游戲聯合豐富環境刺激對自閉癥兒童的療效研究

秦莎莎，張建博，李想遇，廖旭莉

(河南省兒童醫院，河南 鄭州 450007)

0 引言

自閉癥（Autism Spectrum Disorders，ASD）又稱孤獨癥，是一種由于神經系統失調所致的亞型廣泛性發育障礙[1]。自閉癥發病因素與發病機制目前還不明晰，但認為遺傳和環境因素可能是主要因素[2]。自閉癥兒童主要表現為社會溝通與交流障礙、智力障礙、重復刻板行為和興趣狹窄等，是兒童功能殘疾的主要原因[3]。目前國內自閉癥人群超過1000萬，其中0～14 歲的兒童超過200 萬，且每年還在以20 萬的速度增長，ASD 不僅給患兒和其家庭帶來沉重的健康與精神負擔，同時也給社會帶來沉重的經濟負擔，因此積極治療自閉癥具有重要意義。

游戲療法（Play Therapy，PT）是指運用游戲作為載體和媒介，運用心理學中精神分析來治療的一種方法，兒童可通過游戲工具來表達他們無法用言語表達的想法、感受和經歷。由于所有年齡的兒童都可通過游戲獲得歸屬感、自尊感、安全感和自學感，并學到本領，故游戲在自閉癥中的應用也十分廣泛。豐富環境是1947年美國的Hebb 教授提出的，其通過社交、感覺、自發運動和認知4 方面的刺激以增強患者的社會交往能力，可以增加視覺和觸覺輸入，提高大腦對信息的判斷與整合能力，對自閉癥的治療也具有積極作用。因此，我院在游戲干預的基礎上結合豐富環境刺激治療自閉癥，旨在探討游戲聯合豐富環境刺激對自閉癥患兒的療效影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年12月河南省兒童醫院康復科收治的84 名自閉癥兒童作為研究對象。納入標準：①所有患兒均符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》對ASD 的診斷標準，患兒存在語言發育、社會交流障礙、行為刻板和興趣狹窄等行為障礙[4]；②年齡在4～12 歲；③相關臨床資料齊全，經醫院倫理委員會批準，患兒家屬知情同意。排除標準：排除癲癇、合并其他發育障礙或神經發育疾病、嚴重臟器功能不全者以及兒童或家屬依從性極差者。

采用隨機數字表法將上述患兒隨機分為對照組和治療組，各42例。對照組男24例，女18例；年齡4～12 歲，平均（6.2±2.8）歲；病程1～2年，平均（1.02±0.32）年。治療組男22例，女20例，年齡4～12 歲，平均（6.8±2.7）歲；病程1～2年，平均（1.03±0.46）年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組給予患兒常規康復訓練，內容包括：生活技能、語言功能、感覺功能和行為功能訓練。每天訓練1 次，每周6 次。治療組在對照組的基礎上增加結構化游戲治療和豐富環境刺激，具體步驟如下。

（1）游戲方面：①由兩位治療師根據患兒的具體表現制定出游戲活動，明確游戲主題。在游戲項目設置中，要充分考慮到患兒的喜好，積極引導患兒參與到游戲的場景中；②在患兒進行游戲的過程中，應給予患者適當明確的指導，如視覺提示，讓患兒明白在游戲中要做什么、怎么做以及什么時候做；③治療師要給患兒明確的游戲起止時間，讓患兒明確游戲已經開始以及結束。

（2）豐富環境刺激方面：①將治療室進行布置和改造，可通過智能多媒體設備控制切換燈光、聲音的變換；根據患兒的喜好設計視、觸、嗅、味覺等多感官、多層次的場景；治療室內擺放有兒童趣味圖書、畫冊以及影像資料等，患兒可根據喜好進行閱讀或觀看；治療師為患兒選擇或患兒自行選擇喜歡的音樂經行聆聽；治療師給患兒戴上眼罩，并在患兒手心和手背畫圓、正方形等幾何圖形，讓其進行識別和口述；②社會交往：社會交往通過小組協作的形式開展。在感覺和運動訓練中安排多名患兒同時參與將社交和游戲貫穿其中。聯合干預每天一次，每周5 次，共12 周。

1.3 療效觀察

（1）孤獨癥行為量表（Autism behavior checklist，ABC）評定患兒行動能力,該量表包括感知覺、交往、軀體運動、語言及生活自理5 個方面，57 個條目，每個條目根據是否，評0～1 分，得分越高提示自閉癥越嚴重，≥31 分為自閉癥劃分的界限分，＞53 分為自閉癥的診斷得分[5]。

（2）社交反應量表（Social responsiveness scale，SRS）常被用于評價4～18歲ASD患兒的社交障礙程度，包括社交知覺、認知、溝通、動機和孤獨癥行為5個維度，評分值越低說明治療效果越好[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對所得數據進行處理，各項評分以均值±標準差（±s）形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABC 評分

與治療前相比，治療后兩組ASD 患兒ABC 的各項評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，治療后治療組ASD 患兒ABC 的各項評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后ABC 評分比較(±s，分)

表1 兩組患兒治療前后ABC 評分比較(±s，分)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，# P＜0.05。

2.2 SRS 評分

與治療前相比，治療后兩組ASD 患兒SRS 的各項評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，治療后治療組ASD 患兒SRS 的各項評分均明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療前后SRS 評分比較(±s，分)

表2 兩組患兒治療前后SRS 評分比較(±s，分)

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，# P＜0.05。

3 討論

自閉癥作為一種先天神經發育障礙的疾病，患兒常伴有社交、語言和運動方面的功能障礙，這嚴重影響患兒的生活質量，不利于患兒融入社會。由于缺乏特效治療，故多采用綜合治療，通過各種訓練干預，促進患者語言發育，提升生活技巧、學習及社會交流能力[7]。常規康復訓練方法單一，患兒的參與度不高，效果欠佳。

結構化游戲療法提供一種可預測、容易理解、規范化和低壓力的環境，患兒能夠在這種環境下發泄能量和情緒，進而解決心理問題[8]。既往研究表明游戲療法在一定程度上能夠改善患兒社會交往能力、情緒行為、注意力以及動作技能尤其是日常生活技能[9]。本研究結果表明，相較于治療前兩組患兒的ABC 評分和SRS 評分都顯著下降了，且治療組相較于對照組下降幅度更大，說明在聯合治療的干預下，對ASD 患兒的治療效果更佳。其原因可能是因為結構化游戲提高了患兒的共同注意，而共同注意方面的缺陷可能是引起ASD 患兒社會交流障礙、興趣狹隘和重復刻板行為的潛在原因[10]。由于共同注意的缺失患兒無法像正常兒童一樣跟隨他人的手勢，分享他人的視野以此對他人的行為給予注意導致對整個社會反饋受損[11]。因此共同注意的改善是促進其他功能恢復的基礎，在干預中發揮著重要作用。

豐富環境刺激主要包含環境的多樣性和新穎性兩大特點。多樣性要求在實驗環境中需要設置充足且多樣的物品，進而提供軀體感覺、運動和觸覺等多層次、多方面的刺激體驗；新穎性的實現可通過改變物品或者改變物品的形態、位置和顏色等，在空間構建方面給予更多的刺激。由于ASD 患兒興趣狹窄、語言和社交障礙,嚴重影響其身心健康的發育，而豐富環境提供了多樣的外界刺激，增加了外界信息的輸入和社會交流。治療組患兒ABC 評分和SRS 評分都較對照組下降更明顯，其原因可能是多感官的刺激、運動和社會交往機會，促進了大腦神經因子、腦源性神經營養因子、神經生長因子-3 和神經生長因子-4 的表達，從而提高了學習記憶能力[12]。還有研究[13]指出，豐富的環境刺激可促使神經元的形態發生適應性生長，主要體現為樹突及其突觸的數目和效能得以顯著增加，進一步增強了大腦的可塑性。因此，大腦可塑性的改變也可能是自閉癥病情得以改善的重要原因。另外，豐富環境刺激以小組的形式進行的，充分的協作為患兒創造了具有同伴支持和社交活動的豐富環境，提高其學習與溝通的積極性，進而改善自閉癥狀[14]。

綜上所述，游戲聯合豐富環境刺激能夠改善ASD患兒的自閉癥狀和社會交往障礙，降低行為和感知的異常，促進患兒病情的恢復，值得在臨床推廣使用。