輸卵管因素不育夫婦年齡和值或差值對輔助生殖結局的影響*

江 峰 楊岳洲 朱 勇 彭獻東 余 敏 陳 華 孫曉溪**

1. 上海集愛遺傳與不育診療中心（上海 200011）；2. 上海復旦大學附屬婦產科醫院

資料與方法

一、研究對象

（一）病例資料

本研究采集2011 年至2016 年，在上海集愛遺傳與不育診療中心因輸卵管因素選擇接受夫精/ 供精體外受精（IVF）輔助生殖治療的不孕夫婦（病歷資料齊全者）。其中夫精1 937 對，供精IVF 夫婦466 對。雙方年齡和不育年限隨機分布，男方需采取手淫法取精。供精者資料及冷凍精液由上海仁濟醫院人類精子庫提供。排除標準：男方經皮睪丸精子抽提術（TESA）或附睪精子抽吸術（PESA）等手術方式取精的患者；男方嚴重少弱畸形精子癥（ 既往3 次連續檢查精液密度≤5×106/mL，或a 級精子≤5%，正常形態精子率≤1%）；女方既往診斷卵子異常者； 既往IVF 受精完全失敗或低受精率（受精率≤30%）史；夫婦雙方染色體正常。

（二）分組

根據夫婦年齡和值即男方年齡與女方年齡相加分為：A 組為男方年齡+女方年齡≥80 歲，B 組為79-70＜80 歲，但≥70 歲，C 組為69-60＜70 歲，但≥60 歲，D 組為≤59 歲；按夫婦年齡差值即男方年齡減去女方年齡分為：甲組：年齡差值＞5 歲；乙組：年齡差絕對值≤5歲；丙組：年齡差值＜-5 歲（負值代表女方年長于男方）；供精受精組為供精者年齡與女方年齡相加或相減比較。

二、方法

（一）控制性超促排卵（COH）

根據本中心常規方案選擇按需進行IVF 周期，啟動劑量根據患者年齡、體重指數、基礎卵泡刺激素水平、基礎竇卵泡數等決定。陰道超聲和激素水平監測卵泡發育，當1 枚優勢卵泡直徑≥18 mm 或2 個優勢卵泡≥17 mm 時肌內注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）5,000 或10，000IU，34~36 h 后嚴格按照無菌要求陰道超聲引導下穿刺取卵。

（二）精液處理

取卵當天男方無菌取精，按世界衛生組織（WHO）第5 版檢驗標準進行精液常規分析，采用上游法或Percoll 梯度離心法處理精液后用于受精。

（三）受精

在取卵后4~6 h 受精，受精后的16~20 h 觀察受精情況并記錄，出現兩個原核（2 PN）和兩個極體為正常受精，24~28 h 仍未受精的卵子判定為受精失敗。

（四）受精胚胎評估

在受精后第3 天進行胚胎評估。根據卵裂球的數量，形態、碎片多少將胚胎分成4 級，其中I、II 級胚胎為優質胚胎。各組患者平均成熟卵MII 卵數、正常受精率、卵裂率、有效胚胎數、優質胚胎數等。

（五）臨床妊娠觀察

移植術后14 d 測血人絨毛膜促性腺激素（HCG ）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平，確定妊娠者繼續黃體支持，胚胎移植后4~5 周超聲顯示宮內孕囊及胎心搏動診斷為臨床妊娠。只有HCG 升高未見孕囊者，診斷為生化妊娠。

（六）嬰兒出生隨訪

對輔助生殖技術ART（包括供精IVF）夫婦隨訪至2019 年9 月，至該次采卵周期冷凍胚胎移植（FET）結束后1 年，了解流產率、累積活產率（1 次刺激后獲得1 次活產的患者數（新胚或凍胚移植）/ 進入刺激周期的患者總數）、單雙胎率、單雙胎出生體質量、低體質量兒率（＜2500g）等情況。

三、統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件，數據以均數±標準差（M±SD）或百分比表示，均值比較：采用t 檢驗或單因素方差分析，多組間兩兩比較（事后檢驗）采用LSD 檢驗；率的比較用卡方檢驗，多組間有統計差異的資料，再行兩兩間率（事后檢驗）采用Z 檢驗。相關性分析：連續數據采用皮爾遜相關分析，分類、分級資料采用斯皮爾曼分析，對胚胎移植結局的比較采用費希爾精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、IVF 夫婦年齡的一般描述

研究共納入1 937 對夫婦進行分析，男方年齡34.12±5.65 歲；女方年齡為34.05±4.78 歲，另外國內捐精者大部分為在校大學生，≤25 歲者占到71.24%，共納入466 對供精IVF 夫婦，受捐女方年齡30.00±5.19歲，與不孕女方年齡，二者相差4 歲左右，結果見表1。

表1 IVF 夫婦年齡構成基本信息

二、不育夫婦年齡均與有效胚胎數、優質胚胎數、妊娠率、妊娠結局（累積活產率）有相關性；且男方年齡與新生兒體質量有相關性。接受供精的受精者年齡與正常受精率相關性明顯。評估年齡和值比差值更有臨床意義，結果見表2。

表2 年齡與IVF 主要結果相關性分析

三、隨著夫婦年齡和值的增加，則有效胚胎數、優質胚胎數、妊娠率及活產率下降，當和值大于80 以上，對妊娠率和最終累積活產率影響非常明顯，結果見表3。

表3 夫精夫婦年齡和值不同分組的輔助生育結局比較

注：A 組為男方年齡+ 女方年齡≥80，B 組 為79-70＜80 歲，但≥70 歲，C 組為69-60＜70 歲，但≥60 歲，D 組為≤59 歲；多組資料事后比較，兩兩有差異則表格有表述，如果沒表述則兩兩差異無統計學意義

四、甲組或丙組均為夫婦一方年齡偏大，平均相差8 歲左右，但各自與乙組比較，輔助生育結局除丙組妊娠率略受女方年齡影響外，其余均無差異，年齡差距會因一方年齡低彌補對生育力的影響，而雙方年齡均大時則會造成妊娠結局的明顯影響，結果見表3,4。

表4 夫精夫婦年齡差值不同分組的輔助生育結局比較

五、夫婦雙方年齡與供精受精者有著明顯的差異，特別是后者獲得的有效胚胎數、優質胚胎數、妊娠率等，但最終出生結局是相同的，結果見表5。

表5 夫精與供精輔助生育結局比較

討 論

生育力與年齡因素密切相關[1,2]，自然育齡、不孕不育、供精受精的男女方年齡組成有著區別，根據2016年國家衛計委對2010-2013 年全國566 萬名育齡夫婦年齡分布比率統計，男方年齡多集中在25-34 歲，女方年齡集中在20-29 歲，平均年齡差值為2.02 歲，育齡夫婦年齡或年齡差越大生育意愿及心理壓力越大[3]。部分人群隨著年齡增長和生育意愿落空，開始尋求生育醫療幫助。同時關注評估雙方年齡和值/ 差值，對輔助生育（ART）妊娠參數及分娩結局的研究較少，本研究彌補相關空缺。我們統計發現31-35 歲年齡的不育夫婦是整個IVF 研究數據的主要組成人群，不育男方和不孕女方的平均年齡相似，考慮女方受生育壓力影響更多，夫精不育夫婦開始尋求IVF 治療平均年齡比平均育齡年齡約退后4 年； 因男方非梗阻性無精子或遺傳等因素確診無生育力時，女方則不再尋求男方治療而尋求供精輔助治療，供精女方受精者與夫精IVF 治療女方年齡相差也是4 歲，與平均育齡一致（表1）；上述反映提示夫精不孕不育夫婦經4 年治療（如女方輸卵管通液等）或嘗試自然受孕失敗后選擇IVF 治療，這種生育治療平衡的差異性有助我們預測生育意愿和提前做好干預準備，及輔助生育醫療資源布局。

Rochebrochard 等[4]選擇研究了1 938 對因女方不孕(雙側輸卵管梗阻或缺失)要求IVF 治療夫婦ART 數據，發現與＜30 歲男子相比，男方年齡＞40 歲受孕失敗的比值1.70，認為男方年齡超過40 歲是生育的一個重要危險因素。本研究夫婦年齡和值分組與ART 受精率等關系不大（P＞0.05），但與胚胎發育質量和移植后妊娠結局密切相關。當雙方年齡和值（A、B 組）≥70 則有效胚胎數、優質胚胎數、臨床妊娠率及活產率均明顯降低（P＜0.05），考慮到男方與女方年齡之間的相互作用，若和值≥80，夫婦各自年齡＞40 歲，A 組與B 組比較產生明顯的生育力劣勢疊加累積效應，（ 妊娠率23.37%vs55.04%，活產率18.39% vs50.19%，P＜0.01，表3）。已有些國外診所將夫婦雙方年齡和值超過80 歲就不會接受其生育治療[5]；C 組和D 組中女方年齡≤35 歲，其妊娠結局正常受精率、有效胚胎數、優質胚胎數等并不受男方年齡的影響（P＞0.05，表3）。

我們比較年齡差值分組，甲組（年齡男大女小組）和丙組（年齡男小女大組）均與乙組（男女年齡接近組）ART 數據除妊娠率外并無差異，說明夫婦年齡差異≥±5 歲，對生殖結局而言夫婦彼此生育能力有彌補作用，但女方年齡較男方大時，ART 僅妊娠率會下降存在差異,表明和值大于80，且女方年齡超過男方，預示ART的結局不佳。本研究年齡和值與差值對ART 作用也通過其他數據生育結局得以相互證實，結論一致，評估夫婦年齡的和值比差值或各自年齡分析更有臨床意義[6]（表2,3,4）。

由于供精者是年輕健康，且精液參數好的男性，可以消除男方年齡負面影響[7]，供精IVF 女方年齡、供受精者年齡和值和差值均與正常受精率有相關性（P＜0.01，表2），而夫精IVF 夫婦和、差值均與受精率無相關性，提示供精者大部分＜25 歲，且精子參數較好，獲得正常受精率高, 從而改善了胚胎質量，提高了有效胚胎數，預示后續妊娠結局較理想。

Dain 等[8]Meta 分析認為沒有足夠證據證明男方高齡對ART 結局的影響，但卻發現胚囊形成比例降低與男方年齡增加有關，原因可能和男方年齡增大，精子DNA碎片率增高有關，但囊胚形成影響因素很多[9]，考慮雙方年齡互補影響，可以嘗試累積活產率，我們認為夫婦年齡和值超過60，每增加10 歲，活產率下降5%左右，超過80活產率下降40%以上（表3），夫婦雙方年齡對彼此生育結局的重要性，男方年齡的疊加作用也不應忽視。

另外本研究中，不育夫婦、供精、受精者的年齡和/差值與生化妊娠率、流產率無關，有關ART 后夫婦年齡與新生兒的報道更為少見，觀察到夫婦年齡和值≥80 單胎出生體重比其他組略高（P=0.010），與Ma 的研究相近結果[10]，也有報道低體重新生兒的相反增加[8]，我們和值≥80 組低體重兒率則低，可能與例數較少有關（表3），納入研究1 937 對中，共983 夫婦獲得1 216 個出生嬰兒，其中750 對單胎，233 對雙胎，供精IVF 夫婦466 對中共294 對獲得372 個出生嬰兒，其中216 對單胎，78 對雙胎（2011 年至2016 年期間本中心僅少部分囊胚移植，且無移植2 個胚胎的限制），夫精和供精新生兒男女出生比率均接近（1.03:1 和1:1.02），低體質量兒率分別為14.47%和17.19%，均無統計學差異（P＞0.05）。隨訪夫精新生兒中有17 例出生缺陷（先天性心臟疾病4 例、呼吸系統疾病3 例、眼角或腿部血管瘤各1例、多指1 例、隔疝1 例、小腸壞死1 例、Ⅰ型糖尿病1例、新生兒低血糖癥1 例、溶血1 例、其他2 例），供精新生兒中有4 例（先天性心臟疾病1 例、Ⅰ型糖尿病1例、尿道下裂1 例、腎盂分離1 例），同時我們研究認為ART 生化妊娠率、流產率、新生兒出生缺陷與夫婦年齡之間也無統計學意義、近期評估ART 是安全的。

隨著生活、工作和婚姻方式的改變，對生殖醫學臨床診斷和評估思維模式提出新的要求。生育是夫婦雙方共同的杰作，隨著年齡的增長，伴侶會逐漸放棄對配偶年齡的要求，轉而更多關注生育問題，并會迫于年齡壓力選擇輔助生殖技術來盡快解決。因此夫婦雙方年齡的潛在風險因素，需要及早評估和預防，響應適時生育策略，未來急需制定國家層面的適時生育的評估和咨詢指南。