羅哌卡因+芬太尼腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的效果及對胎兒血流、細胞因子的影響

許芾，岳洋，曠昕

（1.汕頭大學醫(yī)學院，廣東 汕頭 515041；2.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳 518110；3.深圳市龍華區(qū)婦幼保健院 產科，廣東 深圳 518110）

0 引言

產婦自然分娩的過程中分娩痛是自然的生理反應，在傳統(tǒng)思想中這種劇烈的痛苦過程被視作無法避免的正常過程。而在現(xiàn)代醫(yī)學技術以及社會理念的進步發(fā)展下，緩解產婦分娩過程的疼痛，是控制剖宮產率以及提升分娩質量的重要課題。傳統(tǒng)無痛分娩麻醉方式主要為持續(xù)硬膜外麻醉方式，而腰硬聯(lián)合麻醉方式相比傳統(tǒng)方式具有更加明顯的優(yōu)勢，包括藥物劑量更小、麻醉效果更加快速、鎮(zhèn)痛效果更加理想等[1]。本研究中采用羅哌卡因復合芬太尼單次先注入蛛網膜下腔，再利用電子泵進行硬膜外腔的持續(xù)泵注兩種藥物的混合液維持持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，通過對無鎮(zhèn)痛分娩產婦的相關指標比較，探討腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次臨床研究病例選取均為2020年7月-2021年8月深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院分娩的產婦。納入標準：①均為足月單胎的初產婦，胎兒均為頭位；②以美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）的麻醉分級標準進行分級均為Ⅰ、Ⅱ級；③不存在明顯的剖宮產手術指征（包括胎位不正、分娩前出血、胎心異常、胎兒窘迫、巨大兒以及其他妊娠并發(fā)癥）；④宮頸口張開3～4cm；⑤本次研究上報醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會獲得批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①合并肝、腎嚴重功能性障礙的產婦；②合并凝血功能障礙的產婦；③長期服用鎮(zhèn)靜以及催眠藥物的產婦；④存在宮縮乏力的產婦；⑤合并精神系統(tǒng)、神經系統(tǒng)重度疾病的產婦；⑥存在認知功能性障礙的產婦；⑦存在引導分娩或者麻醉禁忌癥的產婦。

研究共篩選病例120例，以分娩鎮(zhèn)痛的選擇方式不同將產婦分為兩組。觀察組60例產婦選擇分娩鎮(zhèn)痛，年齡21～39 歲，平均（31.86±6.71）歲，孕 周37～41 周，平 均（39.11±0.67）周，體質量指數(shù)62～77kg，平均（68.35±7.94）kg。對照組60例產婦選擇無鎮(zhèn)痛分娩，年齡20～38歲，平 均（31.94±6.89）歲，孕 周37～42 周，平均（39.07±0.71）周，體質量63～78kg，平均（68.27±7.56）kg。兩組產婦的一般資料均經統(tǒng)計學分析處理，各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），適用于臨床試驗研究。

1.2 分娩方式

對照組產婦正常引導分娩，保持持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、胎心以及宮縮等情況。觀察組產婦在分娩過程中選擇腰硬聯(lián)合麻醉，在宮口擴張3cm 時開始鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛開始藥物選擇羅哌卡因（生產廠家為成都天臺山制藥有限公司，批準文號為國藥準字H20052666，規(guī)格75mg 每支）與芬太尼（生產廠家為宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號為國藥準字H42022076，規(guī)格0.1mg 每支），將2.5mg 的羅哌卡因與12.5μg 的芬太尼混合后蛛網膜下腔輸注，在給藥30min 后經硬膜外腔注入濃度為1%的利多卡因（生產廠家為湖南爾康制藥股份有限公司，批準文號為國藥準字H43020262，規(guī)格每支5mL/0.1g），選擇試驗劑量為3mL。持續(xù)觀察3～5min，未發(fā)現(xiàn)異常反應后，以100mg 羅哌卡因與0.1mg 芬太尼混合后，以濃度為0.9%的氯化鈉溶液稀釋至100mL，選擇電子泵的方式進行鎮(zhèn)痛，維持鎮(zhèn)痛的給藥速度6～15mL/h，自控量設定為每次8～10mL，鎖定時間為15～30min。

1.3 觀察指標

在兩組產婦開始分娩時以及分娩活躍期時，采集產婦2mL 外周靜脈血，分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測去甲腎上腺素（NE）。兩組胎兒在娩出后以采血器采集臍動脈血，完成血氣分析，保存在0～4℃的環(huán)境下，離心處理后以ELISA法測定心納素（ANP）、內皮素1（ET-1）水平。統(tǒng)計兩組產婦的各個產程時間以及最終分娩方式、新生兒1min Apgar 評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦鎮(zhèn)痛效果比較

兩組產婦分娩前的血清NE 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分娩活躍期的血清NE 水平均明顯升高（P＜0.05）；觀察組產婦分娩活躍期NE水平相比對照組明顯降低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩前與活躍期的血清NE 水平比較（±s，μg/L）

表1 兩組產婦分娩前與活躍期的血清NE 水平比較（±s，μg/L）

2.2 兩組產程時間、分娩方式比較

觀察組產婦第一產程、第二產程、第三產程時間均比對照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。觀察組產婦無中轉剖宮產，對照組產婦中轉剖宮產8例，剖宮產率為13.33%。觀察組產婦剖宮產率比對照組明顯降低（χ2=13.907，P＜0.001）。

表2 兩組產婦的各個產程時間比較（±s,min）

表2 兩組產婦的各個產程時間比較（±s,min）

2.3 兩組胎兒血流、Apgar 評分比較

兩組新生兒的臍帶動脈血pH 值、PO2、PCO2、1min Apgar 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組胎兒臍帶動脈血Lac 相比對照組明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組新生兒的臍帶動脈血血氣指標以及1min Apgar 評分比較（±s）

表3 兩組新生兒的臍帶動脈血血氣指標以及1min Apgar 評分比較（±s）

2.4 兩組胎兒細胞因子比較

兩組新生兒臍帶動脈血的ANP 與ET-1 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒臍帶血的細胞因子指標比較（±s）

表4 兩組新生兒臍帶血的細胞因子指標比較（±s）

3 討論

分娩過程中伴隨有劇烈的疼痛，會加劇子宮收縮，可能延長產程的時間，部分產婦會存在對疼痛的恐懼而拒絕選擇自然分娩。在現(xiàn)代醫(yī)學理念不斷進步的環(huán)境下，產婦對于分娩過程的舒適程度要求越來越高，而分娩鎮(zhèn)痛的技術也不斷發(fā)展進步。無痛分娩能夠明顯緩解產婦分娩過程中的疼痛感，減少不良事件的發(fā)生，確保產婦以及新生兒的安全。而腰硬聯(lián)合麻醉能夠在持續(xù)的產程中以硬膜外導管的途徑繼續(xù)鎮(zhèn)痛，在控制好藥物劑量的前提下，能夠有效緩解分娩的疼痛，同時對產婦分娩的力量沒有明顯影響[2-3]。羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥物，由于能夠將神經麻醉與運動功能分離，在發(fā)揮有效鎮(zhèn)痛功效的情況下確保子宮肌群以及腹肌的運動能力，能夠確保分娩產程的順利進行，在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中應用較為廣泛[4]。芬太尼是脂溶性阿片類鎮(zhèn)靜藥物，可以快速通過硬脊膜而與μ 受體結合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的功效。本研究中采用羅哌卡因復合芬太尼單次先注入蛛網膜下腔，再利用電子泵進行硬膜外腔的持續(xù)泵注兩種藥物的混合液維持持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。

去甲腎上腺素（NE）是兒茶酚胺類的遞質，能夠介導疼痛信號在神經系統(tǒng)中的傳遞，也是機體應激功能的關鍵性指標。產婦在分娩過程中存在的劇烈疼痛會刺激神經系統(tǒng)，從而刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸的興奮程度，在機體內分泌大量的NE[5-6]。所以血清中NE 水平的異常升高，表明產婦疼痛的感覺明顯加重。本次研究中，腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛后產婦在分娩活躍期中的血清NE 水平均明顯低于無鎮(zhèn)痛的自然分娩產婦，表明羅哌卡因與芬太尼腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減少產婦機體中的疼痛遞質水平，從而減少分娩的疼痛感覺，對于產婦分娩有良好的作用。在產程時間的統(tǒng)計中，羅哌卡因與芬太尼腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛產婦的各個產程時間均相比正常分娩明顯縮短，表明分娩鎮(zhèn)痛的效果明顯，可以有效幫助產婦減少痛覺，對產婦分娩運動能力無明顯影響，正向作用較為明顯。

ANP 是鈉尿肽，在妊娠過程中胎兒心臟以及臍帶血管的內皮細胞都會分泌，能夠有效減少胎盤以及臍帶血管的緊張，同時還能夠加速血管環(huán)化單磷酸鳥苷的合成，提高血液流量，是胎兒循環(huán)系統(tǒng)容量負荷的重要指標[7-8]。而ET-1 則是持續(xù)時間以及活性較強的血管收縮物質，在胎盤血管的內皮中廣泛存在，可以有效調節(jié)血管的張力，同時提高子宮的血液流量，對胎兒氧以及其他營養(yǎng)物質的供給有明顯的作用[9]。ET-1 可以加強ANP 的基因表達以及機體合成速度，是提高ANP 含量的關鍵性因子[10]。本次研究中，羅哌卡因與芬太尼腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛后胎兒臍帶動脈血中額ANP 以及ET-1 水平均與對照物無明顯差異，表明所選分娩鎮(zhèn)痛方式對胎兒胎盤血液供應沒有明顯影響，具有良好的安全性，不會減少臍帶、胎盤中的血液流量。而臍帶動脈血的氣血分析指標中，pH 值、PO2、PCO2均不存在明顯差異，而新生兒1min Apgar 評分也不存在明顯差異，均表明臍帶動脈血的供氧能力沒有受到明顯影響。

綜上所述，羅哌卡因與芬太尼腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的效果較好，可以有效減少分娩活躍期產婦機體的疼痛遞質，緩解疼痛的同時縮短產程且減少剖宮產，同時對胎兒臍帶血的血流以及氧供應方面沒有抑制作用，是較為安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方式。而由于醫(yī)學倫理的關系，研究未選擇雙盲對照、隨機分組的研究方法，需要在后續(xù)的臨床研究中不斷完善。