超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉中羅哌卡因濃度對麻醉效果的影響

張磊

【關鍵詞】超聲;臂叢神經阻滯麻醉;羅哌卡因;不良反應;麻醉效果

臂叢神經阻滯麻醉具有麻醉效果好、成功率高等優點，在超聲引導下進行鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉可清晰顯示患者目標神經分布情況，能更加精準、快速地找到目標區域，提高麻醉成功率，減少對周圍血管及肌肉造成的損傷，安全性更高，在上肢手術中具有較多應用[1-2]。羅哌卡因是常用局麻藥物，可抑制心肌細胞鈉內流，達到神經阻滯作用。然而羅哌卡因合理、安全的用藥濃度在臨床使用過程中仍存在爭議。基于此，本研究旨在探討超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉中羅哌卡因濃度對麻醉效果的影響，以便為臨床合理用藥提供參考。具示如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院醫學倫理委員會批準本研究，選擇2017年2月至2018年2月于我院行超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉的105例患者作為研究對象，按隨機數字表法分為三組，每組各35例。A組男19例、女16例;年齡25～57歲，平均年齡（41.08±5.26）歲;手術部位：前臂手術13例、上臂手術11例、手部手術11例。B組男20例、女15例;年齡25～56歲，平均年齡（41.02±5.21）歲;手術部位：前臂手術12例、上臂手術12例、手部手術11例。C組男20例、女15例;年齡24～58歲，平均年齡（41.13±5.27）歲;手術部位：上臂手術12例、前臂手術13例、手部手術10例。三組一般資料比較（P>0.05），具有可對比性。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2入選標準 納入標準：①無手術禁忌癥的患者;②依從性較差患者;③無嚴重器質性病變的患者。排除標準：①合并呼吸系統、神經系統疾病的患者;②對羅哌卡因過敏的患者;③凝血功能異常的患者;④溝通障礙、精神疾病的患者。

1.3方法 三組患者入室后進行常規心電監護，輔助患者取仰臥位，放松手臂，于患側肩下墊一薄枕，常規消毒鋪巾，利用B型超聲診斷儀（三維醫療科技江蘇股份有限公司，規格：SW-1200A）對患者鎖骨上臂叢神經進行掃描，獲得高清聲像圖，結合平面內技術確定穿刺點，于鎖骨中點垂直刺入穿刺針，向內、后、下方向尋找第一肋骨，待針尖到達目標神經周圍后注入不同濃度鹽酸羅哌卡因注射液（AspenPharmacareAustraliaPtyLtd，批準文號H20140766，規格：10mL：20mg）進行麻醉，神經阻滯顯效后開始手術。若患者麻醉效果不佳，還需靜脈推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（SufentanilCitrateInjection，批準文號H20150126，規格：1mL：75μg（相當于舒芬太尼50μg））0.5ug/kg及咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號20160301、20170501，規格：2mL：2mg（以咪達唑侖計））0.07mg/kg進行輔助麻醉。A組注入30mL的0.2%鹽酸羅哌卡因注射液進行麻醉。B組注入30mL的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液進行麻醉。C組注入30mL的0.3%鹽酸羅哌卡因注射液進行麻醉。

1.4評價指標 ①麻醉效果：注射鹽酸羅哌卡因注射液20min后用針刺方法對患者各神經支配區域疼痛程度進行檢測，優：術中患者無痛感，無需其他藥物輔助鎮痛;良：術中患者感到些微疼痛，加用其他藥物輔助鎮痛后可完成手術;差：術中患者感到劇烈疼痛，需行全身麻醉方可完成手術。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。②比較三組麻醉起效時間及鎮痛持續時間。麻醉起效時間：藥物注射完畢到神經阻滯區無針刺痛感的時間;鎮痛維持時間：神經阻滯區無針刺痛感至患者感到手術切口疼痛的時間。③不良反應：觀察兩組患者注射麻藥后惡心嘔吐、譫妄等不良反應發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數據，以x±s表示計量資料，三組間方差比較用單因素方差檢驗，組間兩兩比較，用SNK-q檢驗，計數資料用“例（%）”表示，采用c2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1麻醉效果 三組麻醉效果優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

2.2麻醉起效時間及鎮痛持續時間 B、C組麻醉起效時間短于A組，鎮痛持續時間長于A組，差異有統計學意義（P<0.05）;B、C組麻醉起效時間、鎮痛持續時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。詳見表2。

2.3不良反應 A組發生譫妄1例，惡心嘔吐1例，不良反應發生率5.71%（2/35），B組發生譫妄1例，惡心嘔吐2例，不良反應發生率8.57%（3/35），C組發生譫妄5例，惡心嘔吐5例，不良反應發生率28.57%（10/35）。三組不良反應發生率比較，C組高于A組、B組，差異有統計學意義（c2=6.437、4.629，P=0.011、0.031）;A、B兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（c2=0.000，P=1.000）。

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉適用于上臂、手部及肩部各種手術，在超聲引導下于鎖骨處進針給藥可使藥物準確到達目標區域，利于提高麻醉質量[3-4]。羅哌卡因為外周神經阻滯藥物，具有麻醉持續時間長、鎮痛效果好，心臟毒性較小等優點[5]。但不同藥物濃度產生的麻醉效果也各不相同，因此為保證鎖骨上臂叢神經阻滯麻醉效果，選擇合適濃度的羅哌卡因尤為重要[6]。

本研究結果顯示，三組麻醉效果優良率均較高，B、C組麻醉起效時間短于A組，鎮痛持續時間長于A組，且B、C組麻醉起效時間、鎮痛持續時間對比相差不多，說明0.25%與0.30%的羅哌卡因麻醉效果較理想，麻醉起效較快，鎮痛持續時間較長;三組不良反應發生率比較，C組最高，A、B兩組相差不多，表明0.30%羅哌卡因的安全性較0.20%、0.25%羅哌卡因差。分析原因在于，羅哌卡因作為臨床常用局麻藥，可阻斷鈉離子內流，抑制神經細胞內神經纖維的沖動傳導，達到麻醉及鎮痛效果[7]。羅哌卡因的吸收是完全的，高濃度的羅哌卡因進入人體后起效更快，麻醉效果更好，患者術后鎮痛時間更長[8]。但0.30%羅哌卡因藥物阻滯范圍較0.25%更大，阻滯平面更高，易對患者頸交感神經節產生阻滯，增加患者心肌及上臂叢神經周圍肌肉的損傷，從而引發惡心嘔吐、譫妄等不良反應，影響患者預后[9]。另外，0.3%羅哌卡因神經阻滯時間較0.25%長，易增加術后尺神經損傷、皮膚壓傷等并發癥發生的潛在風險，不利于患者術后恢復[10]。

綜上所述，羅哌卡因濃度越高，麻醉效果越好，麻醉起效越快，但0.30%羅哌卡因不良反應較高，而0.25%羅哌卡因具有較低不良反應發生率，且麻醉效果較好，值得臨床推廣。