腫瘤個案管理師培養現狀及展望

刁杏玲，錢玉秀

近年來，惡性腫瘤呈多發、高發態勢，世界衛生組織GLOBOCAN 2018年全球癌癥統計報告顯示，惡性腫瘤在我國發病和病死例數均居世界首位，已成為我國重大公共衛生問題之一[1]。隨著醫療診治技術的發展，惡性腫瘤治療發展成為多學科綜合治療模式[2]。在長期治療與護理過程中，腫瘤病人不僅需面對由疾病、治療引起的各種生理不適，還要面對自身、家庭、社會給予的心理負擔。隨著病人健康意識不斷增加，他們對治療方式選擇、信息獲取、心理支持等多方面需求也逐步顯現[3]。個案管理模式是一種新型管理性照護模式，腫瘤個案管理師參與病人從入院到出院后的全過程[4-5]。在改善病人生命質量、提高病人既定計劃治療完成率等方面發揮著重要作用，在國內外腫瘤領域應用取得了良好成效[6-9]。腫瘤個案管理師擁有合格的資質是腫瘤個案管理模式成功實施、并達到預期成效的重要保障和關鍵，因此如何對個案管理師進行培養和準入是管理者需要思考的課題。

1 腫瘤個案管理師的定義、內涵與發展歷程

1.1 定義 腫瘤個案管理師是個案管理的核心實施者，通過協調利用多方資源，制訂相關醫療護理計劃，提供以“個案”為中心的整體性照護服務[10]。

1.2 內涵 腫瘤個案管理師就護理專業發展而言屬護理進階角色之一[11]，其可由醫生、護士或其他醫療成員擔任，但就臨床知識和相關經驗而言，注冊護士是最重要和有效的擔任者,尤其以專科護士經培訓考核認證后擔任最有效[12]。此角色的設立是為了解決在醫療資源有限的情況下，打破醫療服務時間、空間上的局限，為腫瘤病人提供高質量的連續性、整體性服務，以滿足病人的健康照護需求。

1.3 腫瘤個案管理師的發展歷程 個案管理的概念最早出現在20世紀70年代保險行業，20世紀80年代轉變為以醫院為基礎的護理實踐。1992年美國護理學會對個案管理師的學歷提出官方標準，并于1993年成立了認證機構，1995年美國個案管理協會制定了首個個案管理實踐標準，如今美國、澳大利亞、丹麥等西方國家已建立較完善的包括腫瘤個案管理師在內的培養考核與認證體系[13-14]。我國臺灣地區為提升惡性腫瘤病人照護質量，于1996年11月設置了六大腫瘤個案管理師，如今擴大到全部范圍惡性腫瘤，腫瘤個案管理師已成為腫瘤科診療品質認證的評鑒項目之一。根據衛生福利部國民健康署規范，醫院配置腫瘤個案管理師的人數須符合1∶400的比例，并提供全癌、全人、全家、全程及全隊團隊“五全”服務[15]。而大陸個案管理起步較晚，自2011年開始在乳腺癌領域進行嘗試，后陸續拓展到肺癌、胃癌等領域[16-17]，但并未形成系統的個案管理體系，腫瘤個案管理師的培養仍處于探索階段。中山大學腫瘤醫院于2015年開始舉辦腫瘤個案管理師的培訓以及資格考試認證[18]；山東省腫瘤防治研究院2016年通過遴選、培訓及考核，共培養了44名腫瘤個案管理師，對她們進行追蹤顯示取得了較好的效果[19]。

2 腫瘤個案管理師的角色職能與核心能力

2.1 腫瘤個案管理師的角色職能 腫瘤個案管理師在連續性與協調性的工作模式中(收案、評估、計劃、實施、追蹤、監測和反饋效果、結案)[10,20]具有多元角色[21-23]。①臨床護理專家(全人照護提供者)：評估病人健康、資源及其需求；制訂計劃并協助解決問題；向病人及家屬解釋診療護理計劃并反饋效果。②管理與領導者：監督診療護理進程及效果并進行成本效益分析和反饋；建立并維護腫瘤個案管理信息系統；制訂出院計劃；掌握病人動向，定期電話追蹤、隨訪。③咨詢者：為病人及家屬提供疾病、醫療保險權益咨詢；為臨床護理工作團隊提供專家意見和支持。④協調者：負責團隊與病人之間的溝通；協助并執行病人的院內、院外轉介服務；協調各醫療團隊間的合作，協助決議事項及后續診療。⑤教育者：向病人和家屬進行腫瘤相關的健康教育；負責腫瘤個案管理的培訓教育并擔任授課老師。⑥研究者：對個案管理過程中遇到的問題進行科學研究并撰寫論文。⑦變革者：發現并完善可改進的腫瘤個案管理流程；發展和改進腫瘤個案評估及管理工具、編寫健康教育相關材料。⑧推廣與宣傳者：通過科學研究腫瘤個案管理成效，撰寫論文；分析、總結和參與制定護理照護準則、標準，并向政策部門提供信息和建議，達到推廣目的。

2.2 腫瘤個案管理師的核心能力 腫瘤個案管理師作為腫瘤科高級實踐護士，美國腫瘤護理協會于2007年提出腫瘤高級實踐至少具備健康促進與維護、建立與維護護患關系、教育訓練、專業發展、與健康照顧小組協調合作、監督與確保醫療護理實踐質量、為不同人群服務7項核心能力[24]。趙藝媛等[24]于2011年在一項質性訪談中以“結合我國國情，您認為我國腫瘤科高級實踐護士應當具備哪些核心能力？”為主題做深度訪談，形成了腫瘤科高級實踐護士核心能力框架，包括臨床實踐相關能力、教育咨詢能力、協調能力、科研能力、管理能力、倫理決策能力[25]。加拿大于2012年制定了《加拿大個案管理師核心能力概述》，描述了個案管理師在個案管理實踐中所必需的核心能力，主題包括個案管理專家(中心角色)、溝通者、合作者、管理者、擁護者(代言人)、導航者、專業者7個角色，并將此核心能力框架作為培訓考核認證的循證依據[26]。2019年美國個案管理師角色與職能的研究中確定了有效的個案管理工作需進行6項基本活動和掌握5個領域的知識與技能，認為個案管理師應具備在個案管理理念與策略、醫療保健的供給與報銷辦法、社會心理原理與支持系統、質量與結局的評價與測量、康復理念與策略、倫理、法律與實踐標準等方面的核心能力[27]。Tahan等[27]認為腫瘤個案管理師需具備協調照護的能力，包括個案管理過程及照護服務、資源有效運用及管理、心理社會支持及經濟輔助、復健咨詢、倫理及法律咨詢、個案管理成效評值6種層面。臺灣腫瘤護理學會理事長張黎露提出腫瘤個案管理師需具備以下核心能力：深度的腫瘤診療和照護的知識、良好的病人和家庭評估技巧、溝通協調的能力以及發現和解決問題能力[15]。

3 腫瘤個案管理師的準入條件、培訓考核與資格認證

3.1 腫瘤個案管理師的準入條件 腫瘤個案管理師必須具備臨床護理專家的能力，才能在腫瘤照護團隊中發揮功能，接受教育程度和實踐經驗是影響職業素質的重要因素。例如美國個案管理師認證委員會(CCMC)要求申請者需具備有效的注冊護士執照或等價的學位(衛生或公共服務領域的學士或碩士學位)以及符合要求的工作經驗，接受過個案管理訓練課程并通過考試。此外，在申請考試前會對考生進行品德鑒定，如是否曾持有執照、證書是否被吊銷、是否有與職業有關的不誠信行為被解雇、判重罪等[10,28]。

我國臺灣地區腫瘤個案管理模式發展相對比較完善，對腫瘤個案管理師的資質有了明確的要求。如臺大醫院招募條件包括：①大學護理系以上學歷；②臨床腫瘤照護經歷3年以上；③通過護理人員臨床專業能力進階N2級以上訓練；④通過由臺灣護理學會或臺灣腫瘤護理學會所舉辦的個案管理師核心課程50 h以上訓練；⑤溝通協調能力佳；⑥具有資料統計與分析能力[15]。

大陸在兩項專家咨詢研究中提出腫瘤個案管理師的準入標準基本涵蓋以下幾個方面[22-23]：①學歷為大學護理本科或碩士以上；②取得護士執業證書；③腫瘤專科工作≥5年，掌握腫瘤專科知識與技能；④掌握個案管理知識與技能，具備一定的綜合能力，如溝通協調能力佳，熟悉辦公軟件，具備資料統計與分析、組織管理與領導、科研能力等；⑤具有熱心、積極、主動服務等個性及特質。在中國乳腺癌個案管理模式專家共識中明確了個案管理師準入標準，涵蓋了資歷、學歷、經驗、技術、培訓、能力六大方面的要求[29]，但缺乏官方統一的準入要求。

3.2 腫瘤個案管理師的培訓考核與資格認證

3.2.1 歐美西方國家 以發展最為完善的美國為代表。①培訓：教育準備是個案管理師成功執行個案管理及確保其成效之關鍵。鑒于此，美國護理院校自90年代起開設個案管理相關教育課程，但是大部分任職腫瘤個案管理師并未接受到正式的準備課程，所以需由繼續教育的非正式課程來滿足其專業需求。許多專業組織或機構已建立個案管理認證課程，例如美國護理協會、美國個案管理協會及個案管理認證委員會等組織，在相關網站上推薦學習材料的清單，以供學習與備考。同時開設個案管理網路課程，護理人員注冊以取得整套學習教材，經自學課程并通過考試以取得認證[10]。這給在職護理人員帶來了極大的便利。②考核：考試內容來源于每5年1次的崗位工作分析。由已取得認證的實踐專家和教個案管理課程的教育專家組成命題專家組，依個案管理師角色職能，明確其專業技術和能力，使考核的內容符合當前個案管理師實踐活動，從而有效保證考試內容屬于個案管理所需的核心知識[27]。以線上抽題的形式進行考核，專家小組推薦考試通過分數，此及格分數代表了通過考試所具備的最低知識水平。及格的考生將得到成績和證書；不及格的考生通過電子郵件收到一份考試報告，顯示他們在每個知識領域的表現情況[10]。③認證：多由專業協會完成，如美國護士資格認證中心、美國個案管理師認證委員會等，他們是社會自治的非營利機構，可聯結政府和用人機構，做到認證權威、公平和科學，且證書效力相同。證書有效期為5年，到期前持證者必須按時完成要求學時的繼續教育或參加復審考試[30]。

3.2.2 我國

3.2.2.1 臺灣地區 在我國臺灣地區，腫瘤個案管理師發展相對成熟。①培訓：2009年由臺灣護理學會協同臺灣腫瘤護理學會開始了腫瘤個案管理師的認證，推展腫瘤個案管理師訓練課程，規定申請個案管理師者條件之一是必須完成50 h的基礎核心課程[11]，包括腫瘤個案管理的概念、腫瘤個案管理實務原則與策略、腫瘤病人的心理社會層面與支持系統、健康照護管理與資源統合、健康照護制度、職業概念與策略6個方向[31]。此外，臨床實踐培訓讓新進個案管理師熟悉院內腫瘤專科相關流程、疾病相關檢查及治療等。定期安排在職教育，熟悉不同惡性腫瘤照護及管理技巧，并鼓勵他們參與院內外所舉辦的腫瘤與個案管理等相關訓練，以增進個案管理師的專業知識及能力。②考核：以筆試的形式進行，包括50道選擇題。③認證：合格者可以獲得證書及認證，認證每年進行1次，證書永久有效[32]。

3.2.2.2 大陸地區 近5年來在腫瘤個案管理師培訓與考核認證方面進行了初步探索[16,19,33-35]。①培訓：包括外出參觀學習和院內培訓。外出參觀學習如參加清華長庚醫院、臺灣地區的醫院或其護理學會等主辦的培訓班，進修學習腫瘤個案管理相關知識。院內培訓涉及腫瘤專科理論、個案管理知識及腫瘤專科實踐。②考核：方式與內容多樣，考核形式包括由相關科室單獨或與護理部聯合雙重考核管理，或者行政部門負責個案管理相關內容、護理部門負責腫瘤專科相關內容。考核內容包含理論知識和實踐技能，理論知識涵蓋個案管理基礎知識、腫瘤專科相關理論與護理知識；實踐技能指腫瘤護理操作技能，一般由專科組組長或與取得個案管理師資格的管理者按照自行設計的評分標準進行評價。③認證：考核合格后即獲得認證可上崗，部分醫院會定期組織再考核，但不同醫院頻率不一、要求不同，考核通過后繼續聘用，以督促腫瘤個案管理師不斷學習與提升自我。

4 討論

腫瘤個案管理師一職在歐美國家盛行已久，有了完善的培養考核認證制度和準入標準，但基于我們國家政策、醫院有限的資源和人力、護理教育層次的差異，僅以“點”的方式在初探，尚未全面鋪開、形成成熟的培養體系。大多數試點都是由醫院根據其目的和現有的資源自行擬定，造成了個案管理師能力參差不齊，影響腫瘤個案管理的開展效果。

4.1 明確角色職能，設置專職崗位 在臨床實際工作中，腫瘤個案管理師易發生角色模糊與角色沖突。有研究報道，其角色易與腫瘤專科護士相混淆[36]。個案管理師角色中最重要的是“咨詢者”和“協調者”，“臨床實踐者”的角色已經退到第5位[22]，說明直接從事臨床護理工作的比重有所下降。另外，部分醫院未設置專職崗位，腫瘤個案管理師的實踐范圍不明確，崗位優勢未能表現出來。醫院可設置專職崗位，規范工作范疇，明確崗位職責，制定相應工作流程和崗位說明書。

4.2 統一準入標準，保證管理質量 人員資質是影響腫瘤個案管理模式的主要因素之一[37]。腫瘤個案管理的實施者多是由未取得合格資質的高年資護士或專科護士主導，學歷不一，缺乏系統的專業訓練與官方認證。臨床研究報道中，僅36.9%的個案管理由個案管理師主導或者對主導護士進行了個案管理培訓[38]。因此，準入條件應有一定標準，如學歷、專業技術資格、臨床經驗、核心能力、專科培訓等。為申請者制定標準化流程，有利于選拔個案管理師，促進腫瘤個案管理模式在我國的良性發展。

4.3 形成標準化的培養管理模式，完善機制與制度 由于目前國內尚無此資質認證體系，腫瘤個案管理師經護理部或本專科的專家認證上崗，缺乏系統、綜合、多學科參與的培訓方案，師資培訓質量參差不齊，崗位勝任力難以得到保證。

①在腫瘤個案管理師培養探索初期，可采用腫瘤協會與護理學會聯合構建科學的培養方案，培養“T”型知識結構的腫瘤個案管理師，即縱向上腫瘤專業知識要精通，橫向上與個案管理相關的非專業知識要廣博。②國外已將個案管理作為碩士研究生的一個專業方向，或者在護理研究生教育中開展個案管理課程，值得借鑒[39]。學術領域與臨床領域的合作是繼續教育的新趨勢，以擁有護理碩士點的高校及教學醫院為依托，在現有的醫院繼續教育與學院腫瘤護理學課程的基礎上，形成系統的腫瘤個案管理師的理論課程、實踐培訓。③腫瘤個案管理師應加強自我成長，不斷進修提升自我潛能，主動學習。線上教育為繁忙的臨床護理工作者提供了學習的良好平臺，腫瘤協會可建立腫瘤個案管理師的網上論壇供學習與交流。④準入考核內容可參考國外，對腫瘤個案管理工作進行崗位分析，形成核心知識領域并圍繞其進行考核，考試結果具體情況應充分反饋給參考者，使其不斷查缺補漏，不斷提升，真正具備適應崗位工作的知識和技能。⑤轉變職業認證的政府職能，成立腫瘤個案管理師專業認證機構，建立專業協會認證制度，證書應在繼續教育與再審的基礎上進行定期更新，督促腫瘤個案管理師不斷學習新知識、新進展。

5 小結

明確的角色職能、高級別的實踐能力、規范化的實踐內容、系統的培養模式和標準的評價考核認定程序、政府及醫院的大力支持與監管是我國發展腫瘤個案管理的根本途徑。因此，在國內取得一定成效的基礎上，充分借鑒國外成熟的培養體系，結合本國國情，探索出本土化的腫瘤個案管理師培養模式。