急性心肌梗死病人發生就醫延遲原因的質性研究

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)指冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧致使冠狀動脈供血急劇減少或中斷而引起的心肌壞死，常可危及病人生命[1]。據推算心血管病現患人數2.9億例，其中冠心病1100萬例，AMI病人住院率和病死率總體呈上升趨勢[2]，心血管病已經成為我國城鄉居民死亡的主要原因。研究表明，AMI病人死因與其忽視自身病情和醫院系統延誤致使就醫延遲密切相關[3]。美國心臟病協會指南將其定義為自病人開始出現癥狀到院內救治時間超過60 min即稱為就醫延遲[4]。指南推薦AMI病人心肌缺血就醫時間應控制在120 min以內[5]，否則將危及生命。因發病率、致殘率和病死率高的特點，及時、快速實施心肌再灌注是改善AMI病人預后的關鍵[6]。然而，大部分病人入院時早已錯過了最佳治療時機，造成嚴重不良后果。目前研究表明，國內AMI病人就醫延遲率較高[7]，而早發現、早診斷、早治療是降低住院率、病死率，減輕病人和醫療行業負擔的重要舉措。因此，深入了解AMI病人延遲就醫的原因并做出相應整改措施尤為重要。目前國內針對AMI病人延遲就醫原因的研究多集中于量性研究，質性研究較少。因此，本研究通過質性研究法對病人進行深入訪談，探討其就醫延遲的原因，以期為醫護人員及時實施干預措施、降低就醫延遲率提供方向指引。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法選取2020年4月—2020年6月在河南省兩所三級甲等醫院心血管內科就診的12例AMI病人進行半結構式訪談。納入標準：①符合中華醫學會心血管病學分會制定的急性ST段抬高型心肌梗死疾病診斷和治療指南(2019)標準[5]；②精神正常、意識清晰、語言表達清楚；③知情同意并自愿參與本研究；④曾經出現過就醫延遲。排除標準：①合并肺、肝、腎等重要臟器病變者；②合并惡性腫瘤和血液系統疾病者；③醫學接觸時已死亡并已心搏驟停者；④不能行再灌注治療者。樣本量以受訪談者的資料飽和不再出現新的主題為標準，本研究最終納入12例病人。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究采用質性研究中的現象學研究法，以面對面半結構式訪談法收集資料[8]。通過文獻回顧[9-10]在正式訪談前根據研究目的初步擬定訪談提綱，選取符合納入標準的3例AMI病人進行預訪談，根據預訪談結果完善和修訂提綱，以保證資料的完整性。最終制定的訪談提綱內容主要包括：①您出現這種不舒適的癥狀多久了？您能談談出現這種急性發作癥狀時不來醫院或未及時去醫院就醫的原因嗎？②影響您就醫的原因有哪些以及最重要的因素是什么？③出現癥狀這段時間，您和您的家人都具體做了哪些應對措施？④能談談您就醫時遇到過什么困難嗎？醫護人員是否積極準確地為您進行診斷和治療？⑤您對AMI疾病知識了解嗎？您都通過哪些途徑獲得相關疾病知識？訪談地點應設置在安靜、舒適、無人干擾的病房內，每次訪談時間30～40 min，具體訪談時間和內容依據現場情況做具體調整。正式訪談前向病人介紹本研究的目的、意義及保密原則，取得病人知情同意。訪談過程全程錄音，注意認真觀察受訪者的情緒、表情及肢體動作并如實做好記錄，在提問和傾聽的過程中充分尊重病人，建立和諧的護患關系，并始終保持中立的態度[11]。

1.2.2 資料分析 訪談結束后24 h內將錄音轉換成文字，反復回憶當時訪談時的場景(結合語言和非語言動作)，對重要內容詳細分析、標注，整理后返還給作者核對簽字，病人真實姓名以編碼代替(N1～N12)。由接受過專業培訓的2名研究者采用Colaizzi 7步資料分析法[12]逐字逐句對訪談記錄進行分析，掌握資料的整體內容概況，摘錄并提煉出資料中反復出現的具有重要意義的陳述，分析結束后對資料進行嚴格復聽并校正分析結果，保證結果準確性。將資料編碼、歸類形成主題。

2 結果

通過訪談共提煉出AMI病人就醫延遲原因的4個主題：對疾病知識缺乏了解、疾病癥狀長期存在導致重視度不足而忽視就醫、社會因素、心理因素。

2.1 主題1：對疾病知識缺乏了解 研究發現病人對AMI癥狀認知度越少就醫延遲現象越易發生[13-14],訪談得知大部分受訪者不知道疾病發作的相關臨床癥狀，更不知未及時就醫帶來的嚴重后果。表現在兩個方面：①病人及家屬缺乏疾病相關知識，疾病認知度低。對急診救治的AMI病人進行疾病知識調查顯示，僅有68.34%的老年冠心病病人知曉胸痛及胸部不適感是AMI的典型癥狀[15]。N2：“不太清楚疾病發作的癥狀是什么，有時候喉嚨痛、惡心、嘔吐，以為是感冒了或消化不良，吃點藥休息休息就好了，沒想過到醫院就診。”②醫療行業和社會對疾病知識的普及度較低。N5：“最近總覺得胸口不舒服、悶氣，以為是累的，我的家人也覺得是工作太勞累的原因，就沒去醫院尋求醫生幫助。”N11：“家里沒有學醫的，平時也沒有人給講過這方面的疾病知識，再加上癥狀不嚴重，也沒想那么多，都是患病之后才開始留意疾病的一些癥狀。”N12：“喜歡吸煙喝酒，習慣性熬夜，喜歡做一些劇烈運動，平時身體倍兒棒，偶爾不舒服去醫院看病，醫生和護士也沒強調過心肌梗死與這些因素有關。”

2.2 主題2：疾病癥狀不典型且長期存在，導致重視度不足而忽視就醫 由于AMI具有反復發作、病程長、遷延不愈的特點，且發病人群多為老年人，病人早已把它當成一種生活習慣，保持一種無所謂的態度，因此總是就醫延遲。相關研究顯示，AMI病人疾病發作癥狀不典型[16]及病人是否有冠心病、糖尿病及高血壓等病史[17]與就醫延遲時間高度相關。N6：“我得這個病好多年了，平時只要稍微干重一點的家務或上個樓梯就感覺胸悶，上不來氣，反反復復發作就跟家常便飯一樣，扛一扛就過去了，無所謂去不去醫院。”N9：“有時候突然就感覺疲乏無力、呼吸困難、上腹部不舒服，覺得吃完藥緩解一會就好了，沒什么大問題。”N3：“這么多年來經常突然發生胸口、后背劇烈疼痛，甚至有時候整個左臂都疼的麻木無力，而且一次比一次嚴重，我都適應了，反正又治不好。”N10：“幾十年前就有陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病病史，一開始還特別擔心恐懼，后來發現熬一熬這么多年都過來了，還不如把看病的錢省下來買點吃的。”

2.3 主題3：社會因素 本研究發現受教育程度、經濟狀況、家庭支持等是病人延遲就醫的重要原因[18-19]。本研究訪談對象大部分來自農村，受教育水平低，疾病知識缺乏。N4：“我從小生活在農村，根本不知道自己得了這種病，獲取疾病知識的途徑太少了。”N12：“平時喜歡吸煙喝酒，熬夜成癮，工作也特別勞累，根本不知道這些會促使疾病的發生，知道的時候就已經晚了。”有6例病人覺得醫療費用太高，家庭負擔過重而不愿就醫。N7：“每次去醫院住院，不超過兩星期根本就出不了院，醫療花費太高了，負擔不起。”N3：“醫院的醫藥費太貴了，住幾天幾千塊就沒了，上次住院的錢都是找親戚借的，現在還沒還上。”N8：“家里本來就沒什么錢，兒子女兒也沒出息，還沒住院呢，檢查和化驗費就花好幾千了，住不起啊。”4例病人缺乏家庭支持。N11：“老伴兒走了好多年了，我只有一個女兒還嫁到了外地，沒人照顧我。”N6：“我平時不務正業和老婆關系不好，真要做手術住院了恐怕沒人照顧啊。”N10：“家里好幾個兒子，我住院了沒一個人愿意主動花錢來照顧，一個個推三阻四，關系不怎么好，見了面跟仇人一樣。”

2.4 主題4：心理因素 當個體身體健康受到疾病威脅并且超過其自身所能承受的正常范圍時，病人會產生一種自我調節模式來應對疾病[20]，主要表現在兩個方面。①不良情緒反應，如恐懼、擔心、焦慮等。有些病人認為如果去醫院做手術不順利的話可能就下不了手術臺了，甚至有些人覺得若疾病突然在夜間發作說不定就再也看不到明天美麗的夕陽了。N9：“人們都說我這個病治不好，而且每發作一次就會嚴重一次，我很恐懼，不愿意與家人及任何朋友交談，更不愿意去醫院。”N12：“我的女兒還小，我很擔心如果住院了就沒人照顧她生活。”N2：“我對自己的病情早就失去信心了，再加上一堆并發癥，不知道去醫院繼續花錢治療還有沒有效果。”N7：“我害怕有一天突然間就梗死過去了，每天都在憂傷中度過，我還年輕有好多有意義的事沒有做。”還有7例病人認為在醫院睡不好，住院會讓他們產生焦慮和厭煩感，他們不愿意住院。②病恥感，否認疾病，自行治療。有些病人認為AMI是一種令人難以啟齒的疾病，他們對疾病呈否認態度并且往往羞于尋醫治療[21]。還有研究顯示病人生病后會覺得自己是子女的包袱，加重子女負擔[22],因此遲遲不去就醫。N11：“我覺得自己和正常人一樣，每次疾病發作我都覺得又死不了，休息休息就好了，沒有采取任何措施，也不愿意麻煩家人。”N4：“每次夜里發病，我都會堅持到天亮才叫救護車，大半夜救人會把家人、街坊鄰居都吵醒，大家都會知道我生病了。”

3 討論

3.1 提高病人疾病認知能力,盡早識別疾病嚴重性 研究表明，大部分人群對AMI疾病知識了解有限，不能正確識別疾病征兆，繼而影響疾病治療的黃金時間[13,23]。受訪者表示，根本不知道所患疾病的臨床癥狀是什么，更沒有主動了解過與AMI有關的知識，得知自己患病后，照常吸煙、喝酒、熬夜，忽視了疾病的嚴重性，更不知早期再灌注治療開通閉塞動脈的重要性，才導致就醫延遲，錯過了最佳救治時機。研究顯示，醫務人員應為病人提供正確的健康宣教，如通過演示文稿(PPT)、音頻、發放健康教育手冊等方式為病人詳細講解疾病防護和急救知識，提高其疾病認知度[24-26]，使其明確疾病嚴重性，癥狀發作時不要存在僥幸逃避心理，主動及時就醫，自覺學習疾病相關知識，平時養成良好的生活習慣，做到早發現、早治療，提高治療療效，減少并發癥的發生，改善疾病預后，從而改善生活質量。

3.2 糾正病人錯誤的就醫觀念，激發治療積極性 本研究結果發現，多數受訪者發病時不會尋求醫療幫助。有研究表明，不良的就醫態度和就醫觀念是發生延遲就醫的重要影響因素[27]。有些病人初期發病時還會積極撥打120求助，發病幾次后便存在僥幸心理，認為自行服用幾頓藥或休息幾天就好了，直到影響正常工作和生活才入院治療。此外，若家庭主要照顧者和病人一樣都對疾病產生一種厭煩感和回避心理導致就醫延遲，將會對疾病產生不可預測的嚴重后果。還有些已患病20多年的病人，早已習慣與疾病相伴的生活，從不積極就醫，家屬也早已麻木了，最后到醫院救治時已出現了多種并發癥難以挽救。因此，醫護人員、家屬及社會各部門人員應大力呼吁和激發病人治療的積極性，提倡有病及時就醫，改變就醫觀念，強調延遲就醫的危害，提高自我管理能力和自我效能感[27]。

3.3 給予有效的家庭和社會組織支持 本研究發現，接觸過有心肌梗死病史且救治成功的案例以及家庭關系和睦的受訪者就醫延遲行為較少，對疾病的焦慮、恐懼等消極情緒反應也較少。良好的家庭支持可促使病人做出正確的健康決策，減少病人延遲就醫[28]，促進積極就醫。醫護人員應鼓勵病人家屬給予病人充足的精神和心理支持，重視病人的病情、多與病人溝通、關心關愛病人，緩解病人的焦慮、恐懼。醫護人員應尊重病人，與病人建立良好的護患信任關系，通過各種形式的健康教育給予病人戰勝疾病的信心，積極治療疾病，出院后及時以電話、微信等形式隨訪，對病人進行針對性、專業化的指導，促進其身心健康，一旦出現特殊情況督促病人及時就醫，以免造成不可挽救的后果。

3.4 完善醫療衛生服務體系，加大健康人群普查力度 大部分AMI病人住院前都會擔心醫療費用、就醫距離、有無家人照顧等復雜的就醫流程，因此醫院應不斷完善院前和院內急救服務體系，做好預檢分診，提高醫生醫療技術水平，消除病人內心的疑慮，鼓勵病人及時有效地就醫[29-30]。另外，政府應完善醫療保險報銷制度，解決病人看病貴、看病難的經濟問題。國家應大力鼓舞社區衛生服務中心引導居民及時合理就醫，縮短就醫時間，設置專業的社區護士對空巢老年人的健康問題勤加檢查和管理，使護士與老年人和睦相處，保持親密聯系，遇見問題及時溝通處理，同時加大普查力度，對社區篩查出的AMI高危人群定期定時進行監測，并根據病人的發病特征、就醫延遲的原因等制定一套有針對性的健康教育措施，幫助病人早期識別疾病癥狀,督促病人及家屬盡快到院就醫治療，避免延遲就醫。

4 小結

本研究通過深度訪談共總結提煉出4個主題：對疾病知識缺乏了解、疾病癥狀長期存在致重視度不足而忽視就醫、社會因素、心理因素。針對以上問題，第一：政府和醫療機構應大力普及疾病相關知識，提高AMI病人對疾病的認知度，使其在疾病發生時能迅速做出反應并及時就醫。第二：醫院除了提高醫療水平外，應聯合各地衛生保健機構通過各種手段和途徑對病人實施有效的具有針對性的健康教育和就醫指導。第三：家屬和社會各界要重視“家庭功能”對病人的重要影響，給予病人足夠的精神、心理和經濟支持等。由于時間和精力有限，本研究對醫院的選擇范圍太過于局限，在今后的研究中除了納入二級甲等醫院及社區外還要將橫斷面研究和干預性研究相結合，更加深入地探討AMI病人延遲就醫內心最真實的體驗，從而采取針對性措施確保病人及時就醫、及時入院治療，降低就醫延遲率，以避免AMI不良事件的發生。