三種方式處理輸尿管下段結(jié)石的療效分析

何劍，張鑫圣，鄭巧燕，申茂磊

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，隨著生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的變化，臨床上輸尿管結(jié)石發(fā)病率有所上升[1]。由于輸尿管生理狹窄越靠近遠(yuǎn)端狹窄越明顯，故70% 的輸尿管結(jié)石位于輸尿管下段。治療方法有輸尿管鏡取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、輸尿管切開取石術(shù)和開放手術(shù)。隨著泌尿外科腔內(nèi)技術(shù)的迅速發(fā)展與成熟，傳統(tǒng)的開放手術(shù)已經(jīng)逐漸被輸尿管鏡下碎石術(shù)替代，可粉碎各種成分和密度的結(jié)石，且對輸尿管黏膜損傷小[2]。ESWL 根據(jù)其結(jié)石定位方法不同分為X 線定位及B 超定位，本研究旨在對兩種不同定位方式ESWL 術(shù)及輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管下段結(jié)石的療效進(jìn)行對比分析，討論不同處理方法的優(yōu)缺點，以便臨床醫(yī)師治療時選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012 年1 月至2019 年12 月于浙江省臺州市中心醫(yī)院行以上3 種方法治療的輸尿管下段結(jié)石485 例。其中采取輸尿管鏡鈥激光碎石152 例，B 超定位ESWL 碎石166 例，X線定位ESWL 碎石167 例。3 組性別、年齡、結(jié)石直徑及部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 3 組一般資料比較

1.2 方法 采用國產(chǎn)HBESWL-VG 型ESWL 碎石機X 線定位跟蹤，以及上海交大南洋JDPN-VA B 超定位碎石機。治療電壓8～12 kV，沖擊次數(shù)1250～2500 次。鈥激光碎石術(shù)患者取截石位，連續(xù)硬膜外或全身麻醉。采用Wolf 的10°F8～9.8 硬質(zhì)輸尿管鏡，國產(chǎn)科瑞達(dá)公司鈥激光機。直視下靠水壓擴張輸尿管口，輸尿管鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，看到結(jié)石后插入200 nm 或550 nm 光纖。光纖頭直接接觸結(jié)石表面，調(diào)整功率為0.8～1.5 J、脈沖為8～12 Hz，采用“鉆孔掏心式”、“切割削鑿式”等方法將結(jié)石擊碎成直徑＜2 mm 的碎石后留置F5～6 雙J 管引流。1～3 月后拔除雙J 管，B 超或CT 復(fù)查結(jié)石清除效果。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療時間、3個月的結(jié)石排凈率。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

輸尿管鏡組治療時間均高于ESWL組（t=11.28、4.42，均P ＜0.05），B 超、X線定位組碎石時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.90，P ＞0.05）。結(jié)石直徑≥1 cm 的患者3 個月結(jié)石排凈率輸尿管鏡組明顯高于ESWL 組（2=5.35、3.48，均P ＜0.05）。見表2。

表2 3 組處理方法效果比較

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，傳統(tǒng)的藥物保守治療效果不佳，而開放手術(shù)不但創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，且術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)難于處理，患者大部分不愿接受。ESWL 不需放置支架、操作簡便，但一次性碎石成功率和結(jié)石排凈率偏低，再次手術(shù)率高，近期腎絞痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿等并發(fā)癥發(fā)生率高。

ESWL 常用定位方式有X 線B 超定位。X 線定位時因為給患者帶來的電離輻射、無法對移動結(jié)石實行實時跟蹤沖擊及陰性結(jié)石顯影欠佳等缺點，而限制了它的使用。而B 超定位系統(tǒng)能定位動態(tài)移動的結(jié)石，使結(jié)石位于焦點上，同時實時觀察結(jié)石粉碎情況。碎石過程中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石碎裂情況、患者對疼痛的忍耐程度等及時調(diào)節(jié)沖擊電壓和沖擊次數(shù)，應(yīng)避免盲目追求結(jié)石粉碎效果，加大能量反復(fù)多次沖擊，因過高的能量無益于結(jié)石粉碎，反而會引起不必要的組織損傷[3]。定位過程中，過于肥胖者應(yīng)盡可能使結(jié)石位于適當(dāng)?shù)木嚯x（以7～9 cm為佳），必要時沙袋加壓，盡可能使沖擊波源貼緊下腹部，有時結(jié)石的回聲很模糊，甚至顯示不清，但可根據(jù)術(shù)前超聲檢查，仔細(xì)確定擴張的輸尿管與結(jié)石的關(guān)系定位，可先試打，看膀胱是否有尿液噴出。一般來說，一側(cè)輸尿管下段有結(jié)石時，通常節(jié)律性噴尿次數(shù)比對側(cè)減少，當(dāng)擊中結(jié)石時，噴尿次數(shù)恢復(fù)或加快。對于結(jié)石過大、病程過長者，使用ESWL 治療不應(yīng)超過2 次，2 次仍無效時，應(yīng)考慮到結(jié)石周圍輸尿管病變，要放棄體外沖擊波的治療方法[4-5]，選用輸尿管鏡取石術(shù)等其他方法。當(dāng)然B 超定位ESWL也有自身的一些缺點[6]：（1）操作技術(shù)要求高，需要有經(jīng)驗、受過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)生操作，而對于普通泌尿外科醫(yī)生來說操作腹部超聲不熟練。掌握B 超定位的學(xué)習(xí)周期要比掌握X 線定位長的多；（2）觀察腹腔臟器時腸道積氣常是一道障礙，此時需要術(shù)前清潔灌腸等準(zhǔn)備；對于輸尿管下段結(jié)石，一般不會受到腸氣干擾，不需要灌腸準(zhǔn)備；（3）B超定位是一種接觸性操作，任何皮膚病變、引流或傷口均有障礙，同時B 超探頭的緊密接觸也會給病人帶來不適感；（4）不如X 線圖像清晰、直觀，不能直觀看到結(jié)石的全貌及碎石過程中結(jié)石的粉碎程度。當(dāng)多發(fā)性結(jié)石或結(jié)石碎成多個碎塊時，超聲圖像可能較模糊；（5）困難位置的結(jié)石B 超定位通常耗時較長，而X 線定位快捷。對于未生育的年輕女性及有生育要求的女性，不建議行體外沖擊波治療。

鈥激光是目前最有效且被廣泛接受的一種腔內(nèi)碎石裝置，目前已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一，尤其適用于中下段輸尿管結(jié)石，且可同時處理輸尿管狹窄、息肉及結(jié)石與輸尿管壁的粘連[7-8]。具有以下幾方面的優(yōu)點：（1）脈沖發(fā)射時間極短，僅為0.25 ms，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時間，從而減少了對周圍組織的熱損傷；（2）功率強大，可以粉碎各種成分的結(jié)石，包括堅硬的胱氨酸結(jié)石；（3）組織穿透深度僅為0.4 mm，組織損傷輕微，很少發(fā)生輸尿管穿孔；（4）鈥激光經(jīng)軟光纖傳輸，與輸尿管軟、硬鏡配合可減少輸尿管創(chuàng)傷，患者痛苦小、術(shù)后康復(fù)快；（5）具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并處理阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉，且出血較少，從而大大提高了結(jié)石治療的成功率[9-10]。本組有10 例輸尿管結(jié)石并發(fā)息肉，經(jīng)鈥激光氣化切割息肉后碎石成功。龐自力等[11]報道了鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石的排凈率為93%，而并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5%，充分肯定了鈥激光的有效性和安全性。

本研究ESWL 組成功率比較高，治療效果比較明顯，與輸尿管鏡取石術(shù)相比較，費用低、創(chuàng)傷小，門診就可治療，患者更容易接受。從經(jīng)濟的角度考慮，ESWL 單次所需的費用遠(yuǎn)比鈥激光少。但對于結(jié)石直徑≥1 cm 的患者3 個月結(jié)石排凈率明顯低于輸尿管鏡手術(shù)組。筆者認(rèn)為對直徑≥1.0 cm或合并有輸尿管息肉、狹窄的輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為首選的治療方案。而對于直徑＜1.0 cm 的輸尿管結(jié)石，建議采用ESWL。X 線定位系統(tǒng)主要顯示骨骼和不透光的結(jié)石，簡單直觀，容易理解和掌握。而B 需要系統(tǒng)地專業(yè)學(xué)習(xí)才能掌握。就兩種定位技術(shù)的學(xué)習(xí)過程來講，前者一般比較容易掌握，而后者一般需要2～3 個月甚至更長的時間才能入門，但隨著學(xué)習(xí)曲線的延長，B超定位碎石的優(yōu)越性可以進(jìn)一步得到提高。