Ⅲ型先天性食管閉鎖手術后吻合口漏的原因分析及處理策略

張 寧 劉豐麗 馬同勝 張建軍 秦晶晶 彭 圓 李 芊

先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）是新生兒常見的一種先天性畸形。文獻報道新生兒食管中斷的發病率為2.4/10 000，其病因和發病機制尚不明確［1，2］。產前檢查常表現為羊水較多，出生后以口吐白沫、無法喂養為臨床表現，上消化道造影可明確診斷。目前臨床上仍采用Gross于1953年提出的分型標準，以其分型中的Ⅲ型最為常見，約占85%以上。根據食管近遠端距離，Ⅲ型又分為Ⅲa（＞2 cm）型和Ⅲb型（＜2 cm）。隨著圍手術期病人管理的改進及手術技巧的提高，食管閉鎖手術后并發癥逐漸減少，患者存活率越來越高［3］。但吻合口漏仍然是食管閉鎖手術后常見的并發癥，一般發生于術后第5～7天。本研究回顧性分析2012年1月至2020年9月徐州市兒童醫院收治的Ⅲ型CEA患者臨床資料，探討CEA手術后吻合口漏的發生原因及臨床處理策略，現報道如下。

材料與方法

一、臨床資料

全部病例來源于2012年1月至2020年9月徐州市兒童醫院收治的Ⅲ型CEA患者。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，批準文號為：2021-06-01-K10。

病例入選標準：①Ⅲ型CEA患者；②行經胸食管氣管瘺結扎術＋食管吻合術；③術后1周行上消化道碘油造影；④出生后不需要呼吸機輔助支持。入選病例需同時滿足以上4個條件。

排除標準：①其他類型食管閉鎖患者；②術后1周內放棄治療或死亡者；③術后未行上消化道碘油造影者；④采取其他手術方式者。存在以上任意一項即排除。

根據上述標準共計納入116例Ⅲ型CEA患者作為研究對象，按手術后是否存在吻合口漏分為兩組。觀察組為有吻合口漏者，共25例，其中男17例，女8例，胎齡32～41周，早產兒9例，伴發先天性肛門閉鎖、先天性心臟病、十二指腸梗阻、尿道下裂、腭裂、隱睪、腹股溝斜疝、腦積水等畸形21例。對照組為無吻合口漏者，共91例，其中男54例，女37例，胎齡32～42周，早產兒9例，伴發畸形50例。

二、處理方法

所有患者入院后經上消化道碘油造影診斷為Ⅲ型食管閉鎖，給予禁食、近端食管留置胃管持續負壓吸引、保暖、靜脈營養支持、維持水電解質酸堿平衡、心電監護、經皮血氧飽和度監測、抗感染等對癥處理，病情穩定后予手術治療。采取氣管插管全身麻醉，手術方式為經胸食管氣管瘺結扎術＋食管吻合術，術中經吻合口留置6F胃管，術后予呼吸機輔助支持、禁食、胃腸減壓、抗感染、全靜脈營養（Total parenteral nutrition，TPN）等綜合治療。

術后1周行碘油食管造影明確吻合口是否愈合。對于吻合口已愈合者予經口喂養；對于有吻合口漏者繼續予禁食、TPN、抗感染等治療，保持胸腔引流管通暢，避免胸腔或縱膈后膿腫形成。觀察胸腔引流液顏色和量，若引流液呈白色、無氣泡、24 h引流量1～2 mL，則2～4周后復查上消化道碘油動態造影并評估漏口直徑：對于吻合口漏愈合者予經口喂養；對瘺口小于原瘺口直徑一半者，繼續予保守治療；若瘺口大于原瘺口直徑一半，則考慮行胃造瘺＋空腸營養管置入術，同時留置胃管和食管近端引流管，自胃造瘺口置入空腸營養管，予空腸喂養，定期復查上消化道造影，密切觀察吻合口情況。

三、觀察指標

收集兩組患者手術年齡、胎齡、性別、入院體重、Ⅲ型食管閉鎖類型、合并畸形、手術前前白蛋白、手術方式、手術時間、呼吸機使用時間、住院時間、術后吻合口狹窄及食管氣管瘺復發等臨床資料。

四、統計學分析

應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用例（%）表示，兩組間比較采用四格表資料的卡方檢驗（Pearson卡方檢驗/連續校正卡方檢驗/Fisher's精確檢驗）。各組頻數資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者術前臨床資料比較

兩組患者性別、手術年齡等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組患者胎齡小、入院體重輕、術前前白蛋白水平正常者比例較對照組低。觀察組ⅢA型食管閉鎖、合并畸形、合并畸形需同時手術者較對照組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ⅢA型食管閉鎖患者術前臨床資料比較［±，n（%）］Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

表1 兩組ⅢA型食管閉鎖患者術前臨床資料比較［±，n（%）］Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

變量例數性別男/女胎齡（周）入院體重（kg）手術年齡（d）ⅢA型［n（%）］術前前白蛋白水平正常人數合并畸形［n（%）］合并畸形需同時手術［n（%）］觀察組25 17/8 37.5±3.0 2.49±0.66 1.76±1.79 20（80.0）4（16.0）21（84.0）6（24）對照組91 54/37 38.7±2.0 2.75±0.51 2.12±1.66 32（35.2）35（38.5）50（54.9）5（5.5）χ2／t值0.619a -2.454-2.078-0.948 15.940a 4.434a 6.973a 5.817 P值0.431 0.016 0.040 0.345 0.000 0.035 0.008 0.016

二、兩組術中及術后臨床資料比較

觀察組患者住院時間、呼吸機使用時間較對照組長（P＜0.05），行livaditis手術、食管氣管瘺復發的人數較對照組多，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在手術時間、術后吻合口狹窄等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中及術后臨床資料比較［±，n（%）］Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

表2 兩組患者術中及術后臨床資料比較［±，n（%）］Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative data between the two groups［（±）or cases（%）］

注 a皮爾遜卡方檢驗，b連續校正卡方檢驗，c Fisher精確檢驗

變量例數住院時間（d）手術時間（min）呼吸機使用時間（d）行livaditis手術［n（%）］吻合口狹窄［n（%）］食管氣管瘺復發［n（%）］觀察組25 36.9±21.9 118.4±47.3 6.96±4.73 9（36）6（24.0）2（8.0）對照組91 19.6±6.0 109.7±38.0 3.80±2.74 4（4.4）32（35.2）0（0）χ2／t值6.672 0.964 4.283 16.638b 1.110a -0.045c P值0.000 0.337 0.000 0.000 0.292

討 論

1941年首次報道經胸手術治療CEA，2000年首次實施胸腔鏡手術。手術后常見并發癥包括吻合口漏、吻合口狹窄、氣胸、食管氣管瘺復發、胃食管反流等，其中吻合口漏的發生率為11%～16%［4］。引起吻合口漏的原因包括外科縫合技術欠缺、食管兩端缺血、吻合口張力過高等。處理措施包括：充分胸腔引流、營養支持治療、抗感染等。大多數吻合口漏可自愈。Kulshrestha等［5］報道203例食管閉鎖合并吻合口漏患者，經胸膜外入路手術治療，術后38例出現吻合口漏，其中9例是大吻合口漏，均經保守治療痊愈。

梁靚等［6］報道，術前營養狀態是影響吻合口漏發生和自愈的因素，有效的包括全腸外營養在內的綜合治療能維持患者保守治療期間營養狀況穩定。本研究亦發現，患者胎齡、入院體重、術前前白蛋白水平良好者，營養儲備較多，術后吻合口漏的發生率低，術后呼吸機使用時間及住院時間明顯縮短，有利于CEA患者的術后恢復。其次，CEA類型亦是發生吻合口漏的重要影響因素，ⅢA型閉鎖兩端距離大于2 cm，吻合時張力高，兩端縫合較緊，則容易導致吻合口撕裂或缺血，從而導致吻合口漏［7］。本研究中，觀察組ⅢA型20例，對照組32例，兩組組內占比差異有統計學意義。另外，對于長間隙食管閉鎖行lividitis手術即近端食管盲端環肌切開術，以縮短食管盲端距離。本研究中觀察組9例，對照組吻合口張力過高者4例采用此術式。有些合并畸形需同時進行糾正手術，如十二指腸或腸閉鎖、肛門閉鎖等，因而增加了手術時間，同時也增加了麻醉及插管時間，可能增加術后肺部感染的發生率及延長拔管時間，增加術后吻合口瘺的機會。本研究中觀察組6例合并先天性肛門閉鎖及十二指腸梗阻，需同時手術；而對照組5例，兩組比較差異有統計學意義，說明合并畸形且同時手術的患者可能會增加吻合口漏的機會。Ishimaru等［8］報道2010—2016年日本全國范圍內的研究數據，分析先天性心臟病（CHD）與食管閉鎖初次修復手術后并發癥之間的關系，發現先天性心臟病與吻合口漏之間沒有關聯，而重要的影響因素是麻醉持續時間。患者合并畸形越多，麻醉風險越高，麻醉持續時間可能更長，因此越容易發生吻合口漏，當然，該結論還需進一步研究以佐證。

對于較小的漏口，經手術后全腸外營養支持大多可自愈［9］。對于較大漏口，可以采取早期腸內營養支持。Monika等［10］研究發現食管閉鎖手術后吻合口漏較大的患者（泄漏量超過鼻飼量的20%），通過胃造口空腸營養管置入術可促進吻合口愈合。本研究25例吻合口漏患者中有20例經保守治療痊愈，5例經4～6周TPN支持后吻合口漏仍較大，考慮長期TPN可能帶來肝功能損害以及腸內營養更利于生長發育等因素，與家屬商議后行再次手術（胃造瘺＋空腸營養管置入術），同時留置胃管和食管近端引流管，經胃造瘺口置入空腸營養管行空腸喂養，患者恢復可。有報道對食管閉鎖手術后吻合口漏患者直接在X線或B超引導下留置鼻空腸營養管，這樣可以減少再次手術的創傷，也可以避免長期靜脈營養引起的相關并發癥，更有利于患者生長發育。Basuguy等［11］認為使用鼻空腸營養管對于食管閉鎖術后吻合口漏的治療是有效的，可以減少并發癥，使早期喂養成為可能。秦臻等［12］研究鼻空腸營養管在ⅢA型CEA術后營養支持中的作用，認為應用鼻空腸營養管能夠早期開放腸內營養，減少腸外營養時間。

目前，食管閉鎖術后吻合口漏的保守治療除營養支持治療外亦有其他治療方式，如藥物治療、胸腔灌洗治療等。吡咯糖酯是一種抗膽堿能藥物，通過減少唾液分泌，促進吻合口漏的愈合［13］。Cui等［14］報道對于食管閉鎖術后吻合口漏患者，胸腔灌洗合并胸腔引流術比單純胸腔引流術更能有效促進吻合口漏的愈合，促進術后恢復，降低治療費用。Roy等［15］報道通過內鏡下注入纖維蛋白膠促進吻合口漏愈合，實現了早期經口喂養。對于食管兩端完全斷裂的患者，則需要緊急再次手術治療。

本研究對照組有32例吻合口狹窄，均予胃鏡輔助下探條擴張，效果良好；觀察組有6例吻合口狹窄，均予胃鏡輔助下探條擴張，4例治愈，2例出現食管氣管瘺復發。兩組患者吻合口狹窄的發生率差異無統計學意義，說明吻合口狹窄與吻合口漏無明顯相關性。當吻合口漏直徑大于食管直徑一半時傷口容易形成瘢痕而導致吻合口狹窄。食管氣管瘺復發是食管閉鎖的一種復雜并發癥，良好的術前處理和手術技術可獲得滿意的結果［16］。本組食管氣管瘺復發考慮為探條退出時食管撕裂所致，1例術后反復呼吸道感染、上消化道造影顯示食管氣管瘺，予手術修補成功。1例術后胃鏡下見明顯裂痕，急診行胃造瘺和空腸營養管置入手術，術后通過空腸營養管鼻飼喂養和留置胃腸減壓等保守治療，8個月后復查上消化道造影未見瘺口，患者臨床癥狀消失，保守治療成功；對照組未見食管氣管瘺復發病例。食管氣管瘺復發的原因包括手術技術欠佳、瘺管撕裂、感染、術后食管擴張，本組2例均為食管擴張所致，發生率為1.7%。Holcomb［17］于2017年發表的胸腔鏡手術治療食管閉鎖綜述中食管氣管瘺復發概率為1.9%，經典手術與胸腔鏡手術食管氣管瘺復發的概率差不多。

圍手術期管理與CEA患者預后密切相關［18］。隨著圍手術期管理的改善和手術技術的進步，CEA患者的治愈率越來越高。總之，CEA患者的胎齡、入院體重、術前營養情況、食管閉鎖類型、食管兩端血運、是否合并畸形等是影響吻合口愈合的重要因素。大多數吻合口漏保守治療可愈合，少數需再次手術。目前胸腔鏡手術治療食管閉鎖因開展手術例數有限，是下一步研究的重點。