經尿道前列腺等離子電切術后出血的防治

郝天春

（山東省新泰市人民醫院泌尿外科 山東新泰 271200）

隨著我國人口壽命延長，前列腺增生越來越多成為困擾老年男性的常見病，發病風險與患者年齡成正比[1]。一直認為經尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療前列腺增生的金標準，目前經尿道雙極等離子電切術（bipolar plasma kinetic resection of prostate，PKRP）已代替TURP成為治療前列腺增生的金標準[2]。但術后出血仍是PKRP最常見并發癥。因此研究PKRP術后出血原因及防治對泌尿外科醫師非常重要。隨機選取我科2008年8月～2019年9月行PKRP術后發生出血的51例患者。經過保守治療或電切鏡止血，均成功有效止血?，F報告如下。

一、資料及方法

（一）一般資料

本組選取51例前列腺等離子電切術后出血患者經醫院醫學倫理會同意，經患者或者患者家屬知情同意。年齡55歲～85歲，平均73.6歲，病程3個月～20年余，平均5.4年，其中發生急性尿潴留患者15例，合并膀胱結石5例，腎功能不全者3例，合并高血壓、冠心病者35例，合并糖尿病者12例，慢性阻塞性肺病者5例，腦血管后遺癥者8例。國際前列腺癥狀評分（IPSS）19.8?；颊吆喜瓤撇≌咝g前均充分評估，必要時請相關科室會診治療，排除手術禁忌。所有患者術前直腸指診、PSA或者前列腺磁共振懷疑前列腺癌者均行前列腺穿刺排除。

（二）手術方式

腰硬聯合麻醉，取截石位，F26 OLYMPUS前列腺電切鏡，灌洗液用0.9%生理鹽水，電切功率160W，電凝功率80W，進境觀察膀胱、雙側輸尿管口位置，退鏡觀察前列腺及精阜。了解精阜至膀胱頸口距離，以精阜為標志，先切除5～7點前列腺組織，再切除2側葉，最后切除精阜周圍組織，邊切除邊止血，深度盡可能切除達外科包膜。最后地毯式止血，留置F20三腔硅膠尿管，氣囊注水50ml，牽引尿管3小時解除。術后7天拔除尿管。

二、結果

51例出血患者經及時治療均痊愈。45例患者經膀胱沖洗、牽拉尿管壓迫，尿囊壓迫止血，并給予止血、解痙、止痛藥物對癥處理均有效控制出血。其中6例患者保守治療無效，給予電切鏡下止血均痊愈。

三、討論

經尿道前列腺雙極等離子電切術較TURP已明顯減少電切綜合征發生，但術后出血相當。前列腺增生大多為老年男性，許多合并基礎疾病，增加了術后出血風險。通過回顧性分析出血原因可從圍手術期處理、術中處理及術后處理三個關鍵環節分析。

（一）圍手術期出血原因及處理

老年前列腺增生患者常伴有許多內科疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓、腦梗死等。一些病人長期口服抗凝藥物，病史需詳細詢問，對口服阿司匹林、波立維等抗性藥物需及時停用，可用低分子肝素替代，術前24小時停用。術前高血壓、冠心病者術前需控制血壓，血壓需在一個穩定的水平，避免大幅度波動，圍手術期間控制血壓能明顯減少術后出血。術前評估心功能，必要時需心內科協助治療。對于前列腺體積較大的患者，由于術中時間長，出血風險增大，有學者研究術前口服非那雄胺2月再行手術，可有效減少術中出血量、出血指數及出血強度[3]。故我們常規讓患者口服非那雄胺2月再來住院手術。

（二）術中出血的原因及處理

術中大出血主要與術者的經驗及技術水平有關，尤其初學者經驗不足，手術時間延長，則手術風險越高，出血越多[4]，切割方法不恰當，挖坑式切割導致創面凸凹不平，血管斷端不易發現，電凝不可靠，術后壓力減低后易再出血。切除前列腺組織需用Ellik徹底沖出，避免組織塊堵塞尿管，膀胱內壓力增大，致術后出血。術中切割過深穿透外科包膜或損傷前列腺周圍靜脈叢，也可以導致術后出血。切除前列腺我們認為首先觀察雙側輸尿管開口，膀胱頸及精阜等標志，術中切割組織先切除5～7點，切割過程發現動脈及較大靜脈出血，及時止血后再繼續切割，切割過程盡量平整，避免刨坑式切割。對較大前列腺，需分段切割，先從膀胱頸切割，最后切割精阜部位，每個分段盡可能切割至外科包膜，且需充分止血后再切割其他部位。切除前列腺組織需全部沖出，避免術后堵塞尿管致沖洗不通暢。沖洗完碎組織后需再次地毯式止血，尤其注意前列腺窩及膀胱頸口部位。術后留置F20三腔尿管，牽引尿管，持續膀胱沖洗，觀察沖洗液顏色，如沖洗液仍較深，或者間歇出現出血，考慮有活動性出血，需及時電切鏡再次止血。

（三）術后出血的原因及處理

術后出血分早期出血和遲發性出血。術后早期出血常發生在術后24 h～72 h內，尤其術后24 h發生率較高，主要與術者術中操作不熟練，膀胱頸創緣止血不徹底，球囊破裂或者球囊滑入前列腺窩等有關[5]。術后出血可先保守治療，及時牽引尿管于大腿內側，持續膀胱沖洗，保持沖洗通暢，并及時給予止血藥物。球囊破裂者，需及時更換三腔尿管，考慮球囊滑入前列腺窩者，需完全抽去球囊水，消毒尿管后再次留置膀胱內，球囊注水60 ml。術前尿流動力學檢查有不穩定膀胱者，或者膀胱容量小者，易出現膀胱痙攣，術后反復膀胱痙攣可引起出血?；颊叱霈F膀胱痙攣時給予托特羅定抑制膀胱痙攣，也可以給予止痛、鎮靜藥物，減少患者的恐慌心理。有研究證明，術后常規應用鎮痛泵持續止痛，減少膀胱痙攣，可明顯減少術后出血風險[6]。解丹等[7]認為使用接近人體溫度的加溫鹽水膀胱沖洗，可有效減少術后出血、膀胱痙攣發生。經上述積極保守治療大多都能有效控制出血。如仍出現活動性出血，需及時再次電切鏡止血。術后遲發性出血發生在術后1周～3月內，常見原因腺窩感染、創面焦痂脫落、飲酒、便秘等。腺窩感染是再出血的主要原因。前列腺增生的患者長期排尿困難，殘余尿較多，甚至出現尿潴留，有些患者曾經反復留置尿管，這些因素都增加尿路感染機會。如術前感染控制不徹底，術后影響前列腺窩創面愈合致出血風險。因此術前較好控制感染，術后也積極應用抗生素是減少術后出血的有效預防措施。術后告知患者多食粗纖維食物，必要時口服緩瀉劑，避免便秘，避免久坐、騎車等摩擦會陰部動作。一旦出現遲發性出血，需及時來院，再次給予留置尿管持續膀胱沖洗，牽引尿管、抗感染、止血藥物應用大多能控制。如反復出血，需行前列腺鏡止血。

綜上所述，控制好術前、術中及術后3個關鍵環節可有效減少PKRP術后出血。