膽總管結石患者的膽道致病菌分布及臨床特征分析

單科曙，周峰，包震飛，汪存潔，王布江

膽總管結石是常見的膽道疾病，它可引起嚴重的并發癥，包括梗阻黃疸、急性膽管炎及急性膽源性胰腺炎等[1]。正常情況下，膽汁內是無致病菌的，但在合并膽總管結石時，膽汁內細菌感染的風險明顯增加。由于抗菌藥物的廣泛應用及濫用，膽道感染的細菌譜和藥敏譜變得愈加復雜，細菌耐藥性不斷增強，經驗性用藥可能得不到良好的效果，增加患者死亡風險[2]。本研究擬分析393例膽總管結石患者膽道致病菌分布及臨床特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月寧波市第一醫院收治的膽總管結石患者446 例，均經B 超、CT 及磁共振等影像學檢查，或者超聲胃鏡及經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等方式明確診斷。剔除無膽汁培養及同一患者的重復培養菌株，最終納入393 例患者的393 份膽汁標本，膽汁標本于ERCP、外科手術中或經皮經肝膽管穿刺術（PTCD）以無菌方式抽取注入無菌瓶中，立即送往檢驗科細菌室進行接種和細菌培養。比較膽汁培養陽性組和膽汁培養陰性組在年齡、性別、臨床表現、合并高血壓病、糖尿病、膽囊切除術史、ERCP 術史等方面的差異。

1.2 方法 膽汁細菌培養及藥物敏感性試驗嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》，采用法國生物梅里埃公司生產的VITEK Com.pact 2 全自動細菌鑒定藥敏分析儀培養菌株，采用配套的鑒定卡及AST 藥敏卡進行鑒定和藥敏分析。質控菌株：ATCC 25922 大腸埃希菌、ATCC700323 霍氏腸桿菌、ATCC 29213金黃色葡萄球菌、ATCC 700327 鉛黃腸球菌及ATCC29212 糞腸球菌。

1.3 統計方法 數據采用SPSS 25.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征 393例患者男190例，女203例；年齡24～107歲，平均（63.7±16.6）歲；臨床表現以腹痛（383例，72.0%）、發熱（81 例，20.6%）及黃疸（38 例，9.7%）最為常見，無癥狀患者53 例（13.5%）。

根據膽汁培養結果分成膽汁培養陽性組（273 例）和膽汁培養陰性組（120例）。兩組年齡、性別、腹痛、黃疸、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史及膽囊切除術史等差異均無統計學意義（均P＞0.05）。發熱、無癥狀及既往ERCP 手術史差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 膽汁病原菌培養結果 393 份膽汁標本中檢出致病菌273 份（69.5%），培養出病原菌304 株，其中革蘭陰性菌株195株（64.1%），革蘭陽性菌株 91 株（29.9%），真菌18 株（5.9%）。

革蘭陰性菌株前3 位依次為大腸埃希菌91 株（29.9%），肺炎克雷伯菌37 株（12.2%），陰溝腸桿菌12 株（3.9%）；革蘭陽性菌株前3 位依次為糞腸球菌42 株（13.8%），屎腸球菌19 株（6.3%），鶉雞腸球菌9 株（3.0%）；真菌為白假絲酵母菌16 例（5.3%）和熱帶念珠菌2 株（0.7%）。273 份標本中單一菌感染 243 份（89.0%），兩種菌混合感染29份（10.6%），3 種菌混合感染1 例（0.4%）。

2.3 病原菌藥物敏感性及耐藥性結果

分析了前3 位病原菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及糞腸球菌）對常用抗生素的敏感性。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南的耐藥率較低，未發現對替加環素耐藥現象；大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率較高，頭孢曲松次之；肺炎克雷伯菌對頭孢曲松及哌拉西林鈉他唑巴坦的耐藥率也不低。糞腸球菌對替加環素耐藥率最低為0，發現耐萬古霉素菌株1 例（2.4%）。見表2。

表2 膽汁培養中的前3 位致病菌對常用抗生素的耐藥情況 例（%）

3 討論

正常生理情況下，人體膽道內的膽汁是無致病菌的，但在某些病理情況下，比如膽道梗阻、膽道感染及Oddis 括約肌切開等，膽汁引流不暢通，或者腸道內細菌經十二指腸乳頭逆行上移，造成膽道感染[3]。膽總管結石是常見的膽道疾病，可并發膽道梗阻、化膿性膽管炎，也可以無癥狀。因此，明確膽總管結石狀態下的膽道致病菌的分布情況以及抗生素耐藥性情況，對指導臨床醫生早期如何選用抗生素有重要意義。

本研究結果顯示，393 份膽汁標本中檢出致病菌273 份（69.5%），以革蘭陰性菌株（64.1%）為主，革蘭陽性菌株（29.9%）次之，真菌（5.9%）最少，與其他研究結果類似[4-5]。分離出來的前5 位細菌分別是大腸埃希菌（29.9%）、糞腸球菌（13.8%）、肺炎克雷伯桿菌（12.2%）、屎腸球菌（6.3%）及陰溝腸桿菌（3.9%），致病菌分布與既往研究結果基本相似[5-6]；前5 位分離出來的細菌都屬于腸道細菌，證實膽道感染與腸道菌群異位密不可分。

隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株的增加也難以避免，在選擇抗生素時最主要的依據是當時及當地抗菌譜和細菌耐藥情況。根據最新的急性膽管炎的治療指南[7]，建議使用第三代頭孢或者青霉素/ -內酰胺酶抑制劑作為經驗性治療的首選藥物。本研究結果表明，主要的革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢曲松及環丙沙星等藥物有非常高的耐藥率，不建議將這些抗生素作為經驗性治療的首選。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對哌拉西林鈉他唑巴坦的耐藥率分別為26.4%和27.0%，可以適度作為經驗性藥物治療的首選[6]。文獻報道[8]，革蘭陰性桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率已從2006年的0 上升至2012 年的6.15%，隨著碳青酶烯類抗生素在臨床的大量和不規范的應用，細菌耐碳青霉烯類藥物的報道也將越來越多。本研究中，革蘭陰性桿菌對以亞胺培南為代表的碳青霉素類的耐藥率為4.4%，需要引起警惕，不建議所有的患者首先選用碳青霉烯類，除非患者存在嚴重感染或者其他抗生素無效。另外，本研究還發現，糞腸球菌對氨芐西林、環丙沙星的耐藥率不高，對萬古霉素耐藥率就更低了。而李靜等[9]研究發現,腸球菌對氨芐西林和環丙沙星的耐藥率非常高（85.7%～92.8%），可能的原因是地域不同造成耐藥性差異。

根據膽汁的培養及藥物敏感試驗結果選擇抗生素是最理想的狀態，但臨床上獲取病原學的依據往往會延遲，而且陽性率并不是非常高。本研究結果顯示，培養陽性組和培養陰性組發熱、無癥狀表現及ERCP 手術史方面差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。因此，相對于無癥狀的、既往未行ERCP 手術史的膽總管結石患者，臨床表現為發熱、既往有ERCP 手術史的患者膽汁培養陽性率相對較高，對這部分患者需要更多關注膽道感染的可能[10]。

綜上所述，膽總管結石患者膽道致病菌以腸源性細菌為主，包括以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主的革蘭陰性菌，以糞腸球菌及屎腸球菌為主的革蘭陽性菌；革蘭陰性桿菌對頭孢曲松及氨芐西林等藥物耐藥率高。臨床上有發熱及既往ERCP 手術史的膽總管結石患者膽汁培養陽性率相對較高。