腹腔鏡輔助下單純抽吸法治療新生兒單純性卵巢囊腫的近期療效觀察

談蘊璞 何秋明 鐘 微 王 哲 謝曉麗 侯龍龍 顏 斌

隨著診斷技術的提高，圍生期發現胎兒或新生兒卵巢囊腫的情況越來越常見。目前主流觀點認為長徑＜4 cm的單純性卵巢囊腫可予保守治療；長徑≥4 cm的單純性囊腫則需要外科干預，因為較大囊腫容易發生卵巢扭轉，導致卵巢壞死丟失［1］。然而具體的干預措施目前尚無統一認識，傳統做法是經或不經腹腔鏡行保留卵巢的囊腫剔除術。近年來，有學者提出采用囊腫抽吸術治療單純性卵巢囊腫能取得同樣的效果，且該方法更加方便安全［2］。但是目前國內關于抽吸術治療卵巢囊腫的報道較少。本研究回顧了廣州市婦女兒童醫療中心采用腹腔鏡輔助下單純抽吸法治療新生兒卵巢囊腫的臨床資料，現將該方法的治療效果和臨床價值報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

收集廣州市婦女兒童醫療中心新生兒外科2019年4月至2020年4月收治的單純性卵巢囊腫患者作為研究對象。病例納入標準：①新生兒期診斷為單純性卵巢囊腫；②囊腫長徑＞4 cm。排除標準：①診斷為復雜性囊腫或難以與腫瘤相鑒別者；②存在明顯的腹腔鏡手術禁忌如凝血功能異常等。本研究通過本院倫理委員會審批（編號：第59401號），所有入組患者家屬均簽署知情同意書。

收集患者手術日齡、體重、胎齡、生產方式、囊腫大小及位置、手術時間、術中出血量、術后并發癥、術后住院時間等臨床資料。出院后采取門診隨訪，隨訪措施主要為門診問診、體查加B超評估術后卵巢變化情況。終止隨訪標準為：B超檢查提示卵巢大小形態無異常，或卵巢長徑≤2 cm，患者一般情況及生長發育良好。

二、診斷及治療方法

卵巢單純性囊腫在胎兒期多由B超及MR診斷，出生后主要通過B超診斷，主要應與復雜性囊腫相鑒別。超聲表現為囊腫信號透聲均勻，囊內無高密度回聲、無分隔，囊壁薄而光滑（圖1）；若囊腫壁厚，囊腫內不均勻，有分隔，有強回聲，或呈固體及腫瘤樣改變，則考慮復雜性囊腫（圖2）。若B超不能明確，則加行腹部CT或MR檢查以進一步明確。

圖1 單純性卵巢囊腫B超聲像圖 注 B超提示透聲均勻，囊內無分隔，無高密度回聲 圖2 復雜性卵巢囊腫B超聲像圖 注 B超提示囊內可見分隔，透聲不均勻Fig.1 Ultrasonography for simple ovarian cysts Fig.2 Ultrasonography for complex ovarian cysts

手術方案：經臍部置入5 mm Trocar，放置鏡頭。腔鏡監視下，在囊腫體表投影處，刺入穿刺針抽吸，抽吸液送細胞學檢查。若遇卵巢扭轉，則在臍旁建立3 mm操作孔，置入抓鉗輔助復位。根據專家共識，除非卵巢發生“自截”或囊腫蒂呈長“條索”狀，預計卵巢已無存活希望，否則不論卵巢外觀血運如何，均予以保留［3］。

結 果

共收治9例單純性卵巢囊腫患者，1例入院后復查B超，因囊腫直徑變小，不符合納入標準而剔除，2例考慮復雜性囊腫或不能與腫瘤性疾病鑒別而剔除。最終本研究共納入6例單純性卵巢囊腫患者并行手術治療。術前平均手術年齡為（12.0±10.8）d，平均體質量為（3 390±410）g，其中早產兒2例，足月兒4例。順產3例，剖腹產3例。均為右側囊腫。囊腫平均長徑為（62.2±24.9）mm，詳見表1。1例術中發現扭轉，于腔鏡指引下抽盡囊液并復位保留卵巢，見圖3、圖4。手術時間為（25～80）min，中位手術時間為32.5 min。術中平均出血量為1 mL。無一例中轉開腹或變更手術方式。術后平均住院天數為（2.7±0.5）d。均治愈出院，隨訪2～8個月，囊腫均完全消失，雙側卵巢恢復正常大小（≤2 cm），無一例囊腫復發、扭轉等，詳見表2。

圖3 腹腔鏡下見卵巢扭轉 圖4 腹腔鏡指引下卵巢復位并抽吸囊液后Fig.3 Ovarian torsion was observed under laparoscope Fig.4 Appearance after detorsion and aspiration under the guidance of laparoscope

表1 6例單純性卵巢囊腫患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 6 neonates with simple ovarian cysts

表2 患者圍手術期及隨訪資料Table 2 Clinical characteristics during perioperative period and follow-ups

討 論

隨著產前診斷技術的不斷進步，產前檢查可發現越來越多的卵巢囊腫，相關產前咨詢也不斷增多。關于囊腫是否需要手術干預、何時干預、如何有效干預，仍然讓眾多同行困惑。

諸多研究顯示，卵巢囊腫＞4 cm會增加其扭轉、壞死丟失的風險，且易發生囊內出血致難以自行緩解消退［4-6］。也有研究表明，單純性卵巢囊腫行囊腫剝除術后病理檢查結果顯示大多數組織為正常卵巢壁組織或濾泡［7，8］。如果采取傳統手術對單純性卵巢囊腫行囊腫切除甚至卵巢切除，將切除或損傷部分正常的卵巢組織，這可能對患者將來的卵巢功能或生育能力帶來潛在不利影響，且從國內外相關報道來看此現象并不少見［9-13］。新生兒單純性卵巢囊腫的形成機制目前尚未完全明確，許多研究表明囊腫多由胎兒期母體促性腺激素、雌激素、人絨毛膜促性腺激素共同作用而形成［14］。出生后隨著母體激素的撤離，理論上卵泡將逐漸恢復正常［15］。但卵巢過大容易扭轉，發生“自截”，導致器官丟失，產生不可挽回的嚴重后果［16］。由于單純性卵巢囊腫是激素相關的卵泡反應，故單純抽吸治療既能大大降低卵巢扭轉的風險，又能以更微創的方式達到更好保護卵巢的目的，從而有效降低以后卵巢早衰的風險，更好地保留生育潛能。

對卵巢囊腫實施單純抽吸治療的關鍵在于明確診斷。單純性卵巢囊腫B超聲像特點為囊壁薄，內容物為均質透聲，均勻，無分隔，無異常高回聲信號。懷疑復雜性囊腫或診斷不明時建議進一步完善檢查，必要時積極行探查手術，手術方式上更傾向于腹腔鏡輔助。腹腔鏡輔助手術的優勢在于可以明確有無扭轉，若存在扭轉可直視下復位扭轉，亦可更好地判斷卵巢活力。國外也有文獻報道在B超引導下穿刺抽吸囊腫，該方案的優勢在于可重復性較好，不需要全麻，可反復操作［17］；劣勢在于對于扭轉需復位者，對卵巢活力的判斷及操作過程中是否有出血不如腔鏡手術方便，顯示亦不夠直觀，且抽吸難以充分。國外亦有文獻報道存在一定的誤診或副損傷風險［18］。

關于術中遇到卵巢囊腫并扭轉的處理，國內相關文獻報道根據術中所見卵巢情況，判斷無血運時行卵巢或附件切除術［19］。推測有如下考量：其一，卵巢囊腫存在扭轉且無血運，保留卵巢已無意義；若要剝除囊腫，勢必增加操作難度和出血風險，不如切除；其二，扭轉多合并囊腫內出血或血栓形成，復位后可能增加肺栓塞的隱患。然而，一項薈萃研究結果顯示，美國及加拿大婦產科專家共識、指南亦明確指出，從未見有任何研究報道存在卵巢囊腫復位后發生栓塞的案例［3，20，21］。不能單憑扭轉后卵巢外觀行卵巢切除術，因為有研究表明，卵巢復位后行保守觀察不僅可以重新探及血流信號，還可以探及新生的卵巢濾泡［22，23］。亦有報道指出，扭轉復位后行二次手術探查，卵巢血運已基本恢復［24］。美國婦產科協會關于卵巢腫物的評估與處理指南明確指出，對于絕經前未育、青春期及青春期前女性良性卵巢腫物的處理，最大化保護卵巢生育能力是手術的首要考量因素［25］。本研究入組病例中有1例術中發現合并扭轉，后行扭轉復位后并未剝離囊腫而是單純囊腫抽液，術中可見扭轉處壓痕；術后門診隨訪B超提示卵巢大小及血流均恢復正常。故建議對于卵巢囊腫并扭轉者在復位后，除非卵巢“自截”或呈長纖維索帶相連而難免切除者，應盡量考慮更加保守的治療策略。

本研究系國內首次系統報道的腹腔鏡下單純抽吸法治療卵巢單純性囊腫的回顧性隊列研究。事實上，作者所在科室自2019年以來再無單純性卵巢囊腫行囊腫剔除術者。盡管隨訪時間不長（2～8個月），但都達到了終止隨訪標準，符合研究倫理。患者均取得了較好的療效，無一例囊腫復發。提示單純抽吸法治療卵巢單純性囊腫是安全有效的。雖然單中心研究病例數尚少，但該方案具有微創、操作簡單、對卵巢損傷小、生育潛能保護好等優點，值得臨床推廣應用。下一步我們將開展多中心的前瞻性研究，以提供更加高質量的臨床證據。