超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉對中老年乳腺癌患者鎮痛效果、認知功能及睡眠質量的影響

張 鋒

徐州醫科大學附屬醫院麻醉科，江蘇徐州 221000

乳腺癌是臨床較為常見的一種惡性腫瘤，死亡率較高，對患者生命安全威脅較大[1]。目前，乳腺癌根治術是治療該疾病的主要手段，雖然能夠有效去除病灶，但也具有一定創傷性，加之手術多采用氣管插管全麻，導致患者術后出現疼痛等問題，影響患者睡眠，預后效果較差[2]。近年來，超聲技術在臨床上使用日漸增多，在超聲引導下完成椎旁神經阻滯，能夠有效減少穿刺過程中對組織所造成的損傷，可使麻醉藥物的注射達到更好的效果，進而減少穿刺相關不良事件的發生，促進患者術后恢復[3]。本研究選取66例中老年乳腺癌患者為研究對象，旨在探討超聲引導下胸椎旁阻滯對乳腺癌根治術患者的鎮痛效果、睡眠質量及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月徐州醫科大學附屬醫院收治的66例中老年乳腺癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（33例）和對照組（33例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且所有患者及其家屬均知曉本研究，簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：①行擇期乳腺癌根治術的患者；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；③年齡45～79歲；④手術前未采用放化療治療。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③肝腎功能不全者；④長期服用阿片類藥物者；⑤患者無法配合穿刺；⑥胸椎旁阻滯其他禁忌證者。

1.3 方法

全身麻醉方法具體如下。麻醉誘導：依次靜脈注射0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號YT210505）、0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號 MZ210314）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號01A1 1311）、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨 （江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號210413AU），成串刺激值（train of four ratio，TOF）計數為0時進行喉罩置入。麻醉機呼吸參數設置：呼吸頻率10～12次/min，潮氣量6～8 ml/kg，吸入氧濃度（Fraction of inspiration O2，FiO2）=60%，呼氣末正壓5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），吸呼比：1.0∶1.5，調整通氣參數以維持血氧飽和度（oxygensaturation，SpO2）>95%，動脈血二氧化碳分壓 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：采用2%～4%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，生產批號 21042631)，復合 20 ml/h 丙泊酚 （北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，生產批號16PF8141），0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號10A01201）。

觀察組患者行超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉，操作如下：首先采用超聲儀（深圳華聲醫療技術股份有限公司）進行引導，完成患側胸椎旁神經的阻滯。指導患者取合適體位（俯臥位），找到第2～5胸椎棘突上緣旁開2.5 cm處，將其作為穿刺點。對穿刺點周圍皮膚進行常規消毒，采用1%利多卡因（河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313，生產批號1B201220103）行局部浸潤麻醉。將超聲探頭置于橫突平面，通過超聲圖像進行引導，找到肋骨堯橫突以及橫突韌帶三角區域，由超聲探頭外緣處進針，將0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，生產批號03B11391）5 ml注入其中。神經阻滯完成后插入喉罩，通過吸入的方式給予患者2%～4%的七氟烷進行麻醉，同時靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚及 0.2～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼進行麻醉維持。術后保持患者自主呼吸，若自主呼吸無法維持則對患者實施臨床手控或者機控輔助呼吸。

1.4 觀察指標

①鎮痛效果：于兩組患者術后4、12、24 h采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]對其疼痛情況進行評估，無痛為0分，輕微疼痛1～3分，疼痛影響睡眠為4～6分，疼痛劇烈，無法忍受為7～10分，VAS評分越低，表明鎮痛效果越好。②認知功能：于術前及術后1、3 h采用簡易智能精神狀態檢查量表 （minimental state examination，MMSE）[5]對兩組患者認知功能進行評估，總分為30分，MMSE評分越高，表明認知功能越好。③睡眠質量：于術前及術后48 h采用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[6]評估兩組患者睡眠質量情況，分值在0～21分，PSQI評分與睡眠質量成反比。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮痛效果的比較

兩組患者術后12、24 h的VAS評分均低于術后4 h，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組術后 4、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（分，±s）

表2 兩組患者鎮痛效果的比較（分，±s）

與術后4 h比較，aP<0.05

組別 例數 術后4 h 術后12 h 術后24 h觀察組對照組t值P值33 33 3.52±0.41 4.15±0.64 4.762 0.000 2.68±0.33a 3.49±0.45a 8.338 0.000 1.41±0.32a 2.87±0.38a 16.883 0.000

2.2 兩組患者手術前后認知功能的比較

兩組術前的MMSE評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、3 h的MMSE評分低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組術后1、3 h的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者認知功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者認知功能的比較（分，±s）

與本組術前比較，aP<0.05

組別 例數 術前 術后1 h 術后3 h觀察組對照組t值P值33 33 28.21±2.67 28.16±2.61 0.077 0.939 26.28±3.15a 19.22±3.04a 9.264 0.000 25.47±2.66a 23.34±2.25a 3.512 0.001

2.3 兩組患者手術前后睡眠質量的比較

兩組術前的PSQI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后的PSQI評分低于術前，且觀察組術后的PSQI評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表 4）。

表4 兩組患者手術前后睡眠質量的比較（分，±s）

表4 兩組患者手術前后睡眠質量的比較（分，±s）

組別 例數 術前 術后 t值 P值觀察組對照組t值P值33 33 11.45±2.34 11.58±2.41 0.222 0.825 7.03±1.47 8.67±1.68 4.220 0.000 9.188 5.690 0.000 0.000

3 討論

乳腺癌是由多種原因引起的乳腺上皮的腫瘤，好發于中老年女性，乳腺癌根治術是較為常用的治療方法[7]。在乳腺癌根治術中全身麻醉是常用的麻醉方法，乳腺癌術后疼痛程度普遍較重，會引起惡心、嘔吐等不良反應出現，影響患者的術后恢復[8]。

近年來，加速康復外科理論不斷發展，超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治術中應用逐漸增加，并取得顯著效果[9]。通過椎旁神經阻滯進行麻醉，能夠使藥物沿胸椎旁間隙向周圍擴散，單側多節段的肋間神經、背支、交感鏈均可受到阻滯，其鎮痛效果較好，術中阿片類藥物應用顯著減少，有利于患者的術后康復[10]。并且，超聲是我們麻醉醫生的另外一雙“眼睛”，使用超聲定位的方式能夠更加準確地確定神經位置、穿刺路徑、藥物擴散范圍等，提高阻滯的成功率，且有利于減少對周圍臟器組織的損傷，進而降低手術應激反應[11]。本文中，觀察組術后4、12、24 h的 VAS評分低于對照組（P<0.05），這與王冬梅等[12]的研究結果一致，表明在鎮痛效果方面超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉的應用更具優勢。

此外，本研究結果顯示，兩組術后1、3 h的MMSE評分低于術前，且觀察組術后1、3 h的MMSE評分高于對照組（P<0.05），提示超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉在提高認知功能上的優越性。分析其原因，超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉具有好的鎮靜效果，對去甲腎上腺素的分泌具有一定抑制作用，進而降低外周交感神經及中樞交感神經的興奮性，以降低機體應激反應[13-14]；加之該方式能夠減少麻醉用藥量，進而減輕對患者認知功能造成的損傷，促進認知功能的恢復[15-16]。本研究中，兩組術后的PSQI評分低于術前，且觀察組術后的PSQI評分低于對照組（P<0.05），提示超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉能夠提高患者睡眠質量，改善患者預后。分析其原因，超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉能夠使中樞性抗交感功能得到有效發揮，在穩定血流動力學方面效果顯著，有利于盡快達到麻醉及鎮痛效果，進而緩解術后疼痛問題，促進睡眠質量提高[17-18]。

綜上所述，中老年乳腺癌患者給予超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合喉罩全身麻醉，能夠緩解患者術后疼痛問題，提高患者認知功能及睡眠質量。