認知衰弱老年人非藥物干預的研究進展

張 弋，劉臘梅，丁嘉馨，張志穎

認知衰弱(cognitive frailty,CF)是一種與年齡相關，伴隨機體多系統生理儲備下降及抗應激能力減退的認知功能障礙，即病人同時存在衰弱和認知功能損害[1-2]。研究顯示，認知衰弱會導致老年人死亡、癡呆、殘疾等不良健康結局，認知衰弱老年人其死亡率為健康老年人的1.93倍，患癡呆的概率是健康老年人的3.66倍[3]。也有研究顯示，認知衰弱病人的認知功能損害在一定條件下具有可逆性，認知功能的改善是扭轉老年人衰弱狀態的關鍵[4-5]。目前,非藥物干預被認為是認知衰弱老年人最重要的干預手段[6]。國外對于認知衰弱的非藥物干預研究不斷深入、較為全面，而國內相關研究較少。現綜述認知衰弱老年人非藥物干預的研究進展,旨在為認知衰弱老年人臨床護理方案的選擇提供參考。

1 認知衰弱的概念

認知衰弱在2001年被Paganini-Hill等[7]用于一項畫鐘試驗(Clock Drawing Task,CDT)相關研究，并在2006年被Panza等[8]用來探討血管因素對與年齡相關的認知功能減退風險的調節作用。2013年，國際營養與衰老協會(International Academy on Nutrition and Aging,IANA)和國際老年與老年病協會(International Association of Gerontology and Geriatrics,IAGG)組成的共識小組，將認知衰弱定義為“同時存在身體衰弱(衰弱表型診斷符合至少一項以上)和認知儲備功能降低[臨床癡呆評分(CDR)=0.5]，但沒有臨床診斷為阿爾茨海默病或其他癡呆，處于癡呆可疑期，即輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)”[2]。2015年我國學者Ruan等[4]的研究認為，認知衰弱是一種病態的大腦衰老，是神經退化的前兆，并根據老年人認知損傷表現形式不同，將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性兩種亞型。可逆的認知衰弱表現為主觀認知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)和/或神經退行性變的陽性生物標志物(β淀粉樣蛋白)積聚。潛在的可逆性認知衰弱是指MCI(CDR=0.5)。

2 認知衰弱老年人非藥物干預措施

2.1 運動干預 運動可以優化導致認知衰弱的神經生物學條件，增加機體抵抗力對認知衰弱的預防和延緩認知功能減退有一定的作用[9-10]。但對于老年人而言，運動的強度一直是一個爭論的話題。運動干預在認知衰弱中的應用可分為非抗阻運動、抗阻運動以及綜合運動訓練。

2.1.1 抗阻運動 抗阻運動也稱為抗阻訓練或力量訓練，通常是指身體肌肉在克服外來阻力時的主動運動，運動強度相對較高，主要依靠克服彈力、負重等對抗性運動來進行訓練，可以顯著增長肌肉力量[11]。Santos等[12]分析了抗阻訓練對老年人認知和身體功能的影響，發現抗阻訓練可以顯著促進病人的工作記憶和語言流利性。Yoon等[13]對45例年齡>65歲的認知衰弱老年人進行了一項為期16周的隨機對照試驗，干預組進行快速抗阻訓練，對照組進行靜態和動態拉伸，結果表明快速抗阻訓練方法對認知衰弱的老年人的認知功能和身體表現有明顯的改善作用。進一步證明抗阻運動對認知衰弱老年人認知功能、身體機能的改善均具有積極的作用。但對于老年人而言，其適用與否更多取決于病人的身體機能狀態，適合作為一項針對性個體化的干預措施，在廣泛普及時，該方法的運動強度及安全性需進一步探討。

2.1.2 非抗阻運動 相對于強度較高的抗阻訓練，有關老年人認知衰弱干預的多數研究更傾向于選擇安全性高、耗時較長的低、中強度非抗阻運動。有研究對認知衰弱老年人進行了24個月的坐式八段錦訓練，結果顯示老年人的認知衰弱水平較前明顯降低，身體活動能力顯著提高[14]。Birimoglu Okuyan等[15]通過12周的太極拳訓練，發現太極拳訓練對于老年人認知狀態的改善有積極影響。非抗阻訓練較為柔和的訓練方式對老年人而言具有更高的安全性，適用人群廣泛且更易于病人接受，配合專業護理人員的臨床指導，可能對于老年認知衰弱病人病程的逆轉具有積極意義，適合作為長期訓練項目。

2.1.3 綜合運動訓練 近年來，多元化的運動干預模式開始流行。葉明等[16]對認知衰弱老年人進行6個月的多組運動處方訓練，包括有氧運動、抗阻運動、平衡訓練和柔韌訓練，在訓練3個月和6個月后進行效果評價，結果發現病人認知衰弱情況改善，說明綜合運動訓練方式有效且具有延續效應。不同類型的運動方式側重點不同，綜合運動方案具有一定的延展性，在設計方案時可以更好地結合病人實際情況。但目前關于綜合運動模式的相關研究較少，其運動處方的科學性和嚴謹性需要更多的臨床實踐及長期隨訪結果來進行證明。

2.2 營養干預 營養不良是認知衰弱發生發展的重要危險因素之一，合理有效的營養補充可改善認知衰弱狀態，延緩機體衰弱和認知功能的下降。有研究對162名老年人的認知、功能能力、一般營養攝入和鐵的狀況進行了特征分析，發現鐵儲存和紅細胞生成維度與記憶呈正相關，且鐵儲存和營養狀態之間存在交互作用(調節效應)[17]。認知功能性疲勞與紅細胞生成維度呈正相關，低鐵狀態與認知功能性疲勞和記憶力下降有關，而后者受到營養狀況的調節。有研究發現飲食中的黃烷醇可改善健康成年人的大腦皮層充氧和認知能力[18]。認知衰弱老年人可以嘗試通過在飲食中補充這些物質，對認知衰弱老年人的不良日常飲食行為進行糾正，從而達到改善病人認知衰弱狀態的目的，但同時應注意量的控制。地中海飲食是指以橄欖油為主要的脂肪來源，大量攝入蔬菜、水果和堅果、豆類和未經加工的谷物，肉類及肉制品消費量低，乳制品消費量較低(可長期保存的奶酪除外)，輔以適量紅酒攝入的一種飲食模式[19]。Dominguez等[20]的研究發現地中海飲食對預防和改善認知衰弱有積極作用。一項隨機對照試驗讓30例認知衰弱老年人持續6個月在平日飲食習慣的基礎上加用普通標準配方的腸內營養混懸液，后對病人評估結果顯示其認知功能得到改善[21]。在營養補充干預中病人的日常飲食行為應受到護理人員的關注，通過正確引導和調整認知衰弱老年人的飲食結構，并幫助其制訂針對性的營養補充方案，有利于認知衰弱老年人衰弱狀態的改善，同時也對認知衰弱的預防具有實踐意義。

2.3 認知訓練 人的大腦具有可塑性，在外界的刺激下可以進行功能重組，重建神經通路，從而改善病人認知功能[22]。有研究將面對面認知虛擬現實康復系統(virtual reality rehabilitation system,VRRS)應用于MCI病人，發現病人記憶、語言和視覺建構能力得到改善[23]。一項包含了1 133例MCI老年人的Meta分析[24]發現，認知訓練可以改善老年認知衰弱病人的整體認知功能、日常生活能力和情緒。認知訓練是改善老年人認知水平的重要干預實施方式之一，主要用于改善特定的認知功能，針對性明顯，可以考慮根據認知衰弱的具體對象靈活調整方案，且將照顧者的需求也納入考慮，形成個體化的干預模式。

2.4 音樂療法 音樂作為一種復雜的刺激，可發揮神經生理效應，激活與認知、運動技能和情緒調節相關的大腦結構[25]。有研究對32例認知衰弱病人進行共計12周，每周3次，每次1 h的音樂療法，包括通過身體動作表達節奏、旋律、和聲和音質，結果表明音樂療法干預對病人的認知功能存在有益影響[26]。目前對于音樂療法在認知衰弱老年人的應用研究較少，但為認知衰弱老年人的管理擴展了思路，可以成為一種潛在的創新策略。

2.5 社會活動 休閑活動參與程度、感知健康狀況、自我完整性、自我成就和自尊等因素均會影響健康老齡化[27]，不良的社交活動與認知衰弱的發生發展有關[28]。Tse等[29]通過為115名認知衰弱老年人組織8周等團體游戲活動，認知水平測試結果顯示基于群體的社交互動可改善老年人認知衰弱評分，延緩功能衰退，改善生活質量以及社會心理健康。目前有關社會活動對認知衰弱老年人的干預研究較少，多與其他干預方式并行，但社交活動對于老年人心理健康的影響不容忽視。積極的社交活動對認知衰弱發生發展的預防和改善具有重要意義。

2.6 中醫護理干預 中醫歷史悠久，非藥物干預方法多樣。我國早在《黃帝內經》中就有了對“健忘”的相關論述[30]。孫莉等[31]發現推拿療法可以提高MCI病人的認知功能。趙奕等[32]發現,通督調神針刺法和普通針灸療法均可改善血管性MCI病人的認知功能,且通督調神針刺法效果更為顯著。石義容等[33]對40例MCI老年人實施4個月綜合中醫護理干預，后發現老年認知障礙病人的認知能力和知信行水平均有提高。在中醫基礎理論的指導下，中醫護理干預從外而治，避免了內服藥物的諸多不良反應，可以減少認知障礙的發生或延緩認知衰弱水平的進展，提高老年人晚年生存質量，具有良好的推廣前景。

2.7 綜合干預 認知衰弱是多種因素共同作用的結果，相較于單因素干預措施，多因素的綜合干預措施可以使認知衰弱老年人獲益更多。有研究描述了一個多領域干預的原理，包括多成分的體育鍛煉處方、認知訓練、飲食咨詢和促進心理社會支持，稱為we-rise試驗[34]。結果顯示干預組老年人認知水平得到顯著改善，且相較于常規護理，這種多因素多領域干預更具有經濟性。Xu等[35]對24例MCI病人進行了為期1年的包括個體化物理治療、職業治療、言語治療、康復心理治療和健康教育等干預措施，結果顯示短期多維干預對于改善病人的認知功能有效。有研究將有氧運動與認知訓練相結合，結果顯示認知衰弱老年人注意力和執行力得到提高[36]。綜合干預對于認知衰弱老年人作用全面，但現有證據不足以支持其對病人遠期不良結局的影響[37]。綜合干預措施對于認知衰弱的效果仍需要更多設計嚴謹的研究及長期隨訪調查對其具體效果進行進一步驗證。

3 認知衰弱的評估工具

認知衰弱的評價指標主要由兩部分組成，分別是衰弱狀態評估指標和認知功能評估工具。

3.1 衰弱狀態評估 流行病學研究報告表明，認知障礙會增加衰弱的風險，衰弱反過來也會增加認知能力下降的風險，衰弱和認知障礙相互作用，形成惡性循環[38]，所以國內外學者采用不同的評價衰弱狀態指標來評估認知衰弱的水平。Fried等[39]在2001年提出了Fried衰弱表型，以身體質量下降(非減肥或鍛煉所致)、體能消耗降低、步速減慢、握力下降及疲乏感這5條衰弱診斷標準為依據，在衰弱評估中認可度最高[40]。此外，衰弱量表(FRAIL)、衰弱指數(Frailty Index,FI)等也有較高的使用率[41-45]。由于衰弱與軀體功能密切相關，有學者指出四肢骨骼肌質量[46]、步速[47]、肌力[48]、握力[49]、腰圍聯合體質指數[50]、生物標志物[51-52]這些指標可為衰弱提供輔助的數據評估結果。

3.2 認知功能評估 目前學者使用較多用于評估認知功能的量表主要是簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)，其次是老年人認知功能篩查量表(Cognitive Abilities Screening Instrument,CASI)等[53]。MMSE包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間,且其測驗成績與文化水平密切相關[54]。MoCA包含延遲回憶、視空間功能、執行功能、詞語抽象概括、注意和計算功能、語言功能、時間定向力和地點定向力功能，其具有較高的敏感性且簡單易行[55]。Morley等[56]基于IANA-IAGG認知衰弱模型進行研究，發現認知衰弱的評估方法和操作性定義異質性較大，其標準化評估工具目前沒有達成統一，需要進一步研究來為其構建和開發可操作的合適的評估工具。

4 展望

目前，非藥物干預是預防和延緩認知衰弱進程的重要方式。國外認知衰弱非藥物干預研究較多，已形成較為可行的系統性干預措施。但我國認知衰弱研究尚處于初級階段，干預研究多以運動干預為主。國外認知衰弱非藥物干預在運動、營養、認知訓練及多領域綜合干預方面的研究比較廣泛，可為我國研究者提供參考及啟發。另外，目前尚缺乏認知衰弱統一的標準化評估工具，應基于我國國情開發適合我國認知衰弱病人評估的測評工具，為評估老年人認知衰弱奠定基礎。