急性疼痛服務管理提升術后鎮痛質量的有效性及安全性

陳麗瓊，賴紅燕，張雪華，馬劍鋒，李軍

術后鎮痛不足一直是近年存在的醫學主要挑戰之一。有效的術后疼痛管理可預防術后并發癥，促進患者快速康復，降低慢性疼痛的發生率。急性疼痛服務（APS）在不斷改進醫療設備、醫療技術的同時，需優化工作流程，制定規范的患者自控鎮痛（PCA）管理制度，才能使患者舒適地度過整個圍術期。鑒于溫州醫科大學附屬第二醫院2016 年引進無線鎮痛泵管理系統（WAMS）、改進PCA 泵配方、全面開展超聲引導下神經阻滯技術，且醫院外科系統普遍實施快速康復外科策略（ERAS），本研究將2012—2015年與2016—2019 年PCA 的鎮痛情況、不良反應及不良事件等進行比較，為進一步改進PCA管理提供依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012—2015 年及2016—2019 年兩個階段在溫州醫科大學附屬第二醫院行手術治療并使用PCA 的患者及APS 登記資料。排除標準：年齡≤14 歲，術后接受機械通氣、術后疼痛評估困難，同時參與其他研究，登記資料缺失者。

1.2 方法 所有PCA 配方均由麻醉醫生術前或在術中根據患者基本情況及手術類型制定，具體配方見表1。患者術前均接受PCA 相關知識的宣教，術中予昂丹司瓊、帕洛諾司瓊或托烷司瓊預防惡心嘔吐，術畢在麻醉恢復室（PACU）或手術室進行復蘇，常規進行生命體征監護和疼痛評估。該階段疼痛管理及補救方式包括靜脈注射舒芬太尼、羥考酮或氫嗎啡酮，補行外周神經阻滯或硬膜外腔追加注射局部麻醉藥等，直至患者疼痛數字模擬評分（NRS 評分）≤3 分則轉至病房。

表1 PCA 標準配方

1.3 APS 組織框架及職責 APS 組織框架：2012—2015 年APS小組以麻醉護士為主導，麻醉住院醫師參與的模式；2016—2019 年改為以麻醉主治醫師為主導，麻醉護士和住院醫師參與的模式。APS相關職責：（1）參加相關知識的系統培訓，定期開展對病房護士的教育，對患者及家屬進行宣教；（2）對PCA 設備的維護和檢測，確保所有PCA運行良好；（3）根據醫囑配制鎮痛藥；（4）定期或根據無線PCA的反饋巡視，進行疼痛評價和不良反應處理；（5）患者鎮痛記錄單的登記、上傳和保存；（6）將每日的隨訪數據及時反饋給麻醉醫師；（7）每月對APS 數據進行總結和分析并寫成報告。

1.4 觀察指標 APS 成員在術后48 h內對患者進行定時查房，記錄術后48 h內NRS 評分、相關不良反應，并針對性行處理并記錄。各相關外科病區護士每2 h 在護理記錄單上記錄患者NRS 評分，遇靜息NRS≥4 分或運動NRS≥5分由病房主管醫師開具鎮痛補救醫囑并實施，鎮痛效果不佳者請麻醉科會診處理；遇患者有鎮痛相關嚴重不良反應時先暫停鎮痛泵，請APS 專業人員處理。鎮痛相關不良反應包括惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、嗜睡、尿潴留、低血壓、感覺運動障礙及呼吸抑制等。如患者行硬膜外或外周神經PCA，則進行Bromage評分或溫度覺測定，并檢查穿刺點及導管的情況。尿潴留的定義為未導尿患者膀胱充盈下經誘導排尿仍不能自解小便。術后收縮壓≤術前基礎值的20%定義為低血壓。呼吸抑制指呼吸頻率＜10 次/min或未吸氧下脈搏氧飽和度＜90%。

1.5 統計方法 數據采用SPSS19.0軟件分析處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用 檢驗或fisher精確檢驗＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 共40030 例PCA納入本次分析。2016—2019 年與2012—2015 年相比，使用PCA 患者中女性構成比及ASA 分級≥Ⅲ級構成比均增加（均P ＜0.05）。使用PCA 的手術類型主要為創傷骨科。見表2。

表2 2012—2015 年及2016—2019 年患者一般情況比較

2.2 不同途徑和不同類型PCA 構成比比較 2016—2019 年靜脈PCA 構成比明顯高于2012—2015 年，而外周神經PCA 構成比仍非常低。2012—2015 年間大多使用一次性輸注的 PCA 泵（96.2%），2016—2019 年使用無線PCA泵構成比為85.9%。見表3。

表3 2012—2015年及2016—2019年不同途徑和不同類型PCA構成比例（%）

2.3 術后48 h 內鎮痛不足率比較

2016—2019 年，硬膜外、靜脈PCA 48 h內出現至少一次靜息時鎮痛不足占比分別為1.5%及1.9%，出現至少一次活動時鎮痛不足占比分別為8.4%及7.5%，上述指標均要明顯低于2012—2015 年（均P＜0.05）。見表4。由于外周神經PCA例數較少，故不進行對比分析。

表4 術后48 h 內鎮痛不足率比較 %（95%）

表4 術后48 h 內鎮痛不足率比較 %（95%）

2.4 硬膜外PCA 相關不良反應發生率比較 2016—2019年硬膜外PCA惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留及感覺運動障礙發生率均低于2012—2015 年（均P＜0.05）。見表5。

表5 硬膜外PCA 相關不良反應發生率的比較

2.5 靜脈PCA 相關不良反應發生率比較 2016—2019 年靜脈PCA除瘙癢發生率降低外，余不良反應與2012—2015年差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表6。

表6 靜脈PCA 相關不良反應發生率比較

2.6 硬膜外PCA 導管相關不良事件發生率比較 2016—2019 年與2012—2015 年相比，硬膜外導管意外脫出、導管堵塞、與連接口斷開（＞2 h）的發生率明顯降低（均P ＜0.05）。見表7。

表7 硬膜外PCA 導管相關不良事件發生率的比較

2.7 滿意度的比較 2016—2019 年PCA 患者的鎮痛滿意度為93.9%，高于2012—2015 年（90.8%），差異有統計學意義（2=137.63，P ＜0.05）。

3 討論

PCA 已經成為最有效的個體化疼痛治療手段，盡管PCA 技術的不斷改進，國內外的調查顯示術后急性疼痛仍普遍存在[1]。van Boekel 等[2]對2008—2013 年12399 例PCA 泵進行隨訪發現，術后24 h 內靜息時和活動時中重度疼痛發生率分別為31.9%和62%。國內曹漢忠等[3]一項大數據顯示，傳統PCA術后24 h 內靜息和活動時中重度疼痛的發生率分別為12.05%及59%，而無線PCA 分別為0.38%及13.45%。APS 管理模式用于術后疼痛管理在溫州醫科大學附屬第二醫院已有8 年的歷史，在ERAS 的背景下，圍術期疼痛管理成為ERAS 的核心策略[4]。為提高術后疼痛管理質量，溫州醫科大學附屬第二醫院引進WAMS、改善APS 組織框架、引進新型鎮痛藥物、開展超聲引導下神經阻滯技術等措施。本研究結果顯示，2016—2019 年與2012—2015 年相比，術后鎮痛不足占比下降，PCA 相關的不良反應和不良事件發生率降低，患者對PCA的滿意度提高，這表明本院鎮痛質量改進措施取得了一定的效果。

傳統的PCA 一定程度上改善了術后疼痛，但仍存在信息反饋延遲、鎮痛滿意度低及工作效率低等缺點。WAMS 是在PCA技術的基礎上，應用互聯網和人工智能技術發展的新型鎮痛技術體系。與傳統的PCA 相比，WAMS 的應用，實現了遠程監控鎮痛管理、移動查房及智能指控，并降低術后急性疼痛的發生率，減少不良反應發生、提高患者滿意度[5]。PCA 的報警大部分為管路堵塞，而無線PCA能智能探測輸注管路是否通暢并進行報警。故本院引進WAMS 后，硬膜外導管堵塞的發生率明顯降低。WAMS 系統能通過分析患者按壓頻率提示“鎮痛不足”或“鎮痛欠佳”，提醒醫護人員及時調整PCA 的參數。WAMS 的鎮痛評價功能和大數據庫的建立，為今后的鎮痛質量控制和臨床科研提供了真實的依據[6]。

改善APS 組織框架是改進疼痛管理工作的一項重要措施。由于麻醉醫師掌握各種鎮痛技術及藥理學知識，理應在APS 體系占主導地位。病區護士作為與患者聯系最密切的人，在疼痛控制中發揮著舉足輕重的作用[7]。在不斷完善APS 工作模式的過程中，本院APS 通過定期開展對病區護士相關知識的宣教及培訓，充分調動其工作積極性，協助改善疼痛管理。多學科疼痛診療是APS 未來的發展方向，并且貫穿整個圍術期[8]。

惡心嘔吐是PCA 最常見的并發癥，國外報道發生率6%～30%[2]。本院PCA惡心嘔吐的發生率低于國外報道的水平，與曹漢忠等報道的數據相符合。本院2016—2019 年靜脈PCA 泵加入羥考酮、氫嗎啡酮用于患者自控鎮痛的占比顯著增加，與舒芬太尼PCA 相比，能降低術后疼痛評分發生率[9]。硬膜外PCA 泵改為布托啡諾或氫嗎啡酮更多，大量的臨床研究發現硬膜外注射布托啡諾、氫嗎啡酮與過去的傳統藥物-嗎啡相比，除能提供相當的鎮痛外，惡心嘔吐及瘙癢發生率也明顯減少[10]。硬膜外PCA 配方的改良，這可能是本院硬膜外PCA 泵惡心嘔吐和瘙癢發生率降低的原因。本院硬膜外導管意外脫出的發生率較過去雖明顯降低，但高于van Boekel 等[2]報道的發生率（0.5%）。

綜上所述，APS 團隊架構及管理完善、無線鎮痛泵臨床引用及時反饋、鎮痛藥物和技術的不斷改進是近年來PCA泵鎮痛有效、不良反應及不良事件發生率降低、患者鎮痛滿意率高的有效管理策略。