咪達唑侖和丙泊酚對行急診手術治療急性腦出血患者血流動力學指標及細胞免疫功能的影響

梁 剛，張 佳，李 偉，嚴耀東，胡利國，劉曉東

0 引言

急性腦出血是一類因腦實質內血管破裂引起的出血性疾病，其患者人數約占卒中總數的20%以上，如未及時給予有效治療，死亡率可達30%，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。目前對于急性腦出血發病機制醫學界尚未完全闡明，大部分認為與血脂代謝紊亂、糖尿病及高血壓繼發腦血管病變有關[3]。對于急性腦出血的治療仍以外科手術為主，可有效清除血腫，顯著改善臨床預后，但患者因圍手術期醫源性刺激、疼痛等原因加重應激反應，導致血壓和心率波動較大，對術中麻醉提出更高要求[4]。急性腦出血患者術中麻醉藥物眾多，其中丙泊酚和咪達唑侖較為常用，但兩者應如何選擇尚未明確[5]。基于以上證據，本研究通過分析探討咪達唑侖和丙泊酚對行急診手術治療急性腦出血患者血流動力學指標及細胞免疫功能的影響，旨在為臨床麻醉用藥提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月-2020年6月收治行急診手術治療急性腦出血患者共130例，隨機分為2組，其中對照組65例采用咪達唑侖麻醉，試驗組65例采用丙泊酚麻醉；研究方案設計符合《赫爾辛基宣言》要求，且患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①臨床確診急性腦出血；②符合急診手術指征[6]；③ASA分級II～III級；④年齡18～70歲。排除標準：①研究藥物過敏；②既往顱腦手術史；③糖尿病；④骨質疏松癥；⑤認知功能障礙；⑥惡性腫瘤；⑦術中或住院期間死亡。

1.3 方法 入室后30 min給予阿托品0.5 mg肌注，開放靜脈通道后給予復方氯化鈉6 ml/(kg·h)靜滴。由同一組麻醉醫師完成靜脈吸入復合麻醉。麻醉誘導方案:哌替啶1 mg/kg+地西泮0.2 mg/kg+維庫溴銨0.15 mg/kg+氟哌利多0.1 mg；其中對照組給予咪達唑侖0.1 mg/kg輔助麻醉誘導；試驗組給予丙泊酚1 mg/kg輔助麻醉誘導。麻醉維持方案：1.5%～2.0%異氟烷吸入，根據應激反應和體動情況調整維庫溴銨、丙泊酚或咪達唑侖用量。術中維持收縮壓波動<基礎值20%，HR在50～100次/min。

1.4 觀察指標 查閱病例記錄患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級、手術時間、術中出血量、術中尿量及術后蘇醒時間。分別于術前(T0)、術中(T1)、術后30 min(T2)及術后60 min(T3)記錄血流動力學指標，包括心率、MAP及SaO2。細胞免疫功能水平檢測采用貝克曼CytoFLEX型全自動流式細胞儀，分別于麻醉前和麻醉后抽取空腹靜脈血3 ml，5 000 r/min離心25 min。

2 結果

2.1 兩組患者基線臨床資料比較 兩組患者基線臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

2.2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中尿量及術后蘇醒時間比較 兩組患者手術時間、術中出血量及術中尿量比較差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組術后蘇醒時間顯著短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術時間、術中出血量、術中尿量及術后蘇醒時間比較

2.3 兩組患者血流動力學指標比較 兩組T1、T2及T3時間點心率水平顯著高于T0時間點(P<0.05)，兩組T1、T2及T3時間點MAP水平顯著低于T0時間點(P<0.05)。試驗組T1、T2及T3時間點心率水平顯著高于對照組(P<0.05)，MAP水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

2.4 兩組細胞免疫功能指標比較 對照組麻醉后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平顯著低于麻醉前(P<0.05)，CD8+水平顯著高于麻醉前(P<0.05)；試驗組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組(P<0.05)，CD8+水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者細胞免疫功能指標比較

3 討論

急性腦出血是神經外科常見疾病，患者多因高血壓、小動脈硬化、微動脈瘤或其他腦血管異常改變而致病，而抗凝、抗血小板或溶栓治療往往增加急性腦出血發生風險[7]。外科手術治療是急性腦出血患者常用治療手段之一，整體療效確切，但手術麻醉風險較高[8]。如何有效提高急性腦出血患者手術麻醉安全性、進一步改善臨床預后已成為醫學界關注的重點問題。

咪達唑侖是神經外科手術中常用麻醉藥物之一，具有起效迅速、半衰期短及藥物殘余效應輕等優勢[9]，但相關臨床研究顯示，其進入人體后可影響機體免疫功能，且隨著劑量增加手術安全性降低[10-11]。丙泊酚近年來已被廣泛用于全麻鎮靜，與咪達唑侖相似，其進入人體后可快速起效，且藥效維持時間較短，同時還能夠發揮擴血管、降低血管阻力等作用，在維持患者血流動力學和生命體征穩定方面具有優勢。本研究顯示，兩組手術時間、術中出血量及術中尿量比較差異無統計學意義，試驗組術后蘇醒時間顯著短于對照組，提示丙泊酚輔助麻醉相較于咪達唑侖更有助于促進急性腦出血患者術后蘇醒。此外，兩組T1、T2及T3時間點心率水平顯著高于T0時間點，MAP水平顯著低于T0時間點；試驗組T1、T2及T3時間點心率水平顯著高于對照組，MAP水平顯著低于對照組，說明急性腦出血患者采用丙泊酚輔助麻醉更有助于提高血流動力學穩定性，與以往報道結果相似[12]。已有研究證實，急性腦出血患者通過手術解除腦部血腫壓迫后，病灶區域損傷組織血流灌注改善或恢復，氧張力顯著提高，但手術亦可造成腦組織血流灌注損傷，刺激腦部合成大量炎癥相關因子，導致腦神經元繼發炎癥損傷[13]。有報道，丙泊酚可發揮腦組織保護作用，抑制機體異常應激反應，保證手術順利完成[14]。

現有研究提示，外科手術治療急性腦出血，盡管在一定程度上能夠控制病情進展，但往往會影響機體免疫功能，手術繼發異常應激反應和疼痛均可造成機體細胞免疫功能下降，主要表現為T淋巴細胞水平改變，即CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平降低，而CD8+水平升高[15]。本研究顯示，對照組麻醉后，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平顯著低于麻醉前，CD8+水平顯著高于麻醉前；試驗組麻醉后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組，進一步顯示丙泊酚在改善行急診手術治療急性腦出血患者細胞免疫功能方面的優勢。這一優勢形成可能與以下因素有關：①丙泊酚化學結構與維生素接近，可發揮一定的氧自由基清除作用；②丙泊酚可拮抗脂質過氧化反應鏈。上述優勢使得丙泊酚應用于急性腦出血患者，可有效減輕手術麻醉對于機體細胞免疫功能的影響，提高手術耐受性，且有助于加快患者術后康復進程，降低患者圍手術期的應激反應。有研究顯示，丙泊酚應避免用于存在明顯顱內壓升高和腦循環障礙人群，這主要與其在麻醉誘導時可形成異常興奮效應有關，而對于低血壓或出現呼吸暫停人群，應降低給藥速度[16]。

綜上所述，相較于咪達唑侖，丙泊酚用于行急診手術治療急性腦出血患者麻醉可加快術后蘇醒進程，提高血流動力學穩定性，并有助于改善機體細胞免疫功能。