半骺板阻滯術治療兒童先天性脛骨假關節手術后踝外翻的臨床研究

李安平 胡雄科 趙衛華 朱光輝 劉 昆 梅海波

先天性脛骨假關節（congenital pseudarthrosis of the tibia，CPT）是一種因脛骨發育異常所致的脛骨畸形，常表現為脛骨髓腔狹窄、成角畸形或骨不連等，最終導致假關節不愈合［1，2］。CPT手術后不僅骨愈合困難，而且容易發生再骨折，同時手術治療后常出現踝外翻畸形、膝外翻畸形、雙下肢不等長等并發癥，是近百年來持續困擾骨科醫生的難題［1-3］。Thabet等［4］通過4.3年的長期隨訪發現，CPT手術后踝外翻發生率高達35%。我們早期通過髓內棒聯合包裹性植骨移植和Ilizarov外固定治療56例先天性脛骨假關節，經過平均8.5年的長期隨訪發現，術后骨折愈合率達89.2%，踝外翻畸形發生率為17.9%［5］。

兒童踝外翻是一種冠狀面畸形，可以導致穿鞋困難、行走疼痛和早期踝關節炎［6］。輕度踝外翻可嘗試保守治療，若病情進展則需手術干預。對于骨骼未成熟的踝外翻患者，除了踝上截骨術以外，還可以選擇臨時性的脛骨遠端半骺板阻滯術［6-8］。踝上截骨可以瞬時糾正畸形，但創傷大、出血多，特別是針對CPT骨愈合困難的患者不是很合適［9］。針對骨骼發育未成熟患者，臨時半骺板阻滯術已被證明是一種有效的治療手段，它通過臨時阻滯一側骺板的生長，逐漸糾正踝關節的冠狀面畸形。目前常用的臨時半骺板阻滯內固定主要有經骺板內踝螺釘和“U”形釘，但尚缺乏比較不同內植物治療脛骨假關節術后踝外翻的畸形矯正率和并發癥差異的大樣本研究［7，10，11］。因此，我們的研究旨在比較兩種不同內固定植入物治療兒童先天性脛骨假關節手術后踝外翻的療效，特別是畸形矯正率和植入物相關并發癥的發生率。

材料與方法

一、臨床資料

經湖南省兒童醫院倫理委員會審批以及患者監護人知情同意后，我們對2011年5月至2019年10月收治的CPT手術后踝外翻患者進行回顧性研究。病例納入標準：①因CPT進行過植骨＋內固定或外固定的聯合手術治療，術后逐漸出現踝外翻癥狀者；②骨骼發育尚未成熟，脛骨遠端骨骺未閉合者；③雙下肢站立位X線片測量患側脛骨遠端外側角小于80°，且近半年（或兩次）隨訪有加重趨勢者。排除標準：①多發性遺傳性骨軟骨瘤、感染后骺板病變等其他原因導致的踝外翻畸形者；②合并矢狀面畸形者；③失訪者。共有44例患者納入本研究，其中男24例，女20例，脛骨假關節手術后19～48個月［平均（30±6.5）個月］出現踝外翻，行踝外翻矯正手術時年齡5～10歲［（平均（7.1±2.35）歲］。采集數據包括：手術開始時年齡、半骨骺阻滯持續時間、術前脛骨遠端外側角和術后脛骨遠端外側角。拍攝患者不同時期雙下肢負重全長X線片，通過測量脛骨遠端外側角評估踝外翻程度。脛骨遠端外側角正常值為（89±3）°［12］。脛骨遠端外側角的測量：選擇脛骨髁間嵴中心點與踝關節線中點連線與脛骨遠端關節線之間的夾角。

二、研究方法

1.手術方式：患者取平臥位，大腿中段扎氣壓止血帶。常規用0.5%的絡合碘消毒術野皮膚，鋪無菌巾。經骺板內踝螺釘操作時，C型臂引導下用1.5 mm導針由內踝下方進針，正位與脛骨成角20°～30°，側位投影位于脛骨正中。確定脛骨遠端的螺釘位置后，于內踝處做1 cm左右切口，選擇合適的空心鉆沿導針鉆入，隨后擰入合適直徑和長度的空心拉力螺釘或實心螺釘?！癠”形釘操作時，先于C型臂透視下確定脛骨遠端內側骺板位置，置導引針。于內踝處做長約3 cm縱行切口，逐層顯露至骨膜外，避免損傷脛骨遠端骺板。根據患者年齡、影像學資料選擇不同高度、長度和角度的“U”形釘（圖1）。采用“U”形釘固定器，將其植入脛骨遠端內側骺板遠近端。X線透視檢查“U”形釘位置情況，注意勿損傷內側骺版。隨后完善止血、沖洗并縫合手術切口。手術均由同一組醫生完成，手術時間30～80 min，平均手術時間44 min。

2.隨訪及內固定去除方法：患者出院后每隔3個月復查1次，通過站立位踝關節外觀及雙下肢站立正位X線片評價畸形矯正情況。測量復查X線片的脛骨遠端外側角并記錄。本研究中，植入經骺板內踝螺釘8～31個月后實現了畸形的矯正，而置入“U”形釘為6～30個月。去除內固定后，根據情況予支具或石膏固定4周左右。隨后每6個月復查1次，至骨骼完全成熟。

三、統計學處理

采用SPSS18.0進行統計學分析。術前脛骨遠端外側角和術后脛骨遠端外側角、骨骺阻滯速率等計量資料采用均數±標準差（±）表示；術前及術后脛骨遠端外側角的比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間至少距離首次手術時間13個月，平均35個月。經骺板內踝螺釘組術前脛骨遠端外側角平均（74.4±6.3）°，去除內固定時脛骨遠端外側角平均（87.6±3.4）°；“U”形釘組術前脛骨遠端外側角（73.9±5.1）°，去除內固定時脛骨遠端外側角（88.4±3.5）°。兩組患者經骨骺阻滯引導生長技術治療后脛骨遠端外側角均達到正常，經骺板內踝螺釘組矯形速率為每月0.63°，“U”形釘組矯形速率為每月0.69°。兩組矯形速率比較，差異無統計學意義（P＝0.497）；經骺板內踝螺釘組手術后脛骨遠端外側角與術前比較，差異有統計學意義（t＝14.98，P＜0.05）；“U”形釘組手術后脛骨遠端外側角與術前比較，差異有統計學意義（t＝10.36，P＜0.05），詳見表1。經骺板內踝螺釘組出現2例內固定并發癥（發生率為11.1%），均為螺釘被埋入骨質中，導致內固定取出困難。兩組均無一例出現切口感染等并發癥，至末次隨訪時踝關節活動均基本正常（圖2、圖3）。兩組均有患者出現半骨骺阻滯內固定取出術后踝外翻復發，其中經骺板內踝螺釘組1例，“U”形釘組2例，因癥狀不明顯均未再次手術，復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者手術前、后踝外翻矯正效果對比（±）Table 1 Comparison of correction effect of ankle valgus before and after operation（±）

表1 兩組患者手術前、后踝外翻矯正效果對比（±）Table 1 Comparison of correction effect of ankle valgus before and after operation（±）

注 ＃兩組矯形速率比較，P＝0.497，差異無統計學意義；*經骺板內踝螺釘組術后和術前脛骨遠端內側角比較，t＝14.98，P＜0.05；＆“U”形釘組術后和術前脛骨遠端內側角比較，t＝10.36，P＜0.05

分組手術年齡（歲）阻滯時間（月）矯形速率（°/月）脛骨遠端外側角（°）術前術后末次隨訪經骺板內踝螺釘組7.31±2.28 22.0±5.8 0.69±0.3 74.4±6.3 87.6±3.4*83.6±3.8 84.1±4.4“U”形釘組6.84±2.51 22.3±4.8 0.63±0.29＃73.9±5.1 88.4±3.5＆

圖2 經骺板內踝螺釘治療CPT術后踝外翻典型病例 注 A：患者男，3歲2個月時因左側CPT行假關節聯合手術，術后2年8個月出現踝外翻畸形；B：手術后X線片顯示螺釘位置良好；C：術后23個月，踝外翻畸形完全矯正 圖3 “U”形釘治療CPT踝外翻典型病例 注 A：患者男，2歲10個月時因左側CPT行假關節聯合手術，術后3年5個月出現踝外翻畸形；B：術后X線片提示“U”形釘位置良好；C：術后18個月，踝外翻畸形完全矯正Fig.2 Representative case of postoperative Ankle valgus after CPT operation treated with transphyseal malleolar screw Fig.3 Typical cases of postoperative Ankle valgus after CPT operation treated with U-shaped screw

討 論

CPT由于具有骨愈合困難、持續成角畸形、踝關節活動范圍減少以及肢體不等長等并發癥而成為兒童骨科最具挑戰的疾病之一。近年來，隨著手術方式的不斷創新，如脛腓骨交叉融合增加橫截面積，髓內固定加Ilizarov外固定等應用，顯著提高了CPT的愈合率［13，14］。但是CPT愈合率的提高并沒有使踝外翻、雙下肢不等長等并發癥的發生率下降。Agashe等［15］報道通過Ilizarov外固定聯合髓內釘固定治療15例CPT，其中7例出現踝外翻，發生率高達46.7%。CPT患者術后踝外翻的高發生率可能與脛腓骨融合后，腓骨遠端向近端移位有關，故在隨訪過程中不能忽視患者踝關節的形態和功能。

踝外翻的手術治療主要有踝上截骨術和半骺板阻滯術。半骺板阻滯術屬于引導生長技術的一種，通過抑制一側骺板生長，保留對側骺板正常生長，從而實現對骨骼成角畸形的矯正，該手術方式適用于骨骼未成熟患者。目前常用于引導性生長的內固定材料主要有“8”字板或“U”形釘和經骺板內踝螺釘［7，12，16］?！?”字鋼板是最常用的半骺板阻滯材料，常用于股骨遠端及脛骨近端［17，18］。考慮到踝關節內側軟組織較少及缺乏肌肉組織覆蓋，放置“8”字鋼板容易導致皮膚縫合困難、切口愈合不良及內固定外露等，我們選擇了切跡更低的“U”形釘及經骺板內踝螺釘。

本研究以2011年5月至2019年10月收治的44例CPT手術后出現踝外翻畸形患者為研究對象，分別采用了經骺板內踝螺釘和“U”形釘行半骺板阻滯，結果表明，經骺板內踝螺釘和“U”形釘都能逐步矯正骨骼發育尚未成熟患者的踝外翻畸形。兩種內固定方法比較，“U”形釘具有更快的矯形速度（每月0.69°），但與經骺板內踝螺釘組（每月0.63°）相比，差異并沒有統計學意義。同時對比兩組患者年齡發現，“U”形釘組平均年齡稍小。Oosterbos等［12］和Stevens等［19］的研究提示，踝外翻畸形的矯正與患者年齡顯著相關，年輕的患者往往具有更好的矯形效果。Dirscoll等［20］報道采用經骺板內踝螺釘和張力帶螺釘治療42例踝關節外翻畸形，平均年齡10.3歲，其中經骺板內踝螺釘平均矯形速率為每月0.55°，張力帶錁釘為每月0.36°。本研究中經骺板內踝螺釘組平均年齡為7.31歲，“U”形釘組平均年齡為6.84歲，故矯形效果相對優于其他學者報道的數據。

本研究中選用了自主研發的“U”形釘，是廣泛使用的Blount“訂書釘”的改良版，螺釘頭部帶有3條淺齒紋，同時橫桿部分與縱軸形成24°～30°夾角，具有緊密貼合脛骨和把持力強的優勢?！癠”形釘的植入方向需平行脛骨遠端骺板，并保證植入深度達脛骨直徑一半左右。同時選擇合適角度的“U”形釘，較短一側植入近端，可以更好地貼合脛骨內側骨皮質。關于經骺板內踝螺釘的位置，我們建議盡可能垂直脛骨遠端骺板植入，并且放置在內踝的中間。本研究中所有已拆除內固定的患者中，無一例出現損傷脛骨遠端骺板而影響肢體生長的情況。

由于不同患者的年齡及生長速率不一致，很難準確預測個體的糾正速率，因此患者在接受脛骨遠端半骺板阻滯后需密切影像學隨訪，并持續到骨骼發育成熟。采用經骺板內踝螺釘進行半骺板阻滯時可出現過度矯形和螺釘被骨骼掩埋等并發癥［16］。本研究中18例采用經骺板內踝螺釘阻滯的病例，2例出現螺釘尾部長入骨骼中的并發癥，發生率為11.1%。以前研究常使用的Blount“訂書釘”插入幼兒未完全骨化的骨骺中，隨著生長可出現“訂書釘”退出的情況［10，21］。然而，由于我們增加了螺釘的寬度和頭部的齒紋，26例經“U”形釘治療的患者均未出現螺釘退出的現象。本研究所有采用“U”形釘治療患者中，無一例出現切口愈合不良及內固定外露等相關并發癥。

采用經骺板內踝螺釘和“U”形釘臨時半骺板阻滯是兒童CPT術后踝外翻畸形的有效治療方法，“U”形釘具有相對更好的矯形效果和更低的并發癥發生率。但是因病例數量受限制以及未按年齡段進行分組研究，我們的研究仍有一定的局限性，后續將進一步擴大病例數和進一步分組研究，并進行更長期隨訪，以進一步佐證其臨床療效。