我國城鄉居民健康投資現狀的差異及對策研究

呂文慧 段鵬 周潔如 吳友勤

[摘要]以我國城鄉居民的健康投資為研究對象，選取多項指標，從政府健康投資和個人健康投資兩個角度探討城鄉居民健康投資的過往發展及現狀。結果表明：在政府健康投資方面，城鄉居民享有的醫療質量存在較大差距，政府無論在醫療服務投資還是醫療設備資源方面都以城鎮為重心，雖然農村衛生費用近年來有所增長，但城鄉差距不容忽視;在個人健康投資方面，城鄉居民家庭人均消費支出、醫療保健消費支出和人均部分主要食品消費量3個方面的差距逐漸縮小，但總體上城鄉差距依然很大。因而應從平衡醫療保健資源配置、提高農村居民收入水平、引導農村居民形成合理的健康投資行為模式等方面解決農村居民健康投資不足問題。

[關鍵詞]城鄉居民;健康投資;健康貧困;持續性脫貧

2020年全面脫貧后，如何進一步鞏固扶貧成果，建立脫貧長效機制，避免低收入群體重返貧困，是我國未來扶貧工作的重點。在2019年，中國人民大學國家發展與戰略研究院發布的《精準扶貧政策效果評估》中的數據表明，2018年貧困家庭中因病因殘致貧的比例高達70%1。健康問題返貧仍將是我國低收入人群徹底擺脫貧困的重要威脅。健康投資則是扶貧減貧工程中一種重要的實現途徑，也是有效解決健康貧困問題的關鍵辦法。

一、 健康投資的內涵

健康投資是指國家或個人在營養、醫療、衛生、保健等方面投入人力、物力、財力，以恢復、維持、增進人的健康水平的行為[1]。Grossman認為，健康隨年齡的增長而下降，但可以通過投資來增加。不同勞動者的健康狀況受多種因素的影響，因而健康投資的外延和內涵不斷發展演變[2]。健康投資內容多樣，包括預防性醫療服務、營養與健身等方面的支出、選擇適當的工作、學習健康知識和接受教育、戒除不良嗜好、形成正確的消費方式或習慣等。由于健康投資對就業及收入影響顯著，因而不同群體健康投資的影響因素、行為特征及作用研究日益受到學者的關注。

健康投資是影響扶貧減貧效果的關鍵因素。已有文獻對于我國農村居民健康投資與貧困之間的關系達成了較多的共識。樊樺、韓靜舒等和楊爍晨等認為健康投資不足降低了農村居民健康人力資本，致使農村地區因病致貧、因病返貧的現象凸現[3-5]。張車偉、王弟海、汪三貴等認為要想使農村居民擺脫貧困，必須堅持提升人力資本積累的基本戰略取向[6-8]。程名望、吳國寶認為健康的減貧作用比教育更為顯著，特別是提高貧困農村居民健康水平，對于農村減貧具有很強的政策意義[9-10]。林萬龍、李實等認為政府應加強農村地區健康基礎設施和醫療保障的投入，增加預防與初級健康服務領域的投入資金，增強農村居民健康人力資本，降低貧困率[11-12]。

本文從政府健康投資和居民個人健康投資兩個角度深入探討我國城鄉居民健康投資之間存在的差異。通過政府對城市居民和農村居民健康投資的對比，嘗試探討政府如何通過加強公共健康投資的力度和效率來推動農村居民健康投資的快速可持續增長，如何建立更為有效的機制以引導農村居民改變其不合理的健康投資行為模式，克服有限理性的局限性，優化健康投資結構，有效解決健康貧困問題。

二、 城鄉居民政府健康投資現狀比較研究

1. 醫療衛生機構床位與衛生技術人員數

醫療衛生機構床位與衛生技術人員數主要反映了城鄉醫療服務的質量水平。床位越多，衛生技術人員越多，收治病人數量越多，就醫效率越高。如表1所示，政府在城鄉健康投資投入數量方面依然存在較大差距：農村衛生技術人員和醫療機構床位數明顯少于城鎮，醫療資源向城鎮傾斜。衛生技術人員和床位數的不足會使農村居民就診效率變慢，生病時間變長，因此擠占了農村居民健康狀態下的勞動時間。

圖1和圖2展現了近20年我國機構床位與衛生技術人員數的變化情況?？傮w上來看，我國城鄉醫療衛生機構床位數和衛生技術人員分配依舊有較大差距，政府在城鎮醫療的投入遠大于農村。其中每千人口醫療衛生機構床位城鄉比在1998—2015年緩慢上升至峰值2.62后逐年下降，主要原因是農村醫療衛生機構投入的增加和城鎮醫療衛生床位增長緩慢。每千人口衛生技術人員數對農村醫療質量有重要影響：衛生技術人員越多，能夠診斷的農村居民就越多，看病時間越短。從圖2可以看出，該項的城鄉比在2005年達到最大值2.51，隨后隨著政府對農村醫療投資的重視和投入逐漸降低。城鄉衛生技術人員數量在2003年和2004年兩年間的大幅下降應與SARS事件有關。結合圖表綜合來看，我國城鄉醫療質量仍存在較大差距，政府在醫療服務投資方面還是以城鎮為重心。

2. 城鄉衛生費用與人均衛生費用

城鄉衛生費用與人均衛生費用反映了政府在衛生投入方面的數量。從表2、圖3和圖4可以看出，盡管城鄉衛生費用在1990—2016年間大幅提升，但城鄉衛生費用差距在逐年加大。2016年我國衛生費用城鄉比達到了3.26，人均衛生費用城鄉比達到了2.42，城鄉衛生投入明顯失衡。結合我國2016年醫療保健支出在人均消費支出中的占比，城鎮居民為7.07%，農村居民9.17%，農村居民在醫療保健方面的自費支出更多，而從可支配收入來看，城鎮居民可支配收入是農村居民的2.72倍，在收入遠不及城鎮居民的情況下，醫療費用支出占比大意味著醫療支出對農村居民來說負擔較重，顯然不利于農村居民健康投資。隨著我國政府逐漸加大對農村衛生投入的力度，農村衛生費用有所增長，但差距更不容忽視。

3. 醫療衛生機構萬元以上設備臺數

醫療衛生機構萬元以上設備數能夠在一定程度上反映城鄉醫療資源數量以及質量上的差距。高精尖、價值高的設備數量越多，醫療技術越好，醫治效率越高，醫治病人數量越多。我國衛生統計年鑒將設備臺數按照醫院、基層醫療衛生機構等類別分類，由于各類綜合醫院和專科醫院大多聚集在城鎮，農村多為衛生院和衛生服務中心，因此按照醫院和基層醫療衛生機構分類的萬元以上設備臺數能夠在一定程度上反映我國城鄉醫療設備臺數差距。

從表3可以看出，我國城鄉醫療設備資源數量差距相當明顯，醫療設備大多集中在醫院，基層醫療機構醫療設備匱乏。這一差距在高端設備中尤為明顯：2019年，基層醫療機構50萬～99萬元、100萬元以上的醫療設備臺數分別為20850臺和8367臺，而醫院這一數字則是859583臺和20850臺，分別是基層醫療機構的9倍和23倍。

醫療設備的欠缺會嚴重影響基層衛生機構的醫療水平，大病、疑難病往往無法醫治，而根據新農合報銷標準，基層衛生機構報銷比例高，其中衛生室就診報銷60%，鎮衛生院就診報銷40%，而二級、三級醫院就診報銷僅能報銷二成和三成醫療費用。這也意味著如果農村居民想得到水平更好的醫療治療，不得不去級別更高的醫院，自費承擔更多醫療支出。

三、 城鄉居民個人健康投資現狀比較研究

1. 人均消費支出

人均消費支出能夠側面反映健康投資的投資數量，人均消費支出越高，用于健康投資的消費比例會越高。根據表4，將1980—2020年農村居民人均消費支出發展變化分為3個階段。

第一階段是1980—1999年。我國城鎮居民和農村居民人均消費支出絕對差距在這二十年間逐漸擴大。我國城鄉人均消費支出差距總體上呈波動上升趨勢，其中1980—1983年城鄉人均消費支出差距略微縮小，應與家庭聯產承包責任制有關。得益于政策的實施，農村生產力得到大幅解放，生產效率大大提高，農產品價格的上升為農村居民帶來了更多收入，相應地消費支出也隨之增加。在1984—1994年，由于我國開始城鎮經濟體制改革，城鎮發展迅速，收入帶動消費支出，城鄉人均消費支出差距呈現階段性上升趨勢。盡管1995—1997年鄉鎮企業的崛起和國有企業改革在一定程度上縮短了城鄉消費支出差距，但在20世紀90年代末，城鄉消費支出差距總體上依然持續拉大。

第二階段是2000—2013年。2000—2004年，我國人均消費支出城鄉比在4.0的較高位置浮動，隨后緩慢下降。城市的快速發展、城鄉二元結構固化使我國城鄉居民家庭人均消費支出差距依舊在持續擴大。在此背景下，我國開展農村稅費改革，建立農業支持保護制度，推出各項農業補貼并提高農產品收購價格來進一步提高我國農村居民收入，并建立我國新型農村合作醫療制度，在2009年實現了“新農合”全覆蓋。在諸多舉措刺激下，人均消費支出城鄉比穩步下降至3.0左右，但城鎮發展依然遠超農村，城鄉人均消費支出的絕對差距仍在加大。

第三階段是2013—2020年。在這八年間我國人均消費城鄉比持續下降，下降約0.5。我國城鄉居民家庭人均消費支出差距在增長至2019年時出現了下降趨勢，其中城鎮居民家庭人均消費支出出現較為明顯的下滑，應是受疫情沖擊影響所致，出現消費低迷情況。

從3個階段可以看出，盡管我國城鄉居民家庭人均消費支出差距在縮小，但總體上城鎮居民家庭人均消費支出依然要遠高于農村。以2020年數據來看，我國農村居民家庭人均消費支出13713元，不剔除價格因素，僅相當于城鎮居民2010年的水平（人均13471元），考慮到物價上漲的因素，實際差距更大。如果考慮價格因素，我們將農村地區2020年消費進行價格折現（將2020年消費除以2008—2020各年間消費價格指數的乘積），即2020年的人均13713元的購買力相當于2007年的9183元，相當于城鎮居民2007年的水平。由于2013年以后的物價指數已經將消費升級因素考慮在內，因此這一數值基本反映農村居民的消費狀況。需要注意的是，整體人均消費額度不完全體現為健康投資，人均消費支出中包含衣食住行等等多方面的消費支出，比如城鎮居民的交通出行費用及其他非醫療性質日常服務費用要高于農村地區。

2. 醫療保健消費支出

人均消費支出的多少并不能直接反映人們用于健康投資的數量及比例，因此我們將消費支出結構中的醫療保健消費支出單獨列為一項健康投資現狀的衡量指標，能夠較為直觀地體現城鄉居民在醫療保健服務方面的花銷，如表5所示。

如圖5所示，我國醫療保健支出在1992—2020年間大致分為兩個階段。

第一階段是1992—2000年：城鎮居民較農村居民健康意識產生早，更加注重自身的健康，再加上城鎮收入較農村居民高，城鎮居民有更多可支配收入分配，醫療保健支出整體上高于農村居民。

第二個階段是2000—2020年：在這期間我國農村居民醫療保健支出超過城鎮，主要有兩個原因，一是農村經濟發展帶動農村居民收入增加，人們逐漸重視對健康的投資，醫療支出有所增加;二是農村醫療保險覆蓋程度遠不如城鎮居民，農民看病自費份額較高，一定程度上也造成了農村居民醫療保健支出占比相對較高的現象。根據2020年的數據，農村居民醫療保健支出在總消費支出中的占比是10.34%，而城鎮是8.04%，醫療保健對收入相對低的農村居民來說負擔較重。

從表6可以看出，我國城鄉居民人均醫療保健消費支出尚存在較大差距，絕對差距在逐年增大?？傮w上，我國城鎮居民在醫療保健方面的投入數量要遠大于農村。城鎮迅速發展和城鎮居民收入的增加喚起了人們對自身健康的關注，城鎮居民對醫療保健方面的支出明顯要早于、多于農村居民，可見經濟收入會影響健康投資。從醫療保健消費支出城鄉比來看，1992—2004年間，城鎮居民在醫療保健方面的消費金額最高達到農村的4.3倍，在2005—2020年間回落至1.5倍，城鄉醫療保健消費支出的差距在慢慢縮小，表明隨著農村經濟的發展和農村居民生活質量的改善，農村居民對自身的健康也逐漸重視起來，但總體上城鄉差距依然很大。

從城鄉醫療保健支出年均增長率來看，2000年后這二十年間，我國農村居民的醫療保健支出年均增長速度總體上要高于城鎮，農村經濟發展和收入的提高使得農村居民健康投資意識逐漸增強：2001—2012年，我國農村居民純收入增長349%，相應的醫療保健消費支出增長了530%。農村醫療保健支出增長率呈現周期性變化，約每7年為一個循環周期。2000—2006年，增長率在經歷一段緩步增長后急劇上升至2004年的28.2%，隨后下跌至2002年左右水平。2007—2015年間，增長率出現兩次峰值：2010年34%和2012年30%，隨后逐漸下降。這應與2013年開始的深化醫藥衛生體制改革有關，有效控制了醫療保健支出在農村居民消費支出中的占比。但直至2020年，我國農村居民醫療保健支出占仍占比10.34%，依然高于城鎮居民占比8.04%。

較高的醫療保健支出占比意味著農村居民對健康的重視和健康投資數量的增多，但同時在城鄉收入依然存在差距的前提下，醫療支出占比高也意味著城鄉醫療消費支出依然存在隱含的不平等現象：醫療保險保障力度不強導致農村家庭實際醫療支出負擔較重，同等程度購買力獲得的醫療服務質量不同，城鄉醫療設備衛生資源存在差距。

3. 人均部分主要食品消費量

用人均部分主要食品消費量反映個人營養類健康投資狀況，這類消費可以看作旨在提高優質蛋白攝入量以提高健康水平的健康投資。食品消費結構中，豬牛羊肉、禽類和蛋類奶類可以視為蛋白質的主要攝入來源。整體上看，城鄉居民在這4類食品的消費量上均超過農村，其中奶類的消費量差距尤為明顯，另外3項的差距則不大，且還在持續縮小。農村居民對豬牛羊禽和蛋類的消費意識和能力在逐漸提高，但由于收入等諸多原因的限制，對奶類的消費還處在較低水平。以2019年為例，農村人均肉類消費量24.7千克，蛋類9.6千克，奶類7.3千克，城市人均肉類消費量28.7千克，蛋類11.5千克，奶類16.7千克，城鄉差距逐年縮小但差距依然明顯。相對低的蛋白質攝入量會對農村居民的健康產生影響，不僅會降低免疫，還會增加患病率。城鎮和農村居民人均部分主要食品消費量見表7。

四、 縮小城鄉居民健康投資差異的政策建議

2020年暴發的新冠疫情是一次重大突發公共衛生事件，對我國醫療衛生體系尤其是農村醫療衛生體系提出了重大挑戰。雖然自2004年初全國范圍內啟動了新型農村合作醫療制度建設，加之17年來不斷進行制度調整，曾長期困擾我國農村居民的“看病難、看病貴”的民生問題已得到基本解決，但是醫療資源的城鄉差距、地方差距依舊存在，政府健康投資的城鄉二元結構仍沒有徹底改變。

長期以來，由于受到收入、生活習慣等因素的制約，我國農村居民普遍缺乏有效的健康理念，健康投資嚴重不足。一方面，城市經濟快速發展，農村經濟不斷衰退，農村居民無法在農村經濟發展中實現其應得的經濟利益，即使外出務工，也是低工資水平狀態;由于收入有限，除去家庭日常開銷、建造住房、子女學費等支出，剩余可支配收入較少，能夠在營養、醫療、衛生、保健等方面投入人力、物力、財力，以恢復、維持、增進人的健康水平的健康投資是極其有限的。另一方面，由于健康投資是具有較強不確定性的長期未來資本，而農村居民健康投資知識有限，且多數是流動性偏好者，在收入有限的情況下，對支出極其敏感，會表現出極強的風險厭惡型，傾向于選擇較少的流動性，而不愿增加未來收益的期望值。因而在健康投資和利用健康投資的資源去增殖這兩者之間進行選擇時，農村居民很難表現出健康投資意愿。

正是由于農村居民這一群體無論是公共健康投資還是其自身的個人健康投資都極其有限，而增加農村居民健康投資不僅可以提高農村居民人力資本和生活質量，還能促進社會資源公平分配，緩解貧富差距，促進社會穩定，有效防止因病致貧、因病返貧，因而我們更應該關注農村居民健康投資這一問題。據此，本文提出以下建議：

（1）加大政府健康投資力度和準度，平衡醫療保健資源配置

政府通過加強公共健康投資的力度和效率來推動農村居民健康投資的可持續增長，政府健康投資的效率或者說提高公共健康投資的準度應該放在比加大健康投資力度更重要的位置。同時，平衡城鄉之間醫療保健資源配置，平衡并不是“平分”資源，而應該是制定更合理的標準來分配資源，以此提高資源分配效率，減少資源浪費。政府健康投資不僅能改善農村居民健康狀況，還能通過補貼、轉移支付等措施帶動、鼓勵、支持和引導農村居民的正面健康投資，提高勞動生產率，提高脆弱性個體的能力，使其可以更多從事不確定性和收益相對較高的產業活動，實現收入正常向上流動的問題，通過內生動力持續性脫貧，鞏固扶貧成果。

（2）提升農村居民人力資本，多渠道提高農村居民收入水平

農村居民個人健康投資低的根本原因是收入低，而農村居民收入低的原因可從宏觀的經濟和社會的制度層面和微觀的家庭特征兩個層面進行理論分析。首先，農村居民低收入的宏觀根源在于城市化與二元社會的沖突。隨著城市化進程的推進，農村勞動力向城市流動，二元社會結構逐漸向一元化融合。但在大部分地區，城市化采取的是“城市規模擴張、農村逐漸衰落”的模式，農村生產要素被邊緣化，未能實現優化配置，因而不能獲得足夠報酬。留在農村的農民無法提升收入，外出務工的農民也無法從根本上解決低收入的狀況。其次，從微觀層面講，人力資本和社會資本低下、生產要素匱乏是導致農村家庭低收入的原因。農村居民在教育和健康方面投入的資金、時間不足，也缺少良好的教育和醫療保健資源，導致農村居民在教育和健康方面的人力資本普遍低下。此外，農村居民除了勞動之外，僅有的生產要素是土地，但由于現行的政策限制，土地只能獲得較少的農業收入。除此之外，農民缺少更多的可以獲取收入的生產要素，例如資金、技術、管理才能等。

要想解決這個問題：一是要提高農民工在國民收入初次分配中的比重，讓進城農民工也能共享改革開放的成果;二是提高農業勞動生產率，扭轉農民大規模外出打工的趨勢，使農村勞動力流出正?；?、常態化和合理化;三是通過稅收減免的方式鼓勵企業對所雇傭員工加大教育投入;四是出臺政策鼓勵鄉鎮企業的開辦和經營，提高農村居民的非農收入;五是加大農村地區基礎設施建設投資，協助農村勞動力充分就業;六是發展農村教育事業，提高農村人口素質，開展先進實用技術培訓。

（3）加強農村居民健康投資觀念，引導其形成合理的健康投資行為模式

提高健康素養被公認為是維持居民健康最經濟、最有效的手段。根據世界衛生組織（WHO）的數據，到2020年，全世界范圍內有2/3的疾病都與生活方式有關，采取健康的生活方式可以幫助我們預防90%的心臟病、50%的中風、93%的糖尿病和36%的癌癥，并降低超重或者肥胖人群的死亡率[13]。經濟、社會文化、醫療衛生供求等因素導致部分農村居民缺乏有效的健康投資理念，健康投資嚴重不足，增加健康投資的積極性較低，即使收入提高到一定水平，也可能出現農村居民個人健康投資的增加達不到預期水平。因而只有在全面提高農村居民收入水平的同時改變農村居民的健康投資觀念和習慣，才能最大限度發揮收入水平提高的作用。具體來說，可以加強健康投資種類、意義的宣傳，村干部定期定點組織開展健康投資類講座;在村鎮定點設置健康投資服務臺，幫助農村居民更便捷地進行咨詢和具體操作等等。

參考文獻：

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基金項目：2019年度國家社科基金重大項目“新時代我國農村貧困性質變化及2020年后反貧困政策研究”（項目編號：19ZDA116）;國家社科基金一般項目“貧困脆弱性視角下我國農村居民健康投資減貧長效機制研究”（項目編號：20BJY165）;國家自然科學基金項目“精準扶貧戰略背景下產業扶貧政策的福利效應、模式比較與瞄準機制研究”（項目編號：71973061）。

作者簡介：呂文慧（1979-），女，博士，南京財經大學經濟學院副教授，研究方向為健康經濟學;段鵬（1986-），男，南京理工大學知識產權學院博士研究生，研究方向為知識產權管理;周潔如（1999-），女，英國格拉斯哥大學，研究方向為金融學;吳友勤（1990-），女，河海大學商學院碩士研究生，研究方向為招投標管理。

（收稿日期：2021-08-09? 責任編輯：顧碧言）