經陰道超聲預測早期宮內妊娠結局的研究進展

雷美齡 張覘宇

(1.重慶醫科大學附屬第二醫院第二臨床學院 重慶 400010；2.重慶醫科大學附屬第二醫院生殖醫學中心 重慶 400010）

自然流產的發生率約為1540%，其中發生在妊娠早期的自然流產約占80%[1]。近年來，隨著社會的不斷發展，受環境、食品污染、感染性疾病等的影響，早孕期自然流產的發生率呈現逐漸上升趨勢[2]。臨床中血清人絨毛膜促性腺激素（Serum human chorionic gonadotropin，β-HCG）及孕酮作為妊娠早期常規檢測的項目，是評估胚胎發育情況及判斷先兆流產的重要指標。有學者研究提出：正常妊娠者血清β-HCG和孕酮顯著高于先兆流產和流產者，其中血清β-HCG波動范圍較大，更有預測價值，有少部分先兆流產及流產者孕酮水平可在正常范圍內[3]。因此，通過血清β-HCG和孕酮檢查預測早孕結局有一定的局限性，并且抽血檢查為有創檢查，患者常常恐懼抽血，而婦科B超檢查具有直觀、簡便、無創、可重復性等特點，目前已在早期妊娠中廣泛應用。由于婦產科的特殊性，妊娠早期超聲診斷分為經腹和經陰道兩種，經腹部超聲由于受孕婦肥胖、膀胱充盈度、腸道氣體及子宮位置等影響，清晰度及準確度有所下降，而經陰道超聲因緊貼陰道穹窿，避免了上述因素帶來的干擾，在早孕期超聲診斷中逐漸取代經腹超聲。目前，國內外已有許多研究通過經陰道超聲從多個方面探索能夠準確預測早期宮內妊娠結局的指標。

一、孕囊與胚芽

通常，在經陰道超聲下，正常早期宮內妊娠的孕囊胚芽呈現一個連續、規律的生長模式，在孕5周即可見一個橢圓或圓形的宮內妊娠囊，孕5周半即可見長約35mm的卵黃囊，孕6周時即可見胚芽及原始胎血管搏動[4]。但用于判斷胚胎預后的標準，至今仍無統一的規范。2013年美國超聲放射醫師協會提出早期妊娠丟失的診斷標準[4][5]，該標準從頭臀長度（≥7mm，無原始心管搏動）、孕囊平均直徑（≥25mm，未見胚胎）及基于時間（檢測到無卵黃囊的孕囊隨訪2周后仍無原始心管搏動的胚胎、檢測到有孕囊的胚胎11天后仍無原始心管搏動的胚胎）來確診妊娠丟失，此標準雖提高了診斷的特異性（可達100%），但同時也降低了診斷的靈敏度，導致治療延遲。且近年來，在實際臨床工作中發現，部分孕囊與胚芽大小均正常的患者仍發生了早期流產，因此孕囊與胚芽的差值受到越來越多的關注。Dickey R P[6]研究發現，約占1.9%的患者在停經37-65天經陰道超聲檢查診斷為小孕囊綜合征（孕囊平均直徑-胚芽長度＜5mm），其中，當孕囊胚芽差＜5mm時胚胎死亡率為80%，差值介于5～7.9mm時胚胎死亡率為26.5%，而當差值≥8mm時胚胎死亡率僅為10.7%；該研究同時發現，小孕囊綜合征的發生率僅與年齡相關，與染色體異常無關。賴思雅等學者[7]的研究與上述研究結果相符，研究發現，孕囊胚芽差在14～18mm之間流產率最低，持續妊娠率最高。由于孕酮值與早期先兆流產密切相關，有學者[2]將妊娠黃體與孕囊胚芽差共同納入研究，結果顯示：當黃體直徑≤15mm，且孕囊胚芽差≥18mm提示胚胎凋亡風險的臨界值。所以，在妊娠早期陰道超聲檢查中僅關注孕囊及胚芽各自的生長速度不能客觀評估胚胎預后。在關注孕囊大小、形狀及胚芽大小、有無胎血管搏動的基礎上，同時計算出孕囊胚芽差更能客觀評估胚胎的發育狀況，并預測其胚胎發育的潛能及預后。孕囊胚芽差過大或過小均有早期孕流產的風險，各孕周具體臨界值有待進一步研究，同時，不同年齡階段的孕婦是否存在不同的臨界值需進一步探索。

二、卵黃囊

在妊娠初期，卵黃囊的出現先于胚芽，正常情況下卵黃囊從孕5周開始出現，在妊娠第6～10周，卵黃囊直徑顯著增加，隨后逐漸縮小，至第12周自然消失[8]。在胎盤循環建立之前，卵黃囊是胚胎與母體之間進行物質交換的重要的轉運系統，同時承擔了供能、內分泌、代謝、免疫、排泄和造血等重要功能[9]。多項研究表明，卵黃囊出現過大、過小或缺如等異常表現，可能提示不良妊娠結局[10][11]。但也有研究顯示，早期正常妊娠中亦有卵黃囊較大的情況，認為卵黃囊過大與早期流產無相關性[9]與胎兒畸形相關[11]。但因樣本量少，證據不充分，有待進一步研究。而目前大多數研究仍認為，卵黃囊過小或缺如提示有早期妊娠不良結局的風險。同時，卵黃囊形態異常如變形、囊壁鈣化、回聲增強等或囊壁血流缺失等均提示卵黃囊功能衰退與營養障礙，也預示妊娠不良結局[10]。因此，在早期通過經陰道超聲觀察卵黃囊時，應對其大小及形態均應全面評估。

三、妊娠黃體

妊娠黃體是在排出的成熟卵泡受精后，由新鮮的黃體在人絨毛膜促性腺激素的作用下繼續發育增大形成的黃體，具有在妊娠早期分泌孕酮維持妊娠囊生長發育的重要功能。

（一）妊娠黃體形狀與大小

楊浩等人的一項經陰道超聲研究發現，正常早期宮內妊娠婦女的妊娠黃體超聲圖像特點多為厚壁雙環形，而先兆流產婦女的妊娠黃體圖像多為不均質低回聲團塊狀[12]。這與馮蓓等學者的研究相符，其研究同時指出，難免流產者中棒形和點形黃體比例遠多于正常妊娠者及先兆流產持續妊娠者，與正常妊娠者的黃體相比，難免流產患者黃體大小異常率顯著高于先兆流產持續妊娠者[13]。

（二）妊娠黃體血流灌注

黃體周圍血流灌注情況則很大程度上反映了黃體的內分泌功能。楊浩等學者研究還發現，正常早期宮內妊娠婦女的妊娠黃體動脈收縮期峰值流速（PSV）明顯高于早期先兆流產婦女，而前者血流阻力指數（RI）明顯低于后者，不同妊娠結局婦女血流特點亦有不同，正常宮內妊娠婦女黃體血流在陰道超聲下主要為花圈形，而先兆流產婦女若持續妊娠者，其妊娠黃體的血流在超聲下多數表現為半環形，其次為花圈形，難免流產者表現為短棒狀和星點狀[12]。而張婷等[14]采用經陰道三維能量多普勒超聲，并利用虛擬器官計算機輔助分析程序對不同早孕結局患者的妊娠黃體血管指數（VI）、血流指數（FI）及血管血流指數（VFI）進行分析，發現正常宮內早孕婦女的上述三個指標值均顯著高于先兆流產及難免流產婦女。

四、胎心率

心臟是胚胎最早開始發育的器官，超聲觀察到胎心搏動是確定胚胎存活的首要依據，經陰道超聲大約于孕5周即可見原始心管搏動，比經腹部超聲提前約5-7天[15]。Chittacharoen A等研究表明，妊娠早期胎心率低（≤120次/分）的孕婦最終發生流產的風險顯著增加[16]。Oztekin D[17]及Hyett J A[18]等研究分析妊娠早期胎心率緩慢可能與胚胎的心臟結構或染色體異常有關。近年來，有研究分析了孕8周前胎心率對妊娠結局的預測價值，發現胎心率≤120次/分時早期流產的風險顯著增加，胎心率越低其流產風險越高，當胎心率≤70次/分時流產率接近100%[15]。因此，可通過超聲檢測胎心率推斷胚胎繼續存活的可能性和最終流產的風險。

五、羊膜囊

正常早期妊娠者羊膜囊的聲像圖表現為孕囊內較小的薄壁球形囊狀結構，其內透聲較好[19]。目前，國內外關于羊膜囊與早期妊娠結局的關系的報道較少，易運蓮[19]的研究表明，早中期流產者妊娠第8、10周的羊膜囊大小明顯小于同孕周的正常妊娠者，羊膜囊的形態也與正常妊娠者有差異，但不同的異常羊膜囊形態（如形態輪廓、回聲強度等）與先兆流產或難免流產等妊娠結局無關。王瑤[20]的研究結果與之相符。

六、絨毛膜隆起與絨毛膜下血腫

絨毛膜隆起是底蛻膜面絨毛膜向妊娠囊內局部的不規則凸起[21]，絨毛膜下血腫是絨毛膜與底蛻膜之間分離出血，血液積聚形成的血腫。目前，絨毛膜隆起是否為絨毛膜下血腫仍有爭議，主流學說認為絨毛膜下隆起即代表絨毛膜下血腫或出血[22]。其發生機制及病理目前仍不清楚，國外有文獻報道[23]早孕期絨毛膜隆起與神經管缺陷并存，推測其發生可能與葉酸缺乏有關。也有學者認為其發生與非整倍體等染色體異常有關[24]。但因樣本量過少，結果均不具有客觀性，但其作為可能影響妊娠結局的因素，仍然受到廣泛的關注與研究。Ben-Haroush A等[25]人的研究認為，妊娠早期診斷絨毛膜下血腫時陰道出血持續時間、血腫大小或胎齡與妊娠結局無相關性。但Dongol, A[26]的研究指出，妊娠早期有無絨毛膜下血腫及血腫大小可能與不良妊娠結局有關，自發性流產多見于20cm2大小的絨毛膜下血腫。張宇迪[27]則認為妊娠早期單純絨毛膜下血腫與后期發生流產、早產無關，但伴有陰道出血時，可增加流產及早產的風險。陳茜[28]的研究進一步指出，在妊娠早期，先兆流產合并絨毛膜下血腫者的血清β-HCG與孕酮遠低于單純絨毛膜下血腫及正常妊娠者。劉曉華[29]的研究亦支持該結論，因此先兆流產合并絨毛膜下血腫者可以在妊娠早期通過檢測血清β-HCG與孕酮預測妊娠結局。總的來說，國內外對絨毛膜下血腫與早孕期妊娠結局的關系尚無統一的定論，但在早孕期檢測到其存在時，亦應該引起重視。

七、子宮動脈血流

子宮動脈是供應子宮血流的主要血管，在非孕期呈現高阻力狀態，正常妊娠時，由于囊胚表面的合體滋養層細胞分泌的蛋白溶解酶逐漸侵蝕子宮蛻膜，最終破壞位置較深的螺旋動脈管壁的彈力組織，使其彈性降低，管腔逐漸擴大，螺旋動脈的血管阻力逐漸下降，子宮動脈的阻力也逐漸下降，這種改變有利于母體向胚胎輸送營養物質[30]。因此，正常豐富的子宮血供對于胚胎及胎兒發育至關重要。有研究認為，正常妊娠時孕早期子宮動脈血流阻力下降幅度較孕中期及孕晚期明顯[31]。但在病理妊娠狀態下，滋養細胞對胎床螺旋動脈的侵蝕受到抑制，子宮肌層螺旋動脈不擴張或輕度擴張，母體血流通過子宮動脈所受阻力較正常妊娠大，子宮血流灌注不足，影響胚胎的生長和發育[32]。研究發現[33]，孕前或孕后子宮動脈血流異常者，經治療后在孕10周內子宮血流恢復正常繼續妊娠可不影響妊娠結局。因此，孕前或孕早期檢測子宮動脈血流是非常重要的，它可以間接反映孕囊的血供情況。

自經陰道超聲問世以來，其代替經腹超聲已成為早期妊娠中最常用的影像學診斷工具。但其在早孕的預后判斷中，目前尚未達成統一的共識。部分醫生憑感覺與經驗對患者實施保胎干預治療或者終止妊娠治療，這造成了一部分患者過度治療或稽留流產患者仍在進行保胎治療，而一部分先兆流產有持續妊娠可能的患者未能得到及時有效的治療。胚胎的生長發育是一個極其復雜精細及協作的過程，因此，僅憑某個超聲影像學指標并不能全面、客觀地預測妊娠的結局，且孕婦體內的激素水平與超聲下器官組織的表象密切相關，目前臨床上已有大量激素（如血清β-HCG及孕酮等）結合超聲指標預測妊娠結局的研究。未來仍需不斷探索證實可能預測早期妊娠結局的指標，最終，多因素、多個指標綜合判斷才能有效提高診斷的準確度，減少醫療資源的浪費。