非肌松藥輔助氣管插管在兒童腺樣體切除術中的應用研究

沈榮榮，劉志林，樓其鋒，費莉，王浩杰

兒童腺樣體肥大常可表現為張口呼吸、打鼾及低氧血癥等癥狀，嚴重影響兒童諸多器官功能，一般采用氣管插管全身麻醉腺樣體切除術治療。傳統的肌松藥輔助下氣管插管存在一定弊端，為規避肌松藥引發的一系列不良反應，本研究擬探討非肌松藥輔助氣管插管在兒童腺樣體切除術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月浙江省余姚市人民醫院收治的氣管插管全身麻醉下行腺樣體切除術患兒80 例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。其中男45 例，女35例；年齡4～10歲；體質量指數（BMI）12～20 kg/m2。均排除呼吸道感染、既往藥物過敏史、智力發育不全、先天性心臟病及肝腎功能不全等患者。本研究獲得浙江省余姚市人民醫院醫學倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

采用隨機數字表法將80 例患兒分為肌松藥輔助氣管插管全身麻醉組（對照組）和非肌松藥輔助氣管插管全身麻醉組（觀察組），各40 例。

1.2 麻醉方法 術前所有患兒禁飲、禁食達標，入室后建立外周靜脈通路，監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）及呼吸末二氧化碳（PETCO2），生命體征穩定5 min 后的測量值作為基礎值（T1）。對照組行肌松藥輔助氣管插管全身麻醉：依次給予1.0 mg/kg 丙泊酚、1.0 g/kg 瑞芬太尼及0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨，同時面罩吸氧輔助呼吸，待2 min后行氣管插管；術中以丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚維持至術畢。

觀察組行非肌松藥輔助氣管插管全身麻醉：依次給予3.0 mg/kg 丙泊酚及2.0 g/kg 瑞芬太尼，同時面罩吸氧輔助呼吸并給予5%七氟醚，待2 min 后行氣管插管；手術開始后停止七氟醚，術中以丙泊酚及瑞芬太尼維持至術畢。

兩組手術方式均為鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術，為同一手術團隊完成。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組插管條件滿意率[1]、首次插管成功率、插管后體動反應發生率及插管時間。（2）記錄兩組術前（T1）、插管前即刻（T2）、插管后即刻（T3）、手術開始后5 min（T4）及術畢（T5）的HR 和平均動脈壓（MAP）。（3）記錄兩組手術時間、自主呼吸開始恢復時間、拔管時間及蘇醒時間。（4）記錄兩組不良反應發生情況，包括術中體動反應、術后躁動、低氧血癥、拔管后再插管、惡心嘔吐及喉痙攣等。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 對照組男22 例，女18 例；ASA 分級Ⅰ級28 例，Ⅱ級12 例；年齡（6.4±3.1）歲；BMI 為（16.56±3.41）kg/m2。觀察組男23 例，女17 例；ASA分級Ⅰ級27 例，Ⅱ級13 例；年齡（6.5±3.2）歲；BMI 為（16.43±3.29）kg/m2。兩組基線資料均衡（均P ＞0.05），有可比性。

2.2 血流動力學比較 兩組患兒T1 時點的MAP 及HR 差異均無統計學意義（t≤1.07，均P＞0.05）；與T1 時點比較，兩組患兒T2 時點的MAP 及HR 均降低，差異均有統計學意義（t≥2.59，均P＜0.05）；與T1 時點比較，A 組患兒T3時點的HR 升高，B 組患兒T3 時點的MAP 降低，差異均有統計學意義（t≥3.13，均P ＜0.05）；與T1 時點比較，兩組患兒T4 時點的MAP均降低，差異均有統計學意義（t≥5.64，均P＜0.05）；與A組比較，B 組患兒T2 及T3 時點的MAP降低，T3 時點的HR 降低，差異均有統計學意義（t≥2.33，均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時點MAP 及HR 值比較

2.3 插管相關指標比較 兩組插管條件滿意率、首次插管成功率、插管后體動反應發生率及插管時間差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組插管相關指標比較

2.4 相關時間指標比較 兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），B組自主呼吸開始恢復時間、拔管時間及蘇醒時間均小于A 組（均P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組相關時間指標比較

2.5 不良反應發生率比較 對照組發生術后躁動8 例，低氧血癥4 例，惡心嘔吐3例；觀察組發生術后躁動2 例，惡心嘔吐2例；觀察組術后躁動及低氧血癥發生率均低于對照組（2=4.11、4.21，均P ＜0.05）。

3 討論

兒童腺樣體肥大是指腺樣體炎癥刺激增生造成上呼吸道堵塞引起的通氣不足，伴隨張口呼吸、睡眠結構紊亂、打鼾及低氧血癥等表現的一種常見疾病。其發病率可高達29.9%[2]，如不及時治療可造成生長發育遲緩、心肺功能異常及中樞神經損傷等嚴重危害[3]，故臨床一旦確診，需要及時給予積極的治療。目前針對兒童腺樣體肥大的治療辦法主要是腺樣體切除術[4]，其有效率達98%以上[5]。鼻內窺鏡下低溫等離子射頻消融術可通過自身腔隙抵達手術部位，具有操作時間短、肌松要求低及氣道管理嚴等特點。因腺樣體解剖位置特殊，為保障氣道安全，普遍采用氣管插管全身麻醉，傳統方法是采用肌松藥輔助下氣管插管。目前小兒麻醉常用3 種肌松藥，順式阿曲庫銨、羅庫溴銨及維庫溴銨，肌松維持時間分別為30～50 min、40～50 min 及30～90 min[6]，明顯高于腺樣體切除術的手術操作時間。本研究提示手術時間10 min左右，與魯媛媛等[7]研究結果相似，故此類手術肌松藥殘留問題突出，嚴重影響術后自主呼吸恢復。據研究，術后因麻醉原因導致呼吸衰竭進入ICU 治療的患者中，有近50%的患者與肌松藥殘留有關[8]。雖然小兒殘余肌松發生率相對成人較低，但不能完全避免[9]。盡管肌松藥無鎮靜作用，與意識蘇醒無直接相關，但術畢需等待患兒自主呼吸恢復后才能蘇醒意識。本研究結果提示，A 組術畢自主呼吸恢復緩慢、拔管困難及蘇醒延遲等問題可能與殘留肌松藥降低呼吸驅動力的恢復、食管上段和咽喉部的肌張力協調性下降等有關；B 組患兒自主呼吸開始恢復時間、拔管時間、低氧血癥等明顯優于A 組，充分體現了術中不使用肌松藥的優勢，保障患兒蘇醒質量與安全，更有利于其快速康復。

丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚都是小兒常用氣管插管全身麻醉的誘導藥物，其不同的藥物濃度和組成可替代肌松藥，應用于小兒氣管插管。蔚波等[10]研究7 歲以下小兒短小手術，結果表明1.0 mg/kg丙泊酚、1.0～1.5 g/kg瑞芬太尼復合8%七氟醚2 min 可提供滿意的插管條件。Klemola 等[11]對3～9 歲兒童建議采用3.5 mg/kg丙泊酚+4.0 g/kg瑞芬太尼行氣管插管。亦有研究顯示，泵注0.3 g · kg－1· min－1瑞芬太尼+1.01%七氟醚可滿足插管條件[12]。筆者根據臨床經驗及預實驗，確定采用3.0 mg/kg 丙泊酚、2.0 g/kg 瑞芬太尼及5%七氟醚2 min 后行氣管插管，結果表明兩者在插管條件滿意率、首次插管成功率、插管后體動反應發生率等方面差異無統計學意義（P ＞0.05）。說明麻醉誘導藥物組成合理有效，避免了劑量不足造成的插管困難，可完全替代肌松藥在兒童氣管插管中的應用。

麻醉誘導藥物在滿足插管條件的同時，不可避免對血流動力學造成一定影響。本研究結果顯示，插管前即刻，兩組血流動力學普遍處于偏低狀態；插管后即刻，兩組患兒MAP 及HR 都有所提升，術中相對平穩，其波動都在正常范圍內，但B 組MAP 及HR 變化均小于A組（均P ＜0.05）。說明B 組對插管的應激反應抑制更合理，其原因可能是丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚對咽喉部神經反射及插管刺激具有抑制作用，B 組相對A 組藥物劑量較大，故對交感神經的抑制作用較強，但更符合患兒臨床需求，同時亦避免了藥物劑量過大引發的血流動力學劇烈波動，說明B 組采用的麻醉誘導藥物組成安全合理。術后躁動是評價蘇醒質量的重要因素，其發生與七氟醚的濃度和作用時間直接正相關，與丙泊酚等靜脈麻醉可能呈負相關[13]。本研究結果提示，A 組的術后躁動發生率高于B 組。可能原因是B 組七氟醚在手術開始時就停止吸入，藥物維持時間較短暫但代謝時間夠充分，且丙泊酚相對濃度較大，故對術后躁動影響較小。

綜上所述，3.0 mg/kg 丙泊酚+2.0 g/kg瑞芬太尼+5%七氟醚作為誘導優化方案，替代肌松藥應用于兒童腺樣體切除術，可在滿足插管條件的同時加速自主呼吸恢復和蘇醒，進一步保障兒童圍術期安全，值得臨床推廣應用。