多學科合作模式在食管閉鎖手術后食管氣管瘺復發規范化診療中的應用研究

張旻中 俞炬明 謝 偉 顏偉慧 李 菁 黃 琦 王俊麗 潘偉華 王 俊

食管閉鎖是一種兒童常見先天性消化道畸形，超過90%的食管閉鎖患者合并食管氣管瘺（esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EATEF）。其術后并發癥中食管氣管瘺復發（recurrent tracheoesophageal fistula，rTEF）的處理尤為困難，發生率可達5%～14%［1，2］。rTEF患者在病程中存在多系統合并癥，如營養不良、嚴重肺部感染、胃食管反流、喂養困難及氣道異常等，圍手術期管理及術后并發癥的處理需要多學科協作。近年來上海交通大學醫學院附屬新華醫院針對rTEF患者的治療組成了多學科聯合診治團隊（multidisciplinary team，MDT），制定了規范化診療流程。本研究回顧本院MDT模式下rTEF的規范化診治策略，并評估療效和預后情況。

材料與方法

一、臨床資料

以2012年9月至2020年12月在本院小兒普外科就診的164例rTEF患者為研究對象，回顧性分析所有患者的基本信息及臨床資料。隨訪數據通過門診和電話收集。本回顧性研究得到醫院臨床倫理委員會批準（編號XHEC-D-2020-135）。

二、研究方法

參與MDT的學科包括小兒外科、放射介入科、小兒消化營養科、小兒呼吸科、小兒重癥醫學科、耳鼻咽喉頭頸外科和兒童保健科。各學科在圍手術期不同階段的主要分工見表1。

表1 MDT團隊在rTEF患者不同治療階段的主要工作Table 1 Major tasks of MDT for rTEF children during different therapeutic periods

（一）診斷與術前管理

對所有懷疑rTEF的患者通過DSA下加壓食管造影明確診斷，識別可能存在的食管狹窄及胃食管反流。常規進行頸胸部CT掃描與三維氣道重建，評估肺部感染情況及是否存在氣道狹窄等。行支氣管鏡檢查以進一步確認rTEF并排除可能合并的氣道畸形，取痰液和肺泡灌洗液培養以制定針對性抗感染治療方案。對于存在反復呼吸困難或聲音嘶啞者，由耳鼻咽喉頭頸外科醫師進一步行喉鏡檢查排除上氣道畸形。

對于大多數患者，術前采取空腸營養管行腸內營養以避免反流導致吸入性肺炎。對于存在明顯胃食管反流癥狀和吸入性肺炎的患者，采用“三管法”進行食道及氣道管理，即通過放置鼻空腸管進行腸內營養，并在瘺管水平和胃內放置兩根胃管持續負壓吸引。所有患者術前常規口服奧美拉唑（1 mg·kg-1·d-1）以減少可能的胃食管反流。由小兒消化營養科醫生評估營養狀況并及時調整營養方案。對于大多數患者，再次手術時間距離上次手術應不少于2個月，同時需待患者病情穩定后方可考慮再次手術。

（二）圍手術期管理及手術方法

圖1總結了rTEF圍手術期規范化診療流程。手術當日經瘺口留置導絲。通常采用支氣管鏡聯合胃鏡下留置導絲法，即支氣管鏡下將2.7Fr微導絲（PROGREAT?，Terumo，Tokyo）自氣管處瘺口置入，并于食管鏡下將導絲抽出［3］。常規方法留置導絲失敗者，采用DSA下自食管側留置導絲的方法，即：根據瘺管走行方向選擇合適的5Fr彎頭導管（Radifocus Angiographic Catheter；Terumo，To-kyo），將導管口置于食管側瘺口處后，將2.7Fr微導絲鞘及0.53 mm內芯導絲自5Fr導管鞘引導下穿過瘺管，由支氣管鏡抽出導絲（圖2A、B）。

圖1 rTEF圍手術期規范化診療流程Fig.1 Standardized perioperative management of diagnosing and treating rTEF patients

圖2 經瘺管留置導絲 注 A：導絲順利通過瘺管進入氣管內；B：術中通過導絲定位瘺管Fig.2 Implanting a guide wire through a catheter

患者均采取開放手術修補。若瘺管小且周圍無明顯狹窄和炎癥，則僅修補食管與氣管瘺口。若術中發現瘺管周圍組織炎癥明顯，或合并食管狹窄，則在修補氣管側瘺口的基礎上，行部分食管切除及食管端端吻合術。對于存在食管-支氣管瘺的患者，可能需行部分肺葉切除和瘺管修補。對于有3次以上手術史或存在多處瘺的患者，可考慮采取代食道手術。術中采取用5-0 PDS進行縫合以減少異物反應。修補完成后選取2層帶蒂組織瓣（胸膜、淋巴結或心包）游離后縫合于氣管食管間隙內，以避免術后吻合口瘺及TEF復發的可能。手術結束前將鼻空腸管和胃管置入胃內，并于瘺口水平留置胃管行持續負壓吸引，常規放置胸腔引流管。

術后通過DSA引導或床邊留置技術將鼻空腸管置入空腸后，即可開始腸內營養。通常術后3 d嘗試撤機，如反復撤機困難超過2周，則行胸部CT檢查評估氣道和肺部狀況；并行床邊喉鏡和支氣管鏡檢查，以明確是否出現呼吸道異常所致撤機困難。術后第7天自食管引流管注入亞甲藍，如胸腔引流管內無明顯藍染，則可考慮開始經口喂養。術后第1次常規食管造影時間為術后2周，以評估是否存在吻合口瘺及吻合口狹窄并采取相應干預措施。

（三）術后隨訪及多學科干預

常規術后隨訪程序如下：術后1個月、3個月、6個月和1年常規進行食管造影檢查。存在吻合口狹窄者采取DSA下球囊擴張治療，以狹窄處直徑達到15 mm且連續復查2次無明顯回縮作為治療終點。對于出現胃食管反流相關癥狀的患者，首先采用保守治療，包括質子泵抑制劑、體位治療和飲食調整。對保守治療失敗的患者行24 h食管pH值檢查，如存在病理性胃食管反流則予手術治療。由小兒消化營養科醫師及兒童保健科醫師在術后進行連續的口腔功能、營養狀況及生長發育情況評估，并提供喂養指導及口腔功能訓練，以改善患者經口進食的能力。所有患者術后5年內常規行胃鏡檢查，以明確是否存在引起胃食管反流的并發癥，如Barrett食管、食管狹窄及慢性食管炎等。

結 果

一、基本情況

自2012年9月至2020年12月，本院共收治164例rTEF患者。其中男性109例（66.5%），女性55例（33.5%）。Gross分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，Ⅲ型154例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。12例（7.3%）在本院首次行食管閉鎖糾治術，其余151例（93.7%）為外院首次手術后出現rTEF。首次手術后出現rTEF的患者中，開胸手術49例（49/164，29.9%），胸腔鏡手術115例（115/164，70.1%）。

表2為歷年來rTEF患者手術方式及術后并發癥變化趨勢，83例（50.6%）為既往手術后出現吻合口瘺，90例（54.9%）曾在首次手術后出現食管狹窄，1例曾于外院行rTEF修補術，無一例接受內鏡下rTEF封堵治療。53例合并其他系統先天性畸形。

表2 2012—2020年本院rTEF患者手術方式及術后并發癥情況Table 2 Surgical approaches and postoperative complications of rTEF children at this hospital from 2012 to 2020

二、治療效果

術前DSA下加壓食管造影檢查準確率為97.0%，其中14例首次造影檢查結果陰性，后經多次造影明確診斷；另有5例多次造影檢查未發現瘺管，最終經支氣管鏡檢查明確診斷；值得注意的是，這19例首次造影檢查結果陰性的患者均合并中度以上食管狹窄。所有rTEF患者瘺管位置如下：153例位于原食管氣管瘺位置，5例Ⅰ型食管閉鎖患者rTEF位于原吻合口瘺水平，6例存在食管-支氣管瘺。術前33例存在輕至中度無癥狀氣管軟化，21例聲帶麻痹，6例喉軟化。喉鏡檢查發現1例存在聲門下肉芽腫予內鏡治療，其余患者經評估均無需在術前接受手術干預。

164例rTEF患者共經歷191次手術，其中68例接受了單純瘺管結扎修補，96例采取瘺管結扎修補＋食管部分切除＋食管端端吻合術。手術時中位年齡為5.5（2.2～59.7）個月，中位體重為5.7（3.9～18.4）kg。術前164例嘗試氣管鏡下經瘺口留置導絲，成功134例；30例失敗者采取DSA下自食管側留置導絲，其中28例成功，2例失敗者采取術中氣管鏡聯合食管鏡方法定位瘺管。術后74例（45.1%）未發生并發癥。35例（21.3%）出現吻合口狹窄，均經食管球囊擴張治愈。45例（27.4%）出現吻合口瘺，其中30例經保守治療獲痊愈，3例經二次手術獲痊愈。1例出現膿胸經保守治療痊愈。15例（9.1%）TEF再復發患者中，14例在本院行第2次手術，10例痊愈；另有4例發生第3次rTEF復發，最終2例經結腸代食管手術痊愈，1例行第3次修補手術痊愈，另1例于第3次手術后出現食管-右支氣管瘺，行第4次食管氣管瘺修補聯合肺葉部分切除后痊愈。164例患者中，6例死亡，死亡原因包括進行性呼吸衰竭、全氣管軟化、重癥感染及撤機困難引發的氣管狹窄，病死率3.7%。

164例接受手術的患者中，19例術后經歷了撤機困難。胸部CT、支氣管鏡及喉鏡檢查發現3例喉軟化、9例氣管軟化、2例主氣管狹窄伴肉芽組織形成、5例聲門下狹窄伴肉芽組織形成。9例保守治療后痊愈，1例喉軟化患者行內鏡下聲門上成形術后痊愈，1例重度氣管軟化患者行氣管切開后痊愈，所有氣道內肉芽組織形成患者均接受內鏡下治療并痊愈（圖3）。

圖3 術后撤機困難患者內鏡下治療聲門下狹窄 注 A：喉鏡發現聲門下狹窄合并肉芽組織形成（箭頭所示）；B：內鏡下肉芽組織切除后情況Fig.3 Endoscopy for subglottic stenosis in a child with difficult weaning from mechanical ventilation

圖4和圖5總結了歷年來患者術后并發癥、平均住院時長、PICU住院時長，呼吸機應用時長的變化情況，總體呈逐年下降趨勢。平均術后呼吸機使用時長為（8.4±5.2）d，平均ICU住院時長為（18.84±13.2）d，平均總住院時間時長為（45.4±27.1）d。

圖4 2012—2020年rTEF患者術后并發癥發生率的變化趨勢Fig.4 Postoperative complications for rTEF from 2012 to 2020

圖5 歷年來rTEF患者術后平均住院時長、ICU住院時長和呼吸機應用天數的變化趨勢Fig.5 Average duration of intubation，duration of stay in PICU and total length of hospital stay in rTEF patients from 2012 to 2020

三、隨訪結果

術后中位隨訪時長為33.6（6.0～92.5）個月，患者均達到完全經口喂養，1例曾因重癥肺炎住院治療，其余患者術后未經歷嚴重呼吸道并發癥。術后食管造影及24小時食管pH監測發現29例病理性胃食管反流，其中23例經保守治療痊愈，6例經胃底折疊術痊愈。

討 論

一、導致rTEF發生的重要因素

自1941年首次成功對EATEF進行外科治療以來，術后食管氣管瘺復發始終是嚴重并發癥之一。據文獻報道和我們以往的研究數據，術后吻合口瘺是導致rTEF的首要原因［1-4］。本研究中54.9%的患者存在吻合口狹窄并接受了食管擴張治療，其比例顯著高于以往EATEF相關系統回顧中術后吻合口狹窄發生率［5］。盡管吻合口狹窄可能繼發于吻合口瘺，且目前食管球囊擴張是有效且安全的治療手段，但激進的擴張干預策略是否會引起食管壁撕裂而導致TEF復發仍有待進一步研究證實。值得注意的是，近年來EATEF首次手術采取胸腔鏡術式的比例在rTEF患者中顯著提高。雖然沒有證據表明胸腔鏡手術與開胸手術在術后rTEF的發生率上有明顯差異，但目前國內各醫療單位已廣泛開展胸腔鏡手術治療EATEF，由于胸腔鏡手術治療EATEF往往需要較長的學習曲線及嫻熟的內鏡操作技能，尤其是在部分新生兒微創手術剛剛起步的醫療單位，廣泛運用胸腔鏡手術治療EATEF是否導致rTEF高發的因素值得引起人們關注［6，7］。我們提倡各單位在開展胸腔鏡手術治療EATEF之前，需要由對新生兒微創手術有一定經驗的小兒外科醫師、麻醉醫師和小兒重癥監護科醫師共同完成，以利于患者圍手術期管理及手術治療，必要時可以在部分區域醫療中心逐步嘗試開展胸腔鏡EATEF治療，積累充足的經驗后再向各單位進一步推廣應用，以減少可能的術后并發癥［8］。

二、術前MDT團隊協作下的氣道與食道評估以及患者綜合管理

術前MDT團隊的主要任務是明確診斷及排除其他合并畸形，并積極控制相關呼吸道癥狀。我們采取的DSA下加壓食管造影其總體準確率為97.0%，與以往文獻報道相當［9］。但對于合并食管狹窄的患者可能存在假陰性結果，因此對于臨床懷疑rTEF的患者，如果首次造影檢查結果為陰性且合并食管狹窄，建議多次復查，并行支氣管鏡檢查以避免漏診。由于EATEF患者中合并上呼吸道畸形的比例較高，因此術前需要對氣道狀況進行全面評估［10］?？紤]到喉鏡檢查需在麻醉下進行，如患者無呼吸困難或聲音嘶啞的臨床表現，則術前不必常規進行喉鏡檢查。此外，對于有嚴重胃食管反流癥狀及吸入性肺炎高風險的患者，“三管法”對于控制術前并發癥和實現全腸內營養可以發揮重要的作用。

三、MDT合作下的手術策略、術后標準化診療流程及相關并發癥的處理

由于瘺管周圍通常存在嚴重的粘連、瘢痕和炎癥，因此rTEF的手術通常是較為困難的。以下是我們認為rTEF手術中要把握的幾個要點：①強烈建議于手術前對所有患者嘗試經瘺口留置導絲，以便術中精準定位識別瘺管。盡管有研究表明術中可通過完全游離食管及氣管以定位瘺管，而無需術前留置導絲，但我們認為，術前留置導絲可避免術中大范圍解剖游離食管和氣管，縮短手術時間并減少組織缺血以減輕副損傷［4］。支氣管鏡聯合胃鏡的方法留置導絲簡便易行，但對于氣管側瘺管狹小、瘢痕形成或存在瘺口處黏膜皺襞無法直視下操作者，DSA下自食管側留置導絲可作為支氣管鏡方法失敗后的一種替代方案。對于術前經瘺管留置導絲失敗者，可采取術中食道鏡及氣管鏡方法來輔助定位瘺管位置。②主張采取開放手術治療rTEF。盡管目前國內外有文獻報道采取胸腔鏡下手術治療rTEF成功的案例，但考慮到瘺管周圍往往存在嚴重粘連和炎癥，食管與氣管端瘺口共壁，這使得胸腔鏡下手術操作尤為困難［11-13］。近年來，有較多文獻報道內鏡下治療rTEF獲成功的案例，但目前報道的單次內鏡下治療rTEF成功率較低，且其成功與否很大程度取決于瘺管的大小、位置以及內鏡醫師的經驗［14］。因此，我們認為手術仍是目前治療rTEF的首選方法，而內鏡下治療可作為手術治療失敗或控制術前癥狀的一種替代方法。③選取血供良好的帶蒂瓣分別覆蓋于食管側與氣管側瘺口處，對于避免手術后發生吻合口瘺及食管氣管瘺復發很重要。何種類型的組織效果最佳目前尚無定論，其主要原則在于易于獲取且有良好的血供及組織強度。

在本研究中，術后并發癥的發生率和病死率較以往國內外發表的數據相仿［1，2，4，9，15］。在MDT團隊的不斷磨合協作及規范化診療流程的實行下，歷年手術后各項并發癥發生率、術后PICU住院天數、呼吸機通氣天數及總住院時長均出現明顯下降的趨勢。我們總結了以下幾項術后管理要點：第一，“三管法”的應用對降低術后吸入性肺炎的風險和防止可能的吻合口瘺至關重要。盡管有文獻報道經吻合口留置胃管及空腸管可能增加術后吻合口狹窄的風險，但本研究中吻合口狹窄的概率較以往研究無明顯增高［4，9，16］。第二，應積極推進術后早期撤機。術后撤機困難是導致住院時間延長并引起呼吸機相關并發癥的主要原因。本研究中亦有19例患者出現撤機困難，我們推測術前存在無癥狀的氣管軟化而未被檢出是可能原因之一。以往研究結果表明，超過37.4%的EATEF患者合并不同程度氣管軟化，支氣管鏡檢查是診斷氣管軟化的金標準［17］。雖然大多數病例術前常規進行支氣管鏡檢查，但考慮到rTEF患者往往存在肺部感染及吸入性肺炎的風險，支氣管鏡檢查并沒有在良好的鎮靜或麻醉下進行，而這可能是導致術前氣管軟化檢出率偏低的原因。我們在制定術前篩查策略時，考慮到臨床表現和體格檢查對識別氣管軟化的敏感性為74%，因此僅對于存在相關呼吸道癥狀的患者進行了額外的麻醉下喉鏡及支氣管鏡檢查［18］。今后rTEF患者可能均需進行詳細的術前喉鏡及支氣管鏡檢查以減少漏診。另外，對于合并中度氣管軟化的rTEF患者，可將TEF修補手術聯合氣管懸吊術作為一種備選的手術方式［19］。第三，MDT框架下不同專業組的整合，可針對術后管理制定規范化流程并進行及時有效的溝通協調。例如以往支氣管鏡檢查及治療僅由耳鼻咽喉科醫師進行，而通過標準化流程的制定及多學科的交叉培訓，目前支氣管鏡檢查可以經由小兒重癥監護醫師、小兒呼吸科醫師和耳鼻喉科醫生進行，以便于對有需要的病例進行早期評估及治療，以及對疑難病例進行定期的聯合診治與討論。這些措施都有助于減少術后并發癥，縮短住院時長。

四、術后長期隨訪及并發癥的處理涉及跨學科處理

本研究中絕大多數患者預后良好。大多數喂養困難癥狀在小兒消化營養科醫師及兒童保健科醫師的指導下得到改善或治愈。由于隨訪時長有限及患者家屬的依從性有差異，我們無法獲取所有患者24小時食管pH值監測、食管測壓和食管鏡檢查結果來評估術后長期并發癥及食管動力障礙情況。考慮到EATEF患者在出生后很長一段時間內仍將存在喂養、食道功能和營養相關問題，長期的系統性隨訪工作仍在持續進行中。

總之，MDT模式及規范化的診療流程，對于提高rTEF的治療效果及減少術后并發癥具有重要的意義，希望我們的經驗能有助于提高rTEF的治療成功率。