骨科藥物治療臨床路徑管理模式的建立與實踐*

劉東華，全香花，邢曉敏，韓冰，周長凱，曲海軍，劉月芬，王龍源，王堃，荊凡波

(青島大學附屬醫院藥學部，青島 266003)

感染和疼痛是骨科患者手術后的主要問題。骨科圍手術期預防使用抗菌藥物是預防手術部位感染的必要措施之一，可有效降低患者手術后感染率、縮短住院時間、減少住院費用[1]等。良好的手術后鎮痛可減少患者痛苦，縮短住院時間，提高手術后療效[2]。雖然相關指南對圍手術期預防使用抗菌藥物有明確規定，但是目前大部分的醫院執行力不夠，常有不合理使用現象。手術后鎮痛藥物使用占藥物治療的比例很大，如何有效使用鎮痛藥物并合理降低醫療成本，也是骨科臨床治療中的重點與難點。

我院骨科1995年即成為山東省衛生廳首批省重點學科之一，骨科下設科室多，患者手術復雜程度高。目前我院圍手術期預防用抗菌藥物使用存在主要問題包括：①選擇廣譜抗菌藥物(哌拉西林/他唑巴坦等)；②預防用抗菌藥物療程超長，如開放性骨折的患者抗菌藥物從入院用至出院。圍手術期鎮痛藥物使用主要存在問題：①患者入院后缺乏疼痛評估記錄，缺乏臨床依據，不能實現個體化給藥；②醫師對于各類鎮痛藥物的適應證和禁忌證掌握不全，一個病區的患者基本使用相同或相似的鎮痛方案等；③患者依從性差，急于緩解疼痛自行服藥等。因此，急需建立一個精細化管理模式，規范圍手術期預防用抗菌藥物和鎮痛藥物的使用。我院以循證醫學證據為依據，以“安全、經濟、有效、適宜”為原則，建立藥物治療臨床路徑的精細化管理模式，通過計劃(plan)-執行(do)-檢查(check)和處理(action)(PDCA循環)的方法不斷改進[3]，以抗菌藥物使用強度、人均藥費、每床日藥費等作為合理用藥評價指標，為合理用藥管理提供了一個新的思路。

1 骨科藥物治療臨床路徑的定義與特點

1.1定義 藥物治療臨床路徑是以藥物治療為中心，在診斷、手術類型已經明確的前提下，為患者住院期間藥物治療制定相對系統的、規范的、同質化的藥物治療方案[4]。臨床路徑是針對某種疾病在整個住院過程中的所有相關診療行為進行規范[4]。藥物治療臨床路徑可以看成臨床路徑的補充，藥物治療臨床路徑的實施有利于臨床路徑的實施和規范，兩者是補充和協作關系。

1.2特點

1.2.1以循證醫學為依據，與臨床實踐相結合 圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑的制定以循證醫學為依據，參考具有權威性的指南和指導原則，包括《抗菌藥物臨床應用指導原則2015》、2016版《熱病》和《國家抗微生物治療指南》等，并結合本地區、本院區、本科室細菌流行分布數據以及本科室開展的手術類型，篩選出最有價值資料作為臨床決策依據。同樣鎮痛藥物臨床路徑的制定也是參考國內外最權威的指南，篩選出最有價值資料作為臨床決策依據。

同時與臨床專家探討，進行面對面交流，了解臨床全過程。在圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑中對患者按手術類型及高危因素進行分層，根據皮膚試驗(皮試)結果及手術類型選擇不同治療方案，在循證基礎上結合醫院藥物品種情況對藥物種類、用法用量、使用療程進行規范。鎮痛藥物臨床路徑中對患者按手術類型及疼痛程度分層，根據疾病類型、手術類型、疼痛程度及藥物使用的注意事項等選擇不同鎮痛方案，在循證基礎上結合醫院藥物品種情況對藥物種類、用法用量、使用療程、注意事項進行規范。

1.2.2不斷更新、完善 藥物治療臨床路徑制定后，根據指南和循證醫學證據的更新不斷修訂和完善，運動醫學科圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑現已更新至第4版，鎮痛藥物臨床路徑目前已更新至第2版。另外，根據臨床問題反饋，藥學部查閱相關資料后與臨床科室進行溝通，醫務部、藥學部、臨床科室三方協商，通過PDCA循環管理流程，不斷完善臨床路徑。

2 藥物治療臨床路徑在骨科的開展方式

2.1圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑 預防用抗菌藥物臨床路徑可以作為科室的抗菌藥物使用診療規范，即對不同病情的不同手術患者使用藥物進行明確區分，并形成路線圖，方便臨床醫生實際操作。以運動醫學科為例，如圖1所示。

圖1 我院運動醫學科圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑 Fig.1 Clinical path of antibiotic prophylaxis for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

2.2圍手術期鎮痛藥物臨床路徑 鎮痛藥物臨床路徑可以作為科室的鎮痛藥物使用診療規范。對不同手術類型和不同疼痛評分的患者，在不同情況下使用的鎮痛藥物方案進行詳細劃分，并形成路線圖，方便臨床醫師實際操作。以運動醫學科為例(圖2)，根據《美國術后疼痛管理指南》(2016年)[5]，對無環氧化酶-2(cyclooxygenase，COX-2)抑制藥禁忌證、無磺胺過敏史、可口服患者優先使用塞來昔布膠囊。有磺胺過敏史、不能口服用藥的患者可使用非選擇性非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯注射液。NSAIDs禁忌證患者可以使用對乙酰氨基酚片或加巴噴丁膠囊作為預防性鎮痛藥物[6-7]。通過該路徑醫師可迅速根據患者個體情況制定適宜鎮痛方案，有利于臨床路徑的執行，促進鎮痛藥物的合理使用。

圖2 我院運動醫學科圍手術期鎮痛藥物臨床路徑 Fig.2 Clinical path of postoperative analgesics for perioperative period in department of sports medicine of our hospital

骨科鎮痛藥物臨床路徑中主要涉及9種指南推薦藥物，根據藥品說明書和指南推薦，路徑中規范這些藥物在臨床使用的用法用量、用藥療程及注意事項[8-9]。其中對乙酰氨基酚的最大日劑量，指南推薦不超過3000 mg，考慮到安全性，臨床路徑將對乙酰氨基酚的日劑量規定不超過2000 mg。

3 藥物治療臨床路徑在骨科中探索

3.1管理模式 為切實推進藥物治療臨床路徑的實施工作，我院主要管理模式包括以下3個方面：

①建立了醫務部和科室兩級質量控制體系，科主任為第一責任人，指定一名主治醫師為質量控制員，一名護理人員為監察員，形成了“醫師執行、護士監督、臨床藥師點評”的模式。

②采用PDCA循環管理方法進行藥物治療臨床路徑的制定與修改。制定：臨床藥師制定藥物治療臨床路徑，由醫務部出面，征求科室意見；執行：醫務部確定實施時間并通知科室正式執行；檢查執行情況：藥學部每周進行全覆蓋式的病歷點評，對執行情況上報醫務部；總結經驗，修訂臨床路徑：醫務部將點評的結果反饋給科室，監督其整改，并將科室執行中存在的問題反饋至藥學部，三方再共同協商解決或修訂。

③開展科室溝通培訓與績效獎懲。醫務部、藥學部、骨科各試點科室三方聯合開展臨床路徑溝通會，并進行藥物合理使用的專題培訓與講座，對臨床路徑的具體實施環節聽取臨床醫師意見。例如：骨腫瘤科提出腫瘤患者感染風險高，應該選用廣譜的抗菌藥物預防感染；關節外科對術前預防性鎮痛藥物，要求使用丁丙諾啡透皮貼等。經過多次溝通協商，最終制定經臨床科室認可藥物治療臨床路徑。依據病例點評情況，藥學部每周出具報告，由醫務部每月匯總至院周會，結合科室考核指標對排名連續靠后的科室由院長直接約談科主任改進，并將臨床路徑管理工作指標納入績效考核，根據通報情況對科室及個人進行獎懲[4]。

3.2效果 運動醫學科圍手術期預防用抗菌藥物臨床路徑自2017年1月—2018年12月共計24個月，科室抗菌藥物使用強度顯著降低(圖3)，由2017年1月的66.97降低至2018年12月32.48，下降了51.50%。科室抗菌藥物使用強度在2018年1月之后一直維持在約30。

圖3 2017年1月—2018年12月運動醫學科抗菌藥物使用強度 Fig.3 Intensity of antibiotic use from January 2017 to December 2018 in department of sports medicine

運動醫學科鎮痛藥物臨床路徑自2018年6月開始實施，至2018年12月，人均藥費、每床日藥費顯著降低(圖4，5)，人均藥費下降了23.86%，每床日藥費下降了8.28%。

圖4 2018年6—12月運動醫學科人均藥費走勢 Fig.4 Per capita expenses for drugs from June to December in 2018 in department of sports medicine

圖5 2018年6—12月運動醫學科每床日藥費走勢 Fig.5 Daily drug expenditure per bed from June to December in 2018 in department of sports medicine

4 討論

我院骨科藥物治療臨床路徑圍繞科室、手術類型、患者特點進行分層設計，規范了圍手術期預防用抗菌藥物和鎮痛藥物的合理使用。我院藥物治療臨床路徑實施以來，積累了一些經驗，同時還存在很多問題。經驗的積累包括：①重視臨床提出的問題，尤其是臨床醫生對路徑提出的質疑，要依據循證學證據來消除臨床醫師的疑慮，才能充分獲得臨床認可，有效推動路徑的實行；②利用信息化手段將管理規則嵌入醫囑系統，有助于路徑的長效管理。

藥物治療臨床路徑處于初步試點階段，必然存在一些問題，共性的問題是許多醫師對路徑的意義和流程仍不明確，對路徑的認識程度不高，導致路徑執行不到位，這需要加強培訓。對于圍手術期預防用抗菌藥物路徑執行中存在的問題如下：①雖然路徑對于手術、疾病、人群已進行分層分級，但是仍然不夠細致和全面，不能涵蓋所有手術患者；②對易感染的手術、疾病和人群，或者需要延長療程、更換藥物的手術沒有給出明確的規定；③另外，還有部分手術不符合指南和共識的要求，仍需改進。對于圍手術期鎮痛藥物臨床路徑執行中存在的問題如下：①各指南中沒有具體細化鎮痛藥物的使用，如患者手術后下降到輕度疼痛后撤藥時間點的確定，手術后經靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是否可以減量與二階梯藥物進行橋接等，都需要進一步摸索；②鎮痛臨床路徑目前只局限于骨科圍手術期疼痛，對關節炎等非手術疾病的鎮痛藥物使用正在制定中。

我國開始實施臨床路徑較晚，藥物治療臨床路徑作為臨床路徑新的內容與補充，在目前的醫療條件下，推廣與實施還存在許多問題[10]。藥物治療臨床路徑作為一種科學而有效的精細化管理方式，對臨床用藥進行干預，在促進合理用藥、降低藥費、提高醫療質量方面表現出一定作用。作為臨床藥師，應通過不斷提高專業知識，與醫師和護士進行全方位合作，參與臨床用藥干預，保證患者用藥安全合理，降低醫療成本，提高醫療質量。