老年腦卒中病人營養不良及風險研究進展

林豆豆,陳畏兵

2050年我國老年人口將達到4.37億人，老年腦卒中發病率逐年升高，達到37%～78%[1]，腦卒中具有高發病率、高致殘率和高死亡率的特點，是65歲以上老年人身體健康的主要威脅之一，而腦卒中病人常伴吞咽障礙、食欲減退，從而導致營養不良及風險普遍存在。相關研究指出，老年腦卒中營養不良發生率為48%[2]，45.5%的病人入院時血清白蛋白低于正常水平[1]。而腦卒中后的神經功能缺損程度與營養不良程度呈正相關[3]，會增加病死率和感染的危險，影響預后。因此，需要關注這一群體的營養狀況，給予合理的評估及個性化的干預以改善其不良結局。現對老年腦卒中營養不良及風險的現狀、影響因素等方面進行綜述，以期為今后的相關研究提供參考。

1 老年腦卒中營養不良及風險現狀

營養不良指由不同因素引起的能量、蛋白質及其他營養素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發生不良影響。老年腦卒中病人作為特殊群體，發生營養不良和風險的可能性更高。Prosser等[4]對腦卒中病人的一項調查研究中顯示14.8%～36.6%的病人具有營養不良。Davis等[5]通過選取185例腦卒中病人，對其用主觀全面營養評估法進行評估，結果顯示16%的病人患病前即有營養不良，影響臨床結局。?oban[6]用微量營養評估(Mini-NutritionalAssessment，MNA)測量了65歲以上的腦卒中病人住院期間的營養狀況和風險后，發現66.1%的病人有營養不良，且其血脂水平普遍高于65歲以下的病人。 郝春滿等[7]通過營養風險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)對1 036例在院腦卒中病人評估后發現營養風險現患率為33%。李孟津等[8]研究缺血性腦卒中和出血性腦卒中疾病組中營養風險現患率為44.9%。解紅文等[9]通過對526例腦卒中老年病人研究發現存在營養風險的病人有312例(59.32%)，88例(16.73%)存在營養不足。屈彥等[10]通過對100例腦卒中病人采用微型營養評定精法(Short form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)進行評估后發現，營養不良病人占23%，而30%的病人有營養潛在風險，且認為營養不良作為獨立影響因素會增加腦卒中病人的殘疾率和死亡率。 王小峰[11]通過對99例老年腦卒中病人評估3個月內營養狀況，結果顯示17例(17.17%)病人具有潛在的營養不良風險，51例(51.52%)病人存在營養不良，說明營養不良在老年腦卒中病人中存在較為普遍。單湘湘等[12]通過采用MNA評價法對40例老年腦卒中病人在治療期間及出院后6個月進行評估，發現存在營養不良的病人為9例(22.5%)，并認為主要營養不良與病人病程長、自主活動能力弱、照顧不周有關。陸斌[13]在對271例腦卒中病人研究中發現有42.4%的病人檢測出營養不良。趙蕓蕓等[14]采用MNA-SF調查416例老年腦卒中病人，有109例病人檢測出營養不良，其檢出率為26.2%；有171例(41.1%)病人檢測出有潛在營養風險。陳禹等[15]通過對208例腦卒中老年病人進行調查研究發現，41.3%的病人存在營養風險、26%的病人出現了營養不足。 以上研究大多是針對住院老年腦卒中病人的調查，應用的營養評估量表指標并不統一，其發生率波動于14.8%～51.52%，調查對象主要集中在住院病人，缺乏對于社區及居家病人的調查研究。

2 影響因素

老年腦卒中營養不良及風險與多種不同危險因素相關，主要包括年齡、病程、疾病的嚴重程度、照顧狀況、疾病史等，另外入院后1周內的營養不良與入院時的營養狀況相關。

2.1 年齡因素 老年病人因年齡大，身體各方面機能減退，可能發病前本身就存在有營養不良或者風險， 老年人對這一風險可能存在警覺性不足，未及時關注，而腦卒中疾病本身會加重各器官功能衰退。有研究表明，65歲以上腦卒中病人中有59.97%病人存在營養風險和營養不良[16]。調查顯示，65～74歲病人營養風險的發生率顯著低于75歲以上的老年卒中病人[17]；80歲以上的腦卒中病人營養風險發生率達76.5%，表明高齡病人發生營養不良及風險的概率更高[18]。多項研究認為老年腦卒中病人營養不良及風險的發生率隨年齡的增長而增高[17-18]。張新勝等[19]通過對93例70歲以上的腦卒中病人調查發現，70～79歲組病人的白蛋白水平明顯高于80歲以上年齡段組。說明老年腦卒中病人營養風險受年齡影響較大，80歲以上的高齡病人營養狀況不容樂觀。

2.2 病程因素 多項研究表明，營養風險和不良的發生與腦卒中病程長短有關[10，12，14]。有營養風險的急性腦卒中會導致病人住院時間的延長，營養的各項指標均下降[20]。因此，對病程較長的病人，需關注營養不良，及早評估干預，進行科學合理的管理，以便及時糾正。

2.3 疾病嚴重程度 因腦卒中病人腦垂體、下丘腦、腦干和皮質功能不同程度受到影響，導致神經系統受損而存在意識障礙、顱內壓升高、吞咽障礙、日常活動能力降低等情況，且疾病導致機體處在高應激高代謝的狀態，引起負氮平衡。51%～73%的腦卒中病人存在吞咽障礙[1]，而腦卒中伴吞咽困難致營養不良是其臨床結局不良的獨立危險因素[19]。而病人若伴顱內壓增高則存在嘔吐、胃腸功能紊亂及電解質失衡的狀況，增加了營養不良及風險。 多項研究證明[10，14，20]，營養不良風險與病人自主活動能力相關。華鑫等[21]將95例腦卒中病人按腦卒中評分分為高危組和低危組，實施相同的營養支持方案，以血清總蛋白、白蛋白、膽固醇、淋巴細胞計數、血紅蛋白為觀察指標，發現神經功能缺損程度越嚴重的病人提供營養支持治療效果越差。楊江勝等[22]通過對438例病人進行研究發現，卒中評分及Rankin殘障量表評分分值以及卒中次數與營養不良的檢出率呈正相關。病情越重，身體基礎情況越差，各項生理機能不同程度的減退，會影響病人的營養狀況。

2.4 照顧因素 多項研究結果表明，家庭照料差為老年腦卒中病人營養不良的危險因素[12,14,23]。無子女參與生活照料的老年病人營養風險和營養不良發生率高[15]。老年病人由于疾病及年齡等因素的影響，可能出現照顧者倦怠感和照顧不周，加上可能照顧者本身存在缺乏科學的照料知識，可能導致營養不良的發生。老年腦卒中病人若能得到良好的照料，營養不良及風險發生率則降低。

2.5 心理因素 Ayis等[24]對1443例卒中病人進行了追蹤報道，發現腦卒中病人焦慮每年發生率為16.9%～23.6%，10年內累計發生率為57%。國內學者分析腦卒中病人急性期焦慮發生率18.4%[25]，老年病人發生腦卒中后焦慮和抑郁狀態也會影響病人的食欲，使食物攝入減少從而導致營養不良，可能因疾病的突發性和導致生活不能自理、生存質量下降有關，因此需要關注腦卒中病人的心理，加強社會支持，提高病人信心，從而利于增加病人的攝入量，降低營養不良發生的風險。

3 營養不良及風險對病人的影響

病人營養不良狀態會使骨骼肌分離、體重下降及免疫力降低，并且增加多重感染、壓瘡、胃腸道黏膜結構的損壞、消化道出血、心血管事件和卒中相關性肺炎的風險[26]。Wierzbicki等[27]通過對128例卒中病人采用主觀全面評估量表與美國國立衛生研究院腦卒中量表證實， 營養不良風險較高的病人美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分較高，認為腦卒中后早期病人的營養狀況與較差的神經系統狀況呈正相關。王祥森等[28]研究發現，腦卒中伴有營養不良的病人在住院期間和出院6個月的病死率均明顯增高。93.1%的營養不良病人并存進食困難。由此可見，營養不良的存在與病人的生存質量、治療效果及預后息息相關，同時也會延長住院時間，增加住院費用，加重醫療負擔。

4 營養不良及風險的評估

4.1 人體測量

4.1.1 體質指數(body mass index,BMI) BMI是目前世界上公認的評價營養狀況的單一指標最簡單有效的工具，BMI指的是體重(kg)和身高(cm)的平方比值，連測3次取均值，國外以BMI<21 kg/m2作為營養不良的標準，亞洲人BMI正常值為18.5～24.0 kg/m2，以BMI<18.5 kg/m2為慢性營養不良。但是BMI具有一定局限性，老年腦卒中病人若存在偏癱或者脊柱彎曲，難以獲取準確數值，且無法區分具體的人體成分構成。

4.1.2 三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF) TSF測量方法：測量常用器材為皮褶厚度儀，在上臂自然下垂的狀態下取肩峰鷹嘴中點上方1～2 cm處，測量者用拇指和食指將皮膚及皮下組織同時捏起后，用皮褶厚度儀測量其根部厚度。持續2～3 s后讀數，共測3次取均值(以mm為單位)。其正常值男性為8.3 mm，女性為15.3 mm，低于正常值的90%為營養不良。

4.1.3 健側上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC) 測量方法：測量體位和部位同TSF的測量方法，用皮尺測量上臂的周徑，共測3次取平均值(以cm為單位)；分度同TSF。

4.2 實驗室生化檢查 實驗室生化檢查是評估老年腦卒中病人營養不良及風險狀況的常用輔助檢查方法之一，能客觀反映營養素缺乏的類型和程度，方便了解病人的營養狀態。主要包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(prealbumin,PA)，臨床上通常以血清白蛋白作為評價營養不良的可靠指標。

4.3 營養評定工具 目前缺乏對老年腦卒中病人這一特定人群針對性的營養評估篩查工具，臨床應用的營養評定工具有10余種，主要包括主觀全面評估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)、營養不良通用篩選工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、MNA、MNA-SF、NRS 2002等。

4.3.1 SGA SGA是1987年由Detsky等[29]提出的一種簡便易行的營養評估方法，評估項目包括飲食、體重、胃腸道癥狀、應急狀況等，需了解病史，主觀性較強，腦卒中病人常伴意識障礙，無法很好地回答，所以會造成采集結果不準確。

4.3.2 MUST MUST是英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組制定的營養篩查工具，推薦為門診病人的首選營養篩查工具，評估內容包括BMI，最近3～6個月體重情況以及最近的攝食情況，優點是可以簡單、快速地評估病人營養狀態，能體現短期內營養狀況的急劇變化，但對有液體潴留的病人準確性差。需要注意的是，國內外目前將MUST用于住院病人營養評估的臨床研究尚少，主要用于門診及社區病人的營養篩查，其價值需進一步探討。

4.3.3 MNA MNA量表由Guigoz[30]設計，包含軀體及精神心理狀況兩方面的評估，包括人體測量、生活方式、整體評估、飲食評估、主觀評估等在內的18個問題30分，15 min內完成，得分≥24分為正常，17.0～23.5分提示營養風險，<17分為營養不良。其特異性為57.5%，敏感性為76.9%，可在BMI和白蛋白水平正常的情況下篩查出營養不良。

4.3.4 MNA-SF MNA-SF由Rubenstein等[31]于2001年提出，通過測量BMI值以及了解病人3個月內的體重變化、活動能力、疾病、進食、應激等情況，將篩選分數加總。判定標準：正常為12～14分，營養風險為8～11分，營養不良為0～7分。它由微型營養評價法(MNA)簡化而成，與MNA的相關性極高(r=0.945)，可在3 min內完成，且在評價營養不良上有很高的靈敏度(97.9%)、特異度(100%)[32]。為一項簡便、實用的營養狀態篩選及評估方法，具有耗時少、應用方便、費用低、準確性好的特點，特別對65歲以上嚴重營養不良的老年人適用，不限于醫生、護士及營養師。何繼榮等[33]將此表用于評估老年腦卒中病人后發現，它對于傳統的生化檢查評估營養狀態具有一定的替代性，目前在國際上已被廣泛應用于老年人的營養評價。2013年《老年病人腸外腸內營養支持中國專家共識》推薦老年病人使用MNA-SF作為主要的營養篩查工具， 住院病人急性情況可采用NRS 2002[34]。使用時需注意，當BMI無法測量時用小腿圍代替，完整版MNA評估則用于進一步的深入評估篩查。

4.3.5 NRS 2002 NRS 2002為2002年歐洲腸內腸外營養學會(ESPEN)在循證醫學的基礎上制訂的住院病人營養風險篩查表，評定者操作簡便，評定內容主要包括年齡、疾病嚴重程度和營養受損狀態，能反映住院病人的營養狀況，用于篩選營養狀況更為敏感，具有客觀性、準確性、及時性等優點，使用時病人具有更好的依從性，可有效預測營養不良的風險[35]，相對營養評價工具而言具有相當的優勢。國外研究者Kyle等[36]用 NRS 2002對995例病人進行營養篩查，發現相比其他營養評估工具具有更高的敏感度及特異性，但NRS 2002的篩查結果即便是陰性也不能排除發生營養不良的可能，需要在其住院期間每周篩查1次，因其適用范圍廣，所以缺乏對老年腦卒中病人的特異性，但對于昏迷、癱瘓及難以準確測量BMI的病人，使用受到限制。有研究認為，對老年腦卒中的住院病人，NRS 2002可更有效地篩選營養不良，MNA-SF更適用于評估中、重度營養不良[35]。

5 干預措施

營養診療過程的核心在于“篩查、評價、干預”[37]，規范有效的管理營養診療過程對于改善營養狀態尤其重要。2004年發布的《國家卒中臨床指南》建議老年腦卒中病人入院 48 h內應接受營養風險的篩查，美國心臟學會(AHA)和美國卒中學會(ASA)聯合發布的《急性缺血性卒中早期處理指南(2005)》推薦對所有住院腦卒中病人進行營養基線評定，采取措施糾正或改善營養障礙，對重癥腦卒中病人，及早予以腸內營養能有效改善病人營養狀況及預后。《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)》建議，急性卒中病人發病后7 d內盡早開始腸內喂養，能耐受腸內營養病人首選腸內營養，包括經口和鼻飼(鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡下胃造口術)喂養(A級推薦)。早期腸內營養可改善6%的病死率。對于老年腦卒中營養不良及風險的病人，需要根據綜合全面的評估來選擇不同的干預措施。多項研究發現，經口攝食營養補充可有效改善營養不良狀況，糾正負氮平衡，腸內和腸外營養結合可有效減輕營養不良及風險，減少并發癥[38-40]。徐卉等[41]將60例老年營養不良的病人隨機分為治療組和對照組，治療組1和治療組2分別給予腸內營養制劑和腸內營養制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳，對照組予以常規飲食治療，結果發現給予腸內營養制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳的治療組2其營養改善情況及免疫力均優于另外兩組。傅蘇娜等[42]研究表明，早期給予病人腸內營養乳劑營養支持能明顯減輕營養不良發生。劉麗琴等[43]通過235例腦卒中病人分組進行研究，4周后實施營養干預組病人的營養指標顯著高于常規組，因此加強護理干預可有效改善病人營養狀態。戴克銀等[44]對200例老年腦卒中病人進行營養干預后發現，勻漿膳與整蛋白療效相似且費用相對低廉，更適合缺乏經濟支持病人。陳樹娣等[45]通過延續護理干預，提供飲食指導、照顧者營養知識健康宣教、膳食指導等相關內容，改善了病人的營養不良，取得了良好的效果。徐慧梅[46]通過發揮營養護士在腦卒中飲食管理的積極作用，改善了病人營養狀況，并降低了其并發癥發生率。Otsuki等[47]通過對128例老年腦卒中病人給予常規營養治療和個性化的營養治療，發現給予個性化營養治療的強化組出院時和出院3個月的攝入量增加，營養不良低風險得到改善，日常活動能力也得到了提高。而對重癥腦卒中病人，早期腸內營養在免疫功能調節和并發癥預防等方面更具優勢[48]。

6 小結

隨著社會老齡化時代來臨，老年腦卒中病人的營養不良現象還是普遍存在的，發生此類情況與多種因素相關，其中67.2%的病人未得到營養支持，應引起足夠重視，也有必要針對腦卒中病人可改變的營養危險因素進行進一步的研究，重視老年腦卒中病人的營養狀況。可加強多學科合作管理[49]，建立以醫生、營養師、康復師、護士等為主導的團隊進行科學評估和合理干預，并且注重醫院與社區的銜接以及充分利用互聯網信息技術等方式的延續護理干預，加強對老年腦卒中病人心理支持和綜合評估、照顧者的知識技能宣教，以保證對病人的進行早期及時、針對性、個性化、全程、全面的營養管理，從而延緩并發癥的發生，提高生存質量。