糖尿病病人圍術期血糖管理模式的研究進展

韓輝武，岳麗青，吳遼芳，高紅梅

糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂的綜合征，表現為血糖增高或(和)糖尿，若病程延長，可出現多器官微血管損害，最終導致器官功能衰竭。目前，我國糖尿病的發病率正在逐年升高，國際糖尿病聯盟研究項目指出，2017年全球約有4.51億人患糖尿病，預計到2045年全世界將有6.93億糖尿病病人[1]。我國流行病學調查研究顯示，糖尿病的患病率高達11.6%，其中需要接受手術治療的糖尿病病人約占糖尿病總患病人數的25%[2]，占外科手術住院病人的20%[3]。糖尿病病人在接受手術時風險明顯高于非糖尿病病人，有文獻報道，糖尿病病人圍術期相關并發癥和病死率較非糖尿病病人高5～6倍[4]。平均而言，糖尿病病人比非糖尿病病人需要更多的住院治療、更長的住院時間以及更多的醫療費用[5]。目前對于糖尿病圍術期病人的研究主要聚集在血糖管理的具體措施上，本研究主要就糖尿病病人圍術期血糖管理模式新進展進行總結，以期為今后進一步做好住院糖尿病病人圍術期集中血糖管理和促進措施有效實施的研究提供理論基礎。

1 糖尿病對圍術期的影響

大量證據表明，糖尿病病人圍術期血糖異常除增加手術病人的死亡率外，還增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后，圍術期血糖異常主要包括高血糖、低血糖和血糖波動[6-7]。

1.1 高血糖 在圍術期血糖異常中以高血糖為最多見，手術期間較高的血糖水平被發現是糖尿病和非糖尿病病人死亡的獨立預測因子[8]。圍術期高血糖分為合并糖尿病的高血糖和應激性高血糖兩類，以合并糖尿病高血糖者居多[9]。目前我國糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手術病人也日趨增多，其中相當比例的病人術前并未得到正確診斷和有效控制，有報道指出擇期手術中10%以上的病人合并隱匿性糖尿病[6]，略多于三分之一的圍術期糖尿病病人在手術前或進入重癥監護室(ICU)前仍未得到確認或治療[10-11]。與普通人群相比，合并糖尿病尤其是未發現、未治療的糖尿病病人血糖升高更加顯著，圍術期死亡率和并發癥發生率更高，應當在術前加以識別。此外，單純由于應激導致血糖顯著增高者往往提示手術應激很強，或合并感染、敗血癥等并發癥，可能為危重病人[12]。

1.2 低血糖 低血糖也是圍術期糖尿病病人的重要危險之一，其原因主要是由于控制高血糖時血糖下降過快所致。圍術期低血糖發生率為5.1%～25.3%,并且嚴格控制血糖者的低血糖發生率是非嚴格控制者的3～13倍[13]。低血糖在圍術期強化胰島素治療(IIT)的病人中時常發生[14]。與高血糖相比，低血糖在術中更容易被忽略，尤其在有意識障礙和全身麻醉鎮靜的病人當中易發生，因為這類病人對低血糖初期的癥狀不易識別。衰弱、嚴重感染、肝腎功能不全的病人低血糖風險增加，長期未得到有效控制的糖尿病病人可能在正常的血糖水平即會發生低血糖反應。圍術期低血糖重在預防和及時發現，做好早期預警是關鍵。美國內分泌學會建議實施一個跟蹤低血糖事件發生頻率的系統來有效識別和分析低血糖事件[15]。

1.3 血糖波動 在圍術期病人血糖的控制過程中控制不當就會造成圍術期血糖波動。圍術期血糖的波動與病人是否術后預后良好、有無并發癥的發生甚至死亡有密不可分的關系。而經過數據分析后發現血糖波動性(glycemic variability,GV)可能是影響病人預后的重要因素[16]。血糖波動性也稱作血糖變異性，指的是血糖值在高、低之間動態變化的非穩定狀態[16]。血糖波動性要比持續性高血糖對病人的危害更大[17]。

糖尿病病人圍術期血糖控制水平既不能過低以避免低血糖的發生，又不能過高或波動過大以避免酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發癥發生。因此，在治療和預防糖尿病術后并發癥中，合理有效地做好圍術期血糖管理是關鍵。圍術期血糖管理對于減少血糖異常相關的并發癥、促進病人術后快速康復、改善手術病人預后具有重要意義。

2 糖尿病病人圍術期血糖管理模式

圍術期血糖管理的基本原則：識別圍術期血糖異常的高危人群、確定合理的血糖控制目標及掌握圍術期血糖管理的要點[9]。圍術期血糖管理包括術前、術中和術后3個階段，術前包括術前評估和術前準備，術中包括血糖監測和低血糖、高血糖的預防和管理，血糖監測又包括測量方法和頻率，而術后包括術后早期管理和出院前準備[9]。圍術期血糖管理的要點在于控制高血糖，同時避免發生低血糖，維持血糖平穩。應根據病人術前血糖水平、治療方案、有無并發癥、手術類型等進行全面評估，制訂個體化的管理方案[9]。糖尿病病人圍術期血糖管理的具體措施在國內外多個研究指南中已有詳細描述[9,18-21]，但關于如何做好圍術期血糖管理的模式和方法的相關研究比較少，從近期的文獻回顧來看，為了實現糖尿病病人圍術期血糖集中管理，目前主要的管理模式有一體化管理模式、多學科協作管理模式、信息化管理模式[22-25]等。

2.1 一體化管理模式 美國內分泌學會(AES)首次提出對非重癥住院病人進行一體化血糖管理的思路，一體化血糖管理是指實現全院糖尿病住院病人從院外到院內、再從院內到院外整個過程的一體化的路徑管理[15]。對糖尿病住院病人實行一體化血糖管理有利于最大限度地發現血糖代謝異常的病人并給予及時干預，更多的臨床總結和經驗有助于建立一個更可靠的管理體系[26]。國內有研究表明“醫護一體化”模式不但可使糖尿病病人低血糖事件發生率由實施前0.656%下降至實施后0.232%(P<0.01)[27]，而且能降低非內分泌科住院的糖尿病病人高血糖和低血糖的發生率[28]。劉琳等[22]提出構建以護理為主導的院內專科一體化圍術期血糖管理模式，即護理部聯合糖尿病專科護士—各個病房的糖尿病聯絡員—全院護士的管理模式，該模式的建立提高了糖尿病聯絡護士的糖尿病相關知識，提高了非內分泌專科病房糖尿病護理質量，促進了圍術期病人血糖管理系統化、規范化。然而，真正要實現全院糖尿病圍術期病人一體化管理，這需要較多的人力和物力，尤其需要內分泌科醫護人員承擔較多的工作任務，難以長期實施。

2.2 多學科協作管理模式 美國糖尿病協會(ADA)指南提出，為了更好地控制住院高血糖和改善病情，醫院應發揮多學科合作和支持的優勢[29]。多學科協作模式(MDT)是通過相關學科的合作為病人提供最佳診療方案，也是指從疾病的發生發展機制出發，進而形成一種多學科解決該疾病的“范式”，是一種從臨床研究到基礎研究最后再回歸臨床的團隊組建模式[30]。Laboone等[31]研究表明，成立多學科合作團隊，積極地進行術前和術后血糖管理，可使糖尿病病人年度再入院率從2009年的7.9%下降到2012年—2013年的4.5%。周燕等[23]研究表明多學科協作模式能確保圍術期胰島素泵治療病人血糖管理的效果，促進病人血脂更快地達標，并減少低血糖發生。近期有學者總結了基于加速康復外科理念的多學科合作管理模式的圍術期血糖管理，通過該模式的管理可有效減少病人術后并發癥發生率和提高手術成功率[32]。也有研究者提出采取多學科醫護一體化對糖尿病圍術期病人血糖進行規范化管理，與對照組比較，觀察組能更有效改善病人的血糖和血脂[24]。多學科協作模式最重要的就是打破學科之間的壁壘，注重整體性與協同性，目前國內外均處于探索階段，該模式，特別是加速康復外科的多學科協助模式必將是未來發展的方向，只是要如何更高效便捷地實現多學科協作則需要更進一步的研究。

2.3 信息化管理模式 隨著以互聯網為基礎的信息化平臺的建立和應用，為圍術期糖尿病防治工作提供了一個更高效、個體化的管理干預模式。血糖信息化管理就是由醫務人員對特定病種病人制定的一種新型的血糖知曉模式[33]。2004年美國內分泌協會和美國臨床內分泌學會聯合首次發表住院病人糖尿病和代謝管理的建議；同年美國糖尿病學會發表指南，明確指出醫療機構應系統化管理住院病人高血糖[34]。2017年美國加州大學舊金山分校Robert博士研發了住院糖尿病病人的創新虛擬血糖管理服務(vGMS)，該系統可有效降低住院病人高血糖和低血糖的發生率[35]。蔣薇等[25]綜述了國內外關于信息整合化院內血糖管理模式的臨床應用現狀，其中包括圍術期住院病人血糖的管理，關于信息化整合主要是為糖尿病住院病人的系統化血糖宣教、管理和及時發現血糖波動并調控提供了有利的平臺。研究已證明血糖信息化管理模式能有效地控制血糖，減少病人住院期間相關并發癥出現的概率，最大限度降低血糖異常對疾病、手術及預后的影響[36]。也有研究表明醫療信息平臺通過資源整合和高效運轉，有利于實現多學科交流和最大化資源利用[37]。信息化管理模式前期的設計較難和投入較大，但一旦實現則可整合一體化管理和多學科協作管理的不足，實現圍術期血糖管理的持續性和協作性。

3 展望

目前我國圍術期血糖管理現狀仍不佳，醫務人員缺乏血糖管理的相關知識[38]，而國外各指南推薦的管理標準也不盡相同，院內圍術期血糖集中管理模式不統一及信息化管理未普及。歸納目前的主要問題有:①外科血糖監測頻率過少或缺乏統一規范；②圍術期糖尿病病人的血糖得不到及時調控；③圍術期糖尿病病人降糖方案不夠規范和標準；④圍術期高血糖、血糖波動及低血糖發生率仍較高；⑤未建立標準統一和使用高效的院內圍術期血糖管理模式(包括評估、用藥、血糖監測及宣教等)。

建議未來能借助通信技術和大數據分析技術對結構化和非結構化的數據進行處理優化、預測及模擬等，為臨床醫護人員構建一個糖尿病病人圍術期院內集中血糖管理信息化共享平臺。借助這個平臺，實現全院多學科一體化圍術期血糖管理，應用自動篩選高風險模型輔助專業人士進行評估，為臨床醫護人員提供準確和直觀的評估結果和動態數據，實時決策支持系統輔助為病人做出合理的血糖用藥和管理方案，預警信息系統實時提醒血糖管理人員注意血糖調控和監測頻率，同時提供同質化宣教內容和方式，由此實現全院糖尿病病人圍術期血糖集中管理的標準化、信息化和便捷化，減少圍術期高血糖、血糖波動及低血糖的發生率，進而降低糖尿病病人術后并發癥發生率和死亡率，促進糖尿病圍術期病人快速康復。