚組(對照組,n=60)?；颊呷胧液蟪Ｒ庨_放外周上肢靜脈通路，生理鹽水靜脈輸注5 ml/(kg·h)，常規監測心電圖、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及呼吸頻率(RR)和腦電雙頻指數(BIS)?；颊咂届o10 min后的MAP和HR記錄為基礎MAP和HR。觀察組的麻醉誘導給予瑞馬唑侖注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：201031AK)6 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60時給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。麻醉維持瑞馬唑侖0.5 mg/(kg·h)開始，術中根據BIS值調整瑞馬唑倫的劑量，維持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品 0.5 mg，血壓降低高于基礎值20%予以麻黃堿6 mg。對照組的麻醉誘導給予丙泊酚注射液(西安力邦制藥有限公司，批號：22008181)2 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，BIS≤60時給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，行氣管插管后連接麻醉機控制呼吸。麻醉維持：丙泊酚4 mg/(kg·h)開始，術中根據BIS值調整瑞馬唑侖的劑量，維持BIS在40～60，HR<50次/min予以阿托品0.5 mg，血壓降低高于基礎值20%予以麻黃堿6 mg。兩組患者的維持藥物均應用至手術結束，術后即刻將患者送入麻醉恢復室(Post anesthesia care unit,PACU)內，待患者呼吸恢復、神志清楚、自然蘇醒及肌張力恢復后拔除氣管導管，Steward 評分≥6 分時將患者送出 PACU。

1.3 觀察指標 ①記錄患者入室平穩后10 min的MAP和HR作為基礎對照值，同時記錄誘導時間，以及氣管插管時(T1)、手術切皮時(T2)、手術0.5 h(T3)、手術1 h(T4)、手術1.5 h(T5)的MAP;②記錄兩組術后蘇醒質量：包括術后呼之睜眼時間、拔管時間、拔管時改良警覺/鎮靜(Modified observer′s assessment of alert/sedation scale，MOAA/S)評分[3][0分表示對疼痛刺激無反應，1分表示對疼痛刺激有反應(斜方肌部位擠壓)，2分表示對輕微的推動和振動有反應，3分表示大聲呼喚或反復呼喚姓名才有反應，4分表示用正常語調呼喚姓名反應遲鈍，5分表示用正常語調呼喚姓名反應靈敏]、PACU觀察時間、出麻醉室 Steward 蘇醒評分[4](清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動程度3個方面，共9個項目，滿分6分，大于4分可以出蘇醒室)；③記錄患者惡心、嘔吐等不良反應和醫生患者滿意度(用Likert 5 級評分法，分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意，很滿意及滿意均計入滿意度總數)；④記錄兩組患者術中需要應用血管活性藥物維持循環穩定的例數。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各時點MAP和HR與基礎值差值的比較 觀察組在T1、T2、T3、T4的MAP和HR與基礎值的差值小于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各時點MAP和HR與基礎值差值的變化(n=60)

2.3 兩組患者誘導時間及蘇醒質量的比較 觀察組的誘導時間、睜眼時間和拔管時間均長于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)；觀察組的 MOAA/S評分和Steward 評分顯著高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者誘導時間及蘇醒質量的比較(n=60)

2.4 兩組術后不良反應和患者、醫生滿意度及應用麻黃堿的情況 觀察組頭暈和嗜睡例數少于對照組(P<0.05)；觀察組術中需要追加麻黃堿維持循環穩定的例數少于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組的術后不良反應和患者、醫生滿意度及應用麻黃堿的情況(n=60)

3 討論

射頻消融術的主要工作原理是射頻發生器產生的射頻波，借由電傳導及專業的關鍵導引電極引導至患者需要治療的部位，通過溫度的快速升高使細胞內外水分蒸發、干燥、固縮，以致局部細胞無菌性壞死。射頻消融術因其療效高、創傷小、恢復快、手術并發癥少的優勢，能夠控制住腫瘤術后復發[5]。作為一種新型微創手術，經皮射頻消融治療術已經成為肝臟腫瘤非手術治療的重要手段[6]。適宜的麻醉方式是經皮射頻消融術能否得以正常開展及患者預后的重要保障。

傳統的麻醉方式多采用丙泊酚靜脈麻醉，丙泊酚具有高度親脂性，可迅速穿過血腦屏障，快速起效，常在短時間達到較深的鎮靜程度，其代謝產物經腎臟代謝。但該藥對呼吸、循環系統存在劑量相關性抑制作用，具有一定的風險性，而加用阿片類麻醉性鎮痛類藥物或者吸入性麻醉藥物又會延長患者的蘇醒時間和蘇醒質量。

瑞馬唑侖消除半衰期短，不依賴于細胞P450酶代謝，與同類麻醉藥物相比，起效更快，代謝更快，且代謝產物無活性，藥物之間的相互作用較弱[7-8]。目前國內瑞馬唑侖多用于內窺鏡檢查和診斷性操作等方面，有效性和安全性均較好[9-10]。本研究選擇經皮射頻消融治療術，主要觀察瑞馬唑侖用于麻醉誘導和維持的相關指標。

瑞芬太尼為臨床新型阿片類受體激動劑，具有作用時間短、起效快、消除快及無蓄積的特點，且對患者的應激反應影響較小[11-12]。羊麗麗等[13]將丙泊酚復合瑞芬太尼用于經皮射頻消融治療術取得了較好的效果，但是丙泊酚對循環的影響較大。本研究結果也發現，T1～T5時，觀察組MAP和HR與基礎值的差值小于對照組，且術中血管加壓藥物的應用次數少于對照組，說明瑞馬唑侖維持麻醉術中血流動力學更穩定，此結果與Sto等[14]研究一致；觀察組在誘導時間和睜眼時間及拔管時間顯著長于對照組，Wesolowski等[15]的研究也得出了類似結論；觀察組拔管時的MOAA/S評分和患者離開術后蘇醒室時的Steward 評分顯著高于對照組，說明瑞馬唑侖雖然起效和蘇醒沒有丙泊酚迅速，但是蘇醒得更徹底，且離開蘇醒室的時間與對照組比較差異無統計學意義；在不良反應方面，觀察組頭暈例數少于對照組，說明瑞馬唑侖麻醉術后的不良反應更少。

綜上，瑞馬唑侖用于經皮穿刺肝癌射頻消融術的麻醉誘導和維持安全有效，與傳統的靜脈麻醉藥丙泊酚相比，其麻醉誘導時間和蘇醒時間稍長，但是術中MAP和HR等血流動力學指標更加平穩，術后蘇醒質量更好，不良反應更少。