靜脈復合雙側豎脊肌平面阻滯應用于剖宮產術后鎮痛的效果觀察

韓曉東，林立，林崢，李力

目前產科術后鎮痛多采用靜脈或者硬膜外鎮痛方式，尚存在鎮痛效果不佳及并發癥多等不足。豎脊肌平面阻滯在2016 年首次被報道，其是一種將局部麻醉藥注射至豎脊肌與椎體橫突之間的新型軀干神經阻滯技術[1]。隨著超聲引導技術的廣泛應用，超聲下椎體橫突及肌肉間隙圖像易于識別，且橫突上無重要血管和神經分布，可以使局部麻醉藥物廣泛擴散至多個皮節感受區域進而達到鎮痛的效果，且有效避免硬膜外鎮痛導致的脊髓膜外血腫及中樞感染等風險[2]。豎脊肌平面阻滯被報道用于胸部、腹部、乳腺、泌尿、骨科及小兒外科等術后鎮痛治療[3]，本研究擬探討靜脈復合雙側豎脊肌平面阻滯應用于剖宮產術后鎮痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年7—12 月浙江省溫州市中心醫院收治的擬采用連續硬膜外麻醉下行剖宮產手術產婦98例，入選標準：（1）年齡20～40 歲；（2）ASA分級I～II級；（3）體質量50～80kg；（4）術前無明顯心、肺、肝及腎等系統原發性疾病。排除標準：（1）術前伴有妊娠期高血壓疾病、子癇、胎盤早剝及貧血等嚴重合并癥者；（2）有椎管內麻醉禁忌證者。本研究獲得浙江省溫州市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，產婦充分知情并簽署同意書。

采用隨機數字表法分為單純靜脈鎮痛組（對照組）和靜脈復合豎脊肌平面阻滯鎮痛組（觀察組），各49 例。對照組年齡20～40 歲，平均（30.1±4.2）歲；體質量55～80 kg，平均（66.4±6.6）kg；ASA分級I 級20 例，II 級29 例。觀察組年齡21～40 歲，平均（31.3±4.3）歲；體質量56～80 kg，平均（67.2±6.8）kg；ASA分級I 級24 例，II 級25 例。兩組基線資料均衡（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組產婦均在L1～2 間隙實施硬膜外穿刺置管，麻醉藥物采用2%利多卡因12～20 ml。手術結束后，觀察組在超聲引導下行雙側豎脊肌平面阻滯，每側使用藥物為0.25%羅哌卡因15 ml，然后兩組產婦均連接電子靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配方為舒芬太尼100 g 稀釋至100 ml，背景流量2 ml/h，追加劑量1 ml，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組產婦術后即時（T0）、術后2 h（T1）、術后4 h（T2）、術后8 h（T3）及術后24 h（T4）疼痛視覺模擬評分（VAS 評分）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。（2）記錄兩組產婦術后24 h舒芬太尼用量及鎮痛泵有效按壓次數。（3）記錄兩組產婦術后并發癥發生情況，包括術后心動過緩、低血壓、呼吸抑制和惡心嘔吐等。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分比較 觀察組T2～4 時點VAS 評分均低于對照組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組術后各時點VAS 評分比較 分

2.2 生命體征比較 兩組T0～4 時點MAP、HR 及SpO2差異均無統計學意義（t≤0.68，均P ＞0.05），見表2。

表2 兩組術后各時點生命體征比較（=49）

2.3 術后24 h舒芬太尼用量及鎮痛泵有效按壓次數比較 觀察組術后24 h 舒芬太尼用量為（46.37±2.74）g，鎮痛泵有效按壓次數為（1.14±0.89）次，對照組分別為（49.75±3.52）g及（2.31±1.78）次，觀察組均低于對照組（t=5.30、4.11，均P ＜0.05）。

2.4 術后并發癥比較 對照組發生心動過緩1 例，低血壓3 例，呼吸抑制2 例，惡心嘔吐4 例，并發癥發生率20.41%（10/49）；觀察組發生心動過緩2 例，低血壓4 例，呼吸抑制1 例，惡心嘔吐5 例，并發癥發生率24.49%（12/49）；兩組并發癥發生率差異無統計學意義（2=0.23，P＞0.05）。

3 討論

2016 年Forero 等首次報道豎脊肌平面阻滯用于治療嚴重的胸背部神經病理性疼痛及控制胸科手術后疼痛，隨后多項國內外研究證明，豎脊肌平面阻滯應用于乳腺腫瘤切除術、椎管減壓術、胸腔鏡肺葉切除術、腹腔鏡膽囊切除術、開放式疝修補術及半髖置換術等胸腹部手術后的鎮痛中[4]。其能取得較好的鎮痛效果，有效地減少了靜脈鎮痛藥物的使用量，甚至部分取代了靜脈鎮痛，顯著降低了硬膜外和靜脈鎮痛導致的心動過緩、低血壓、嗜睡及呼吸抑制等并發癥的發生，也有效避免出現硬膜外血腫和感染的風險。2019 年土耳其Altinpulluk等[5]報道了T9 水平的雙側豎脊肌平面阻滯用于開放性婦科手術的術后鎮痛，取得了滿意的鎮痛效果，作者認為下胸段豎脊肌平面阻滯可以為腹部大型手術提供有效的術后鎮痛。

本研究結果顯示，觀察組T2～4 時點VAS 評分均低于對照組（均P ＜0.05），術后24 h 舒芬太尼用量、鎮痛泵有效按壓次數均低于對照組（均P ＜0.05）。提示靜脈復合雙側豎脊肌平面阻滯可明顯減輕剖宮產產婦術后疼痛，減少阿片鎮痛藥物的消耗量。黃雪飛等[6]研究表明，雙側豎脊肌平面阻滯可顯著緩解剖宮產產婦術后疼痛。Santonastaso等[7]研究也表明，剖宮產產婦術后行雙側豎脊肌平面阻滯可顯著緩解產婦疼痛，與本研究結果一致。本研究結果顯示，兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。提示靜脈復合雙側豎脊肌平面阻滯并不會增加剖宮產產婦術后心動過緩、低血壓、呼吸抑制和惡心嘔吐等并發癥，安全性較高。

綜上所述，靜脈復合雙側豎脊肌平面阻滯可明顯減輕剖宮產產婦術后疼痛，減少麻醉性鎮痛藥的使用，且安全性好，值得臨床中推廣應用。