高強度聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變臨床麻醉方法研究進展

李然蕾 常淑芳

(重慶醫科大學附屬第二醫院 重慶 400010)

外陰上皮內非瘤樣病變是以外陰瘙癢、外陰色素為主要臨床表現。傳統治療方法包括外陰切除、性激素藥物局部涂抹、激光熱療及中草藥擦洗涂抹等，效果均不佳，而聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變作為一種安全、無創、高效的治療方法逐漸為患者接受，其原理是通過超聲波的空化效應、熱效應作用到皮膚的真皮層內，促進其中微血管的新生和重鑄，從而改善瘙癢的癥狀，還可以使病變部位的皮膚恢復正常的彈性、形態和色澤[1][2][3]。

聚焦超聲治療時由于超聲的熱效應患者可感受到靶區明顯的疼痛，因此需要對患者手術部位進行麻醉。目前麻醉方式主要有局部浸潤麻醉，硬膜外麻醉、骶麻、會陰阻滯麻醉、靜脈麻醉以及兩種不同麻醉方式相結合[4][5][6][7][8][9]。本文就目前聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變疼痛機制、臨床常用的麻醉鎮痛藥物及麻醉途徑綜述如下。

一、外陰部神經支配及聚焦超聲治療疼痛產生機制

在治療過程中，超聲能量的作用于外陰，外陰部神經主要來自陰部神經。在坐骨結節內側下方陰部神經分成3支：會陰神經、陰蒂背神經及肛門神經，分布于會陰、陰唇、陰蒂、肛門周圍。高強度聚焦超聲是一種局部治療手段，在治療外陰病變時，其靶點主要在外陰皮膚的真皮層內，在治療中超聲的熱效應及機械效應可對靶區末梢神經造成損傷，同時刺激靶區組織釋放的大量化學介質刺激其末梢神經，激活外周疼痛感受器，感受器被激活后可產生傷害性信號，信號會經脊髓上行傳導束傳導至丘腦和大腦皮質使人產生疼痛感覺。故理論上通過阻斷局部神經末梢、局部神經節或疼痛中樞，均可達到緩解高強度聚焦超聲治療過程中疼痛的效果。

二、高強度聚焦超聲治療外陰上皮內非瘤樣病變的常用麻醉方式

（一）局部麻醉

1.局部浸潤麻醉

聚焦超聲治療是一種物理治理手段，治療過程中無出血、手術時間相對較短，對麻醉深度要求不高，局部浸潤麻醉由于其安全便捷、費用低廉，故為術者青睞。臨床上多以1%-2%利多卡因25-40ml在外陰皮膚病變區域行浸潤麻醉，分層阻滯組織中的神經末梢，抑制傷害性信號的產生及傳導，其操作簡便，鎮痛效果佳。但由于女性生殖器黏膜對疼痛高度敏感，浸潤注射時常伴隨著巨大痛苦，麻醉舒適度欠佳，導致患者接受度不佳。同時，局部大劑量利多卡因注射可產生局部水腫、淤血等副反應。為減少局麻藥的用量，張茜等[9]在1%利多卡因中加入鹽酸腎上腺素后再用生理鹽水稀釋進行局部浸潤麻醉，發現與單用利多卡因相比，可以減緩麻醉藥物的吸收，增強麻醉維持效應，減少麻醉藥物追加頻次，降低不良反應，患者疼痛程度較輕。陳麗萍等[8]通過術前外敷復方利多卡因乳膏可以顯著減輕浸潤注射時的疼痛，減少術中局麻需要的注射量，減少注射造成的水腫，減輕麻醉的毒副作用，提高一次性治愈率。

2.椎管內麻醉

包括硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉、骶管麻醉，通過阻滯脊神經前后根、脊神經根或骶脊神經，從自主神經纖維開始，進而感覺神經纖維，最后阻滯運動神經纖維及有髓鞘的本體感覺纖維[10]。與局部浸潤麻醉相比，麻醉維持時間長，鎮痛效果好，但操作相對繁瑣，易出現血壓下降、呼吸抑制和惡心嘔吐，同時容易增加神經并發癥的風險，術后患者可能會出現尿潴留等麻醉并發癥。

3.神經阻滯麻醉

雙側會陰阻滯麻醉利用普魯卡因或利多卡因阻滯陰部神經，通過阻滯交感神經，可使患者痛溫覺消失，能有效麻醉會陰部位。相較于椎管內麻醉不需特殊設備，操作簡單，但易阻滯不全[11]。

（二）全身麻醉

1.靜脈麻醉

為增加麻醉的舒適度，將丙泊酚復合阿片類鎮痛藥物注入靜脈后通過血液循環作用于中樞神經系統而產生全身麻醉作用。與局部麻醉相比，靜脈麻醉創傷小，麻醉舒適度高，起效快，鎮痛強，但術中易出現舌后墜，呼吸抑制等不良反應，麻醉中需要專職麻醉人員檢測。危伏慶等[12]提出，可以在靜脈麻醉的同時聯合喉罩進行全麻，該方法安全性較高，患者血流動力學的波動較小。但由于靜脈麻醉后患者在治療過程中無痛覺及觸覺反饋，容易出現能量過度沉積導致皮膚燒傷發生。

2.吸入麻醉

氧化亞氮（N2O）是一種吸入麻醉劑，其進入人的中樞神經系統，對興奮性神經遞質的釋放和神經沖動的傳導產生抑制作用。袁小利等[7]在聚焦超聲治療外陰上皮內瘤樣病變中采用利多卡因局部浸潤注射麻醉配合氧化亞氮吸入方法，結果發現該復合麻醉方法優于單一局麻，能減輕局麻效果不佳時帶來的痛苦，且副作用輕微，不影響生命體征，多為頭暈，休息后可自行緩解。

三、外陰皮膚病變手術治療常用麻醉鎮痛藥物

（一）局部麻醉藥

主要用于局部浸潤麻醉、硬膜外麻醉、骶麻及雙側會陰阻滯麻醉中。局麻藥直接作用于細胞膜上的電壓依賴性鈉通道，抑制鈉離子內流，使其不能達到閾電位[13]。布比卡因、羅哌卡因等為長效局麻藥，主要用于神經阻滯麻醉和椎管內麻醉，安全性高，中樞和心臟毒性較小。利多卡因是臨床上最常使用的中效局麻藥，能用于表面麻醉、局部浸潤、神經阻滯等多種局部麻醉，其起效迅速，作用時效較長，對肝腎功能影響小，不良反應主要包括有局部注射痛、局部皮膚紅腫丘疹、低血壓、肌陣攣等。

（二）全身麻醉藥

1.吸入麻醉藥

臨床上主要用于吸入性鎮痛的藥物是氧化亞氮，可通過阻斷離子轉運而阻斷神經信號傳導，產生麻醉作用的主要部位是在神經突觸或軸突膜上。單一使用時麻醉效力較低，通常需要與其他麻醉藥物聯合使用。其安全性較高，對呼吸循環無明顯的抑制作用。它可以對局部麻醉劑注射和一般治療產生的焦慮起到較好的緩解效果[14]。

2.靜脈麻醉藥

靜脈麻醉藥通過作用于中樞神經系統的離子通道，產生突觸后抑制作用，并抑制神經遞質的釋放等，從而產生麻醉作用。目前臨床上廣泛應用的為非巴比妥類藥物，如氯胺酮、丙泊酚、依托咪酯等，同時常需復合阿片類鎮痛藥物，如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等[15][16]。丙泊酚是一種快效、短效靜脈全麻藥，主要通過抑制突觸前膜遞質的釋放，干擾興奮性、抑制性突觸傳遞效能，參與中樞抑制效應的產生而產生麻醉作用，中樞作用靶點是大腦皮層、丘腦以及皮層-丘腦環路。其具有麻醉效果好、起效快、時效短、麻醉深度易控制、恢復迅速而完全、清醒質量好、無明顯的嚴重并發癥和毒副作用等優點，但鎮痛作用較弱，單獨應用時劑量偏大，聚焦超聲治療中外陰疼痛程度較重，通常需要同時輔以強效短效的阿片類麻醉鎮痛藥。依托咪酯為咪唑類衍生物，通過增加與GABA的結合來發揮麻醉作用。其對呼吸循環影響輕微，誘導與蘇醒均較快，相對安全。麻莉等[17]研究發現，在聚焦超聲治療中，依托咪酯可與丙泊酚產生相近的麻醉效果，而且它引起心動過緩，低血壓和注射部位痛的發生率顯著降低，提示應用依托咪酯復合瑞芬太尼比丙泊酚復合瑞芬太尼更加安全。

四、結束語

聚焦超聲治療是一種外陰上皮內非瘤樣病變的首選治療方法，局部浸潤麻醉及靜脈麻醉是目前主要采用的麻醉手段，但均存在一定局限性，舒適安全，價格低廉的麻醉方法仍需要進一步探索。