流行性腦脊髓膜炎的診斷與治療

李文　劉瀅

流行性腦脊髓膜炎是由腦膜炎奈瑟菌（也稱腦膜炎雙球菌）感染引發(fā)的化膿性腦膜炎，自1938年以來，在我國曾先后發(fā)生過5次全國性大流行。病死率最高時達5，49%。但自1985年開展大規(guī)模流腦A群疫苗接種以來，流腦發(fā)病率持續(xù)下降，再未出現(xiàn)過全國性大流行。加之近年來相繼出現(xiàn)了不少新發(fā)傳染病，如手足口病、非典型性肺炎以及正在全球肆虐的新冠肺炎，使得人們把防控目光多聚焦到這些新發(fā)傳染病上，而對流腦的防范診療日漸淡化，有些80后年輕家長甚至對流腦的防治知識全然不曉。該病往往起病急驟、病情多變，特別是暴發(fā)型流腦病勢兇險、病死率高，如不及時診治，可于24小時內(nèi)危及生命。而且近些年的報告顯示，國內(nèi)各地B群和C群散發(fā)病例有增多趨勢，尤其在個別省份先后發(fā)生了C群腦膜炎奈瑟菌的局部流行。所以我們不能因為新冠肺炎等新發(fā)傳染病的流行而對流腦放松警惕，掉以輕心。下面就談?wù)劻餍行阅X脊髓膜炎的診斷和治療問題。

流行性腦脊髓膜炎的診斷

本病的診斷與其他急性傳染病一樣，主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果予以明確。

1.流行病學(xué)。流腦全年均可發(fā)病，但以冬春季多發(fā)，2～4月為高峰期。腦膜炎雙球菌通過咳嗽、噴嚏等飛沫，經(jīng)呼吸道傳播，病人及帶菌者是唯一傳染源。潛伏期為1～10日，一般為2～3日。所有年齡普遍易感，新生兒因從母體獲得抗體，很少發(fā)病。患者主要為15歲以下少年兒童，尤以6月～2歲嬰幼兒發(fā)病率較高。

2.臨床表現(xiàn)。分為普通型、暴發(fā)型、輕型及慢性敗血癥型。其中以普通型最常見，占全部病例的90%。前驅(qū)期以呼吸道感染癥狀如低熱、咳嗽咽痛、鼻塞等為主要表現(xiàn)。1～2天后發(fā)展至敗血癥期，表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、精神不振、煩躁不安，皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑等毒血癥癥狀。1～2天后進入腦膜炎期。此期除了原有的敗血癥表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、克氏征陽性等腦膜刺激癥狀。重者可有神志障礙及抽搐。經(jīng)及時治療后，患者可于2～5天進入恢復(fù)期。暴發(fā)型見于少數(shù)病情危重患者，在細菌內(nèi)毒素的作用下可出現(xiàn)細胞因子風暴，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），以及嚴重腦水腫，并發(fā)腦疝。主要表現(xiàn)為面色蒼白，皮膚呈花斑樣，四肢末梢發(fā)紺、厥冷，血壓下降，皮膚黏膜原有的瘀點、瘀斑迅速融合成大片，伴中央壞死。患者可反復(fù)驚厥，很快進入昏迷狀態(tài)。如不及時搶救，可于24小時內(nèi)因呼吸、循環(huán)衰竭危及生命。

3.實驗室檢查。白細胞總數(shù)明顯增高，多在20×10/升以上，中性粒細胞比例增高。暴發(fā)型并發(fā)DIC者，血小板計數(shù)減少。行腰椎穿刺腦脊液檢查是明確診斷的重要方法，可見腦脊液壓力升高，外觀渾濁如米湯樣，甚至膿樣，細胞數(shù)顯著升高，以中性粒細胞升高為主;蛋白質(zhì)定量升高，糖及氯化物降低。細菌學(xué)檢查包括皮膚瘀點刺出液涂片染色及腦脊液沉淀涂片染色，細菌檢出陽性率分別可達60%～80%和50%。亦可取血液、皮膚瘀點刺出液或腦脊液做細菌培養(yǎng)，但陽性率較低。同時進行血清免疫學(xué)檢查，采用多種方法檢測患者血清及腦脊液中的細菌特異性抗原和特異性抗體，敏感性高，特異性強，對已用抗菌藥物治療、細菌學(xué)檢查陰性者有助于明確診斷。其他如RIA方法檢測腦脊液β2微球蛋白，流腦患者明顯增高，且與腦脊液中的蛋白含量、細胞數(shù)平行;檢測結(jié)果更敏感，有助于早期診斷和判斷預(yù)后。核酸檢測，取流腦患者急性期血清或腦脊液中腦膜炎雙球菌的特異性DNA片段檢測，是最敏感的方法。

由此可見，流行性腦脊髓膜炎的診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史，患者曾到過該病流行區(qū)或接觸過流腦患者;兒童多見，突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點、瘀斑及腦膜刺激征陽性;實驗室檢查血白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增多，腦脊液化膿性改變，核酸檢測陽性，細菌學(xué)檢查陽性，即可確診。如患者迅速出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重損害或感染性休克臨床表現(xiàn)時，則提示為暴發(fā)型，應(yīng)予以高度重視。

流行性腦脊髓膜炎的治療

普通型流腦的治療

1.一般治療。強調(diào)早診斷、早隔離、早治療。密切監(jiān)測病情變化，臥床休息，保持室內(nèi)空氣清新、流通。給予流質(zhì)飲食，保證足夠液體量、電解質(zhì)及維生素攝入。加強護理，保持口腔、皮膚清潔，防止瘀斑破潰感染及角膜潰瘍。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸人。必要時給予氧療。

2.病原治療。臨床一旦高度懷疑腦膜炎球菌感染，應(yīng)盡快給予抗菌治療。盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。（1）青霉素：大劑量青霉素可獲得良好療效，可作為首選。（2）磺胺類：腦脊液中濃度高，可用于敏感菌株感染。但近年來因其嚴重不良反應(yīng)，較少應(yīng)用。（3）氯霉素：對腦膜炎球菌有良好抗菌活性，并易透過血腦屏障，但因其對骨髓功能有抑制作用，兒童不宜應(yīng)用。（4）頭孢菌素類：適用于不宜用青霉素G及氯霉素的患者及青霉素耐藥菌株感染者。

3.對癥治療。高熱時可予物理降溫及應(yīng)用退熱藥物，頭痛劇烈、顱內(nèi)壓升高者可予20%甘露醇靜脈快速滴入，其間可予高滲葡萄糖注射液交替應(yīng)用，脫水降低顱內(nèi)壓。

暴發(fā)型腦脊髓膜炎治療

1.抗感染治療。大劑量青霉素G靜脈滴注，以便迅速控制敗血癥。

2.抗休克治療。在擴充血容量，糾正酸中毒基礎(chǔ)上，應(yīng)用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素改善微循環(huán)，減輕毒血癥。

3.DIC治療。當患者瘀點、瘀斑不斷增加，甚至融合成片并有血小板減少時，應(yīng)及早肝素治療。可同時輸入全血、血漿或纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，補充被消耗的凝血因子。

4.腦膜腦炎的治療。在加強抗感染的同時，應(yīng)以減輕腦水腫、防治腦疝形成和呼吸衰竭為重點。通常采用20%甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、甲強龍抗炎脫水降顱壓，減輕腦水腫。

中醫(yī)中藥治療

祖國醫(yī)學(xué)在防治流腦中也收到很好療效。中醫(yī)認為本病屬于瘟疫邪毒所致。在前述西醫(yī)治療同時，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段結(jié)合中醫(yī)辨證施治，分別選用銀翹散合白虎湯、清溫敗毒飲、清營湯等方劑加減配合治療，收效顯著。此外，針灸、推拿療法尚可用于輔助退熱、緩解頭痛、防治驚厥。