住院精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為預測指標的評估價值

陳雪英，沈曉維，林秀琴，王鷺

精神分裂癥患者普遍存在不同程度的攻擊行為，根據(jù)暴力攻擊行為采取的方式以及行為實施的對象，分為語言威脅、肢體針對物品的攻擊以及肢體（或攜帶武器）針對人身（自己或他人）的攻擊[1]。本研究根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部重性精神疾病管理治療工作規(guī)范的相關界定[2]，以肢體（或攜帶武器）針對人身（自己或他人）的攻擊（即住院精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為）作為研究陽性指標，以心率變異性分析（HRV）、人格與精神癥狀指標、甲狀腺激素指標和現(xiàn)行暴力攻擊風險相關評估工具為評估自變量[3]，分析上述生理、心理診斷指標與量表評估工具對住院精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為的預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省紹興市第七人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月住院確診的精神分裂癥患者137 例，其中男94 例，女43 例；年齡20～57 歲，平均（35.4±7.7）歲。根據(jù)國家重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術指導方案界定，其中發(fā)生4～5 級危險行為患者42 例設為人身傷害攻擊陽性組，0～3 級危險行為患者95 例設為人身傷害攻擊陰性組。兩組年齡、性別、病程等構成差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。

納入標準：（1）符合精神分裂癥診斷[2]。（2）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）重要器官、系統(tǒng)嚴重疾病者；（2）意識障礙影響調查者；（3）存在其他精神障礙者；（4）不知情參加者。

1.2 方法

1.2.1 HRV測定 儀器采用心電工作站（CONTEC8000），測量時限均為入院后48 h 內。檢測時間為上午8：30―11：00，囑患者排空膀胱，靜息10 min 后平臥待測，減少情緒波動，禁止頭部及四肢運用。以常規(guī)心電圖導聯(lián)方式連接電極，數(shù)據(jù)監(jiān)測時長為5 min。

1.2.2 甲狀腺激素水平 取晨起空腹靜脈血，上全自動化學發(fā)光免疫分析儀（niCel DxI 800）進行檢測。

1.2.3 人格、精神癥狀、攻擊行為相關量表評估 調查員都經過相關培訓，量表數(shù)據(jù)由統(tǒng)計人員進行雙向校對糾錯錄入數(shù)據(jù)庫。

1.3 評價指標

1.3.1 評價指標分類（1）HRV 評價指標：RR間期標準差（SDNN）、相鄰RR間期差均方根（rMSSD）、相鄰RR 間期差值＞50 ms 構成比（PNN50），頻閾分析指標包括：低頻功率（LF，頻段0.04～0.15 Hz）、高頻功率（HF，頻段0.15～0.4 Hz）、低/高頻功率比（LF/HF）。（2）甲狀腺激素指標：三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）和促甲狀腺素（TSH）。（3）人格及精神癥狀量表指標：采用明尼蘇達多項人格測試（MMPI）、陽性與陰性癥狀量表（PANSS）。MMPI 是評估人格傾向與精神病理的常用量表工具，該測試分成14 個子量表，包括4 個效度量表分別為疑問量表（Q）、說謊量表（L）、詐病量表（F）和校正量表（K）；10 個臨床量表，包括疑病量表（Hs）、抑郁量表（D）、癔病量表（Hy）、精神病態(tài)量表（Pa）、性度量表（Mf）、妄想量表（Pa）、精神衰弱量表（Pt）、精神分裂癥量表（Sc）、輕躁狂量表（Ma）、社會內向量表（Si）。PANSS 量表包括陽性癥狀7 項，陰性癥狀7 項，一般精神病理評估16 項，總計30 項內容。評級標準按照精神病理水平從“無”至“極重度”進行1～7 級評分，本研究僅選取其陽性癥狀部分評估項目作為評估待測指標。（4）攻擊行為評定量表：外顯攻擊行為量表修訂版（MOAS），評估內容包括語言威脅、物體攻擊、自身攻擊及對他人攻擊四方面，從言語威脅到對他人攻擊行1～4 分加權分數(shù)設置，加權分之和為總分，用以評估患者危險行為程度[4]。

1.3.2 危險行為評估標準 依據(jù)國家重性精神疾病監(jiān)管治療項目技術指導方案，對患者危險性行為進行評估，0 級提示無危險行為；1 級為語言威脅；2 級出現(xiàn)物品攻擊，但經勸阻可停止；3 針對財物的攻擊損毀行為，且不聽勸阻；4 級物品與人身攻擊，不聽勸阻；5 級各種場合持管制性危險武器，針對人（他人或自身）的任何暴力行為（包括縱火與爆炸等）[4]。本研究將危險行為評估4～5 級患者設定為人身傷害攻擊陽性樣本，0～3 級為人身傷害攻擊陰性樣本。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗或t’檢驗；非正態(tài)計量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。預測價值評估采用ROC 曲線分析，并繪制ROC 曲線以及計算診斷臨界值（cutoff）。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組HRV指標比較 兩組SDNN、rMSSD 和PNN50 差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組HRV 指標比較

2.2 兩組甲狀腺激素水平比較 兩組血清FT3、FT4 和TSH 水平差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組甲狀腺激素水平比較

2.3 兩組PANSS 量表陽性癥狀部分評分比較 兩組陽性癥狀、妄想、興奮和被害猜疑差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組PANSS 量表陽性癥狀部分評分比較 分

2.4 兩組MMPI 評分比較 兩組Hs、D、Hy 和Pa 差異有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組MMPI 評分比較 分

2.5 兩組 MOAS 評分比較 兩組MOAS量表總分以及各分量表評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P ＜0.05），見表5。

表5 兩組MOAS 評分比較 分

2.6 各評價指標對精神分裂癥患者人身傷害行為預測診斷價值 相關評估指標均對精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為有一定的預測價值（均P＜0.05），見表6。

表6 各評價指標對精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為預測診斷價值的ROC 曲線分析

3 討論

精神分裂癥患者存在較高的人身傷害攻擊行為風險，不論是對自身的自傷自殺還是對他人的傷害性攻擊，都造成了重大的健康與人身安全隱患。評估精神疾病患者攻擊行為的量表種類繁多，本研究選取了其中較為經典的MOAS作為攻擊傷害評估工具進行分析，結果顯示其對精神分裂癥人身傷害攻擊行為的預測價值較高，其中“自身攻擊”評分項曲線下面積達到了0.869。除了專門的攻擊行為量表，筆者還在不同種類的監(jiān)測評估指標中篩選出對陽性結局風險具有一定預測價值的指標，作為輔助預測工具，以便對精神分裂癥患者的人身傷害行為風險達到提前預測，盡早干預，實時把控。本研究納入的輔助評估指標包括HRV、血清甲狀腺激素水平、精神分裂癥患者陽性癥狀特征以及人格特質分析等多方面內容。

HRV 測定基于精神癥狀患者“自主神經系統(tǒng)（ANS）失調”理論，該理論提出抑郁癥、精神分裂癥等癥狀患者存在副交感神經活性降低表現(xiàn)，而HRV主要評估心臟跳動間期的變化，以此衡量被試交感神經與副交感神經之間的平衡性[5-6]。本研究顯示，陽性組SDNN、rMSSD 和PNN50 均低于陰性組，但上述三指標診斷價值并不高，曲線下面積均在0.7 以下。甲狀腺激素指標中HST 對研究陽性結局表現(xiàn)出了一定的預測診斷價值，當水平低于診斷臨界值1.99 mU/L 時，應在一定程度提高對患者進行人身傷害攻擊行為風險的防控。精神分裂癥患者陽性癥狀中的妄想、興奮與被害猜疑是預測其人身傷害攻擊行為風險的重要指標；另外人格特征中具有疑病傾向、憂郁淡漠傾向、癔病傾向以及猜疑妄想患者，應更加予以關注。

本研究局限性在于，選取樣本為住院精神分裂癥患者，未能納入社區(qū)門診樣本，這就限制了研究結果的外推性。在進一步的研究中，可以適當擴大樣本覆蓋范圍，以期得到更加具有代表性的結果。在接下來的臨床實踐過程中，可結合多指標結果和診斷臨界值，以提升精神分裂癥患者人身傷害攻擊行為風險的預測敏感度。