急性下肢深靜脈血栓不同入路溶栓治療的療效分析

袁小冬，鐘海，李衛，甘鳴曉

急性下肢深靜脈血栓（DVT）是血管外科的常見病，中老年患者發病率高，極易引起肺栓塞等嚴重致命性疾病，致死率較高[1]。治療不徹底者常導致栓塞后綜合征[2]，影響預后和患者的生活質量。介入置管溶栓治療法（CDT）是該病目前常用的治療方式[3]。目前常使用腘靜脈入路介入置管，但該入路存在易誤穿腘動脈、脛神經等弊端。對于截癱、骨折和體質虛弱者操作難度較大。大隱靜脈內踝段位置表淺，患者仰臥時即可完成置管，經交通支匯入股深靜脈，溶栓時可達到同樣的藥物濃度，可彌補腘靜脈置管的缺陷。本研究以常規腘靜脈入路為對照，評估大隱靜脈入路置管溶栓治療的可行性和療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市鄞州區第二醫院血管外科2017 年1 月至2020 年1 月收治的急性DVT 患者62 例。納入標準：（1）下肢DVT癥狀持續2 周以內；（2）血栓范圍包括髂、股或腘靜脈；（3）無嚴重并發癥，可耐受溶栓治療。排除標準：（1）有抗凝劑、溶栓藥物或碘對比劑過敏史；（2）3 個月內有心腦血管出血病史；（3）近期嚴重臟器創傷或大手術史；（4）妊娠或高血壓；（5）同側深靜脈血栓史。依據隨機數字表法分為A（24 例）、B 兩組（28 例），A 組采用腘靜脈入路，B組采用經大隱靜脈入路。本研究經本院倫理委員會批準，患者同意接受臨床試驗并簽署知情同意書。兩組一般資料差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料

1.2 方法 下腔靜脈濾器放置：取仰臥位，導絲從健側股靜脈穿刺后進入下腔靜脈，導管造影明確腎靜脈開口位置，測量下腔靜脈直徑，確定濾器放置位置，放置Aegisy腔靜脈可回收濾器（先健公司，深圳）。然后行CDT 治療，治療結束后再次行下腔靜脈造影復查，濾器下方未發現血栓時取出濾器，若發現血栓則繼續放置靜脈濾器。腘靜脈入路置管：超聲引導下采用小孔徑的回波穿刺針穿刺腘靜脈，置入5 F 鞘管（泰爾茂），置管過程如上所述。大隱靜脈入路置管：下腔靜脈濾器置入后，穿刺大隱靜脈并置入5 F鞘管（泰爾茂），隨后經鞘管造影并在DSA“路圖”功能輔助下，將導絲沿淺靜脈和深靜脈系統的交通支插入腘靜脈，然后至下腔靜脈行置管溶栓。兩組穿刺成功后經鞘管引入0.035 泥鰍導絲在4 F 單彎導管配合下通過血栓段并進入下腔靜脈，采用球囊8 mm×80 mm（Boston）對髂靜脈行擴張并觀察髂靜脈有無明顯狹窄，球擴后根據造影情況選取30～50 cm 溶栓導管置入，盡量完全覆蓋血栓。采用50 ml 0.9%氯化鈉注射液+肝素鈉12100 U，經鞘管4 ml/h 持續微量泵入，經導管給予尿激酶（1 萬U/kg）維持注入，低分子肝素全身應用，當患者血纖維蛋白原水平低于1.0 g/L，或24 h內未栓子進一步縮小，停止溶栓治療。一般一周內拔除溶栓導管，狹窄或閉塞的髂靜脈采用自膨式金屬支架植入。出院之前開始使用華法林，連續服用至少6 個月，患肢穿彈性襪。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時長、靜脈溶栓率、患肢消腫率和相關并發癥發生情況等。靜脈溶栓率：選擇7 處評分靜脈分別為下腔、髂總、髂外、股總、近側股淺、遠側股淺和腘靜脈[4]。評分標準為：0 分，靜脈通暢和完全沒有血栓；1分，部分阻塞；2 分，表完全阻塞。總評分為7 處靜脈評分之和，溶栓前后各評價一次。溶栓率=（溶栓前總評分－溶栓后總評分）／溶栓前總評分×100%。患肢消腫率：肢體消腫率=（溶栓前周徑差－溶栓后周徑差）/溶栓前周徑差×100%，其中大腿周徑選擇參考點為髕骨上緣20 cm處；并發癥包括置管處滲血、血腫、置管途徑靜脈炎或神經損傷等。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

共52 例成功實施置管溶栓治療。A組3 例術中不適，停止治療。B 組5 例治療中途因個人原因放棄繼續治療，2 例出現穿刺點滲血形成局部血腫終止治療。A組24 例中20 例為左側DVT，4 例為右側DVT，癥狀持續時間4 h～13 d；B 組28 例中19 例為左側DVT，9 例為右側DVT，癥狀持續時間8 h～12 d。術中發現髂總靜脈狹窄伴無側枝代償38 例，其中32 例進一步行金屬支架治療，4例下肢濾器永久放置。兩組手術時間、腫脹減輕率、完全消腫率和并發癥發生率方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效對比

3 討論

DVT是血管外科的常見疾病，在中老年人群中的發病率較高[5]。介入手術置管灌注溶栓治療效果較好，且有創傷小、安全性高等特點，是本病目前常用的臨床治療方法[3]。

DVT下肢介入置管溶栓治療常用的入路方式是腘靜脈穿刺。研究認為，DVT下肢介入置管溶栓治療的安全進針點為腘窩中上段腘動脈搏動點外6 mm 處[6]；也有學者認為以脛骨外側髁間隆起為的骨性標志可提高穿刺成功率[7]。何旭等[8]認為經足部淺靜脈注入造影劑顯示腘靜脈后再行動態穿刺法，成功率高，并發癥少。實際上，目前臨床上選擇腘靜脈入路有一定弊端：穿刺后的處理方式，如加壓包扎和制動可能誘發腎靜脈和肺靜脈血栓；累及腘靜脈的患者刺入路穿刺影響改短的溶栓效果[9]。此外，腘靜脈入路手術時常規要求患者手術時改仰臥位為俯臥位，對于截癱、骨折術后或體弱患者難以實現，造成手術體位困難。

大隱靜脈內踝段穿刺有一定優勢：位置表淺、固定，穿刺成功率高，與腘靜脈入路溶栓治療效果相似，本研究結果與文獻報道一致[10-12]。大隱靜脈和腘靜脈間存在一定的交通支和發育變異，置管溶栓治療藥物輸送易于達到目的地，對累及髂、股等其他靜脈的廣泛下肢深靜脈血栓療效顯著。隱神經位于大隱靜脈深面，不易穿刺損傷，術后出血、神經損傷等并發癥較少，換藥護理亦較方便。筆者認為大隱靜脈入路方法簡單，具有定位容易、穿刺成功率高及損傷小等優點，因此術后并發癥少，便于臨床護理。但若因解剖變異等因素導致導管植入失敗時，應盡快改為常規腘靜脈穿刺置管，以減少患者痛苦。

本研究的不足：（1）本組病例數較少，研究結果尚需繼續大樣本病例驗證；（2）大隱靜脈的使用也有一定限制，糖尿病、嚴重靜脈血管疾病等不一定適合大隱靜脈入路，需慎重選擇；（3）大隱靜脈和股靜脈存在一定的交通和變異，實際操作中這些便也可能為手術帶來困難和風險，此時應綜合判斷，必要時改為腘靜脈穿刺。